【精品】感染性疾病選用抗生素治療的原則

1、感染性疾病選用抗生素治療的原則執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育2 解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2005衛(wèi)牛部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布了：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則3 1.抗菌藥物濫用1. 無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2. 抗菌藥物使用方式不當(dāng)。3. 過(guò)于依賴抗菌藥物，外科預(yù)防用藥過(guò)多。4. 抗菌藥物應(yīng)用無(wú)的放矢。5. 抗菌藥物選擇過(guò)分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。4 2.重視抗菌藥物應(yīng)用的指征抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)川抗 菌藥診斷為細(xì)菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺 旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染方為應(yīng)用抗菌藥的指征。診斷不能成立

2、者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征。耍求：必須提高確診細(xì)菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、有關(guān) 化驗(yàn)等輔助檢杏結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。5 3.對(duì)細(xì)菌耐藥性的防治措施根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批、分期交替使用。細(xì)菌耐藥性 一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用有關(guān)抗菌藥物一段時(shí)期后敏感性乂可逐漸恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防止耐藥菌的交叉感染。病人致病菌屬耐藥者應(yīng) 予以隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測(cè)，対常少病人接觸的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定期檢查帶菌情況，以排 除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌的傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。6 盡早查明感染病

3、原針對(duì)性用藥根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)；住院病人在開(kāi)始抗菌治療前，先留収和應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥 敏結(jié)果；門診病人根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，根據(jù)發(fā)病悄況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等 推斷蟻可能的病原菌，并結(jié)介當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給藥方案。7 4.病原體未確定，先經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療(1) 盡可能估計(jì)感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝膽道？ cns?(2) 感染部位存在細(xì)菌及其對(duì)藥物敏感度，注意流行病學(xué)8 病原體未確定，先經(jīng)驗(yàn)治療(3) 本地區(qū)或本單位前

4、12年該細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感情況的報(bào)告(4) 嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染(需氧打厭氧菌、g+與g-桿菌、合并真菌感 染)受益群休：非屮性粒細(xì)胞減少的重癥感染患者，如hap, vap,菌血癥，嚴(yán)重?cái)⊙Y(包扌舌細(xì)菌 和真菌病原體)，重癥社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎9 嚴(yán)重感染的“經(jīng)驗(yàn)”治療10 5.降階梯治療(de-escalation therapy , det)開(kāi)始使用重火力高覆蓋而的抗工素可防止患者病情迅速惡化，減低高死亡率； 冇效后根據(jù)細(xì)菌及藥敏報(bào)告，針對(duì)性地?fù)Q成窄譜抗生索，以減少費(fèi)用，防止耐藥。11何時(shí)使用降階梯治療？有嚴(yán)重感染的危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(vap),醫(yī)院獲得性肺炎

5、，血行性感染 重度社區(qū)獲得性肺炎，腦膜炎.det與傳統(tǒng)的升階梯治療(由一代升到四代頭砲或亞胺培南)相反。核心是對(duì)危重感染 病人,強(qiáng)調(diào)在最好的治療時(shí)機(jī)和獲取最好的治療效果。12降階梯治療的結(jié)局一個(gè)被產(chǎn)esbls的人腸桿菌感染的敗血癥患者，如果起始治療首選頭砲他碇,治療無(wú) 效后再選亞胺培南(泰能)，病人很可能發(fā)展到多臟器衰竭。如反過(guò)來(lái)用藥，可能得到較佳療效。13 6.抗感染治療過(guò)程中抗生素的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整為冃標(biāo)性治療(不屈不撓找病菌,不厭其煩找病 灶)初始治療不好，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。醫(yī)生須根據(jù)h己的經(jīng)驗(yàn)做第二次，乃 至第三次抗生索選擇。而h標(biāo)性治療是根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，做針對(duì)性抗

6、生索選擇。 一個(gè)強(qiáng)大、先進(jìn)的臨床細(xì)菌研究室做后盾、定期的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)很有必耍。成功的抗感染治療的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1) 初始的經(jīng)驗(yàn)治療得當(dāng)，有充分的覆蓋性；(2) 目的性調(diào)整治療得法，有充足的依據(jù)。14 7.根據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及英藥敏結(jié)果選藥的可能結(jié)果細(xì)菌対所用的抗菌藥物敏感，治療成功的可能較大，但不保證成功病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機(jī)會(huì)大腦、肝成感染，成功機(jī)會(huì)小藥物、劑罐與免疫力和膿液頭抱在wbc數(shù)低時(shí)，效果不好。劑屋大、免疫力好會(huì)成功；老年、小兒效果不好；膿液存在效果不好15 8.按照約物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收

7、、分布、代謝和排出過(guò)程）藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及其安全性成為重要的衡量指標(biāo)，應(yīng)力求選在感染部位藥物濃度 達(dá)到有效抗菌水平，對(duì)患者又最為安全的品種。16根據(jù)藥在感染部位要冇較高濃度（1）藥物口服吸收情況口服吸收好：氟嗤諾酮類、磺胺類、林克霉索、阿莫西林、頭抱氨節(jié)、頭抱拉唳、頭抱 克洛、頭抱布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等；口服吸收不完全：如青霉索"v、氨節(jié)西林、頭他咲辛酯、頭淪克厲、紅霉索、克林霉素 及四環(huán)素；口服難吸收：氨基糖昔類、多粘菌素類、多烯類抗生素17根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度（2）藥物在體內(nèi)的分布腦脊液分布高：氯霉素、氨節(jié)西林、堿胺類（如堿胺喘噪）及第三代頭抱菌等。結(jié)核性腦 膜炎,

8、用利福平及開(kāi)煙月井口服，腦脊液也可達(dá)治療濃度漿膜腔及關(guān)節(jié)腔的濃度：全身川藥大部分藥物可達(dá)血藥濃度50%以上，故除包裹性積 液或腔液稠厚者外，不必局部給藥骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉索類及氟睦諾酮類藥物；前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、人環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭砲菌素及氟嗤 諾酮18根據(jù)藥在感染部位要有較高濃度（3）藥物的排泄膽道汁濃度高：青霉素類、頭抱菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟唾諾酮類 的膽汁濃度均較血濃度高，其中氨節(jié)西林、頭砲哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟嚨諾酮 類在膽汗的濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍至數(shù)十倍，適用于膽道感染。尿原型物濃度高：氨基糖廿類、多粘菌素類、磺胺類、

9、四環(huán)素類及人部分青霉素類、頭 抱菌素類等，泌尿道感染時(shí)常選用。19 9.根據(jù)病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案給藥品種；給藥劑量；重癥感染，劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染吋，多數(shù) 藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用小劑量（治療劑量范圍低限）；給藥途徑20 10根據(jù)年齡選藥老人有效腎單位明顯減少，用主要經(jīng)腎排泄的青、頭抱類時(shí)需減少劑量，高劑量可導(dǎo)致 cns毒性;老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：選用殺菌劑：b 內(nèi)酰胺類、磷霉素劑量宜偏?。捍髣┝壳嗟盟匾字虑嗟盟啬X病避免使用腎毒性藥物：氨基糖昔類、萬(wàn)古霉索21新生兒新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：首選b 內(nèi)酰胺類抗生素（注意

10、劑量和間隔）；盡量避免使用氯霉索、堿胺藥、氨基糖昔類、萬(wàn)古霉索；禁用四環(huán)素、氟睦諾酮類；不宜肌注給藥；新牛兒血腦屏障尚未完善，非鞘內(nèi)注射氨基貳類仍能達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的效果；22抗生素致失聰?shù)木嫖覈?guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95%以上可能由于應(yīng)用 氨基糖莒類藥物所致（基因異常）！23 11 根據(jù)肝、腎功能狀態(tài)選藥損肝藥：紅霉索酯化物，四環(huán)素類，氯霉索，利福平，二性霉索b,酮康啤，咪康哩， 特比荼芬，磺胺。肝病時(shí)避免應(yīng)用。242524 12.妊娠選藥27妊娠全程免用的抗菌藥28妊娠全程可用的抗菌藥b 內(nèi)酰胺類人環(huán)內(nèi)酯類（酯化劑除外）林可霉素磷霉素安曲南29 13.根據(jù)抗

11、菌藥的時(shí)間依賴與濃度性依賴選藥抗生素的后效應(yīng)（post-antibiotic effect,pae）:指細(xì)菌接觸抗生素一定時(shí)間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到一定時(shí)間抑制的 現(xiàn)象。30濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)（1）抑菌活性隨藥濃度升高而增強(qiáng)，血藥濃度mic 8-10倍時(shí)抑菌活性最強(qiáng)，vmic時(shí)，仍 有一定抑菌作用；具首次接觸效應(yīng)，即藥物初次接觸時(shí)有強(qiáng)效濃度依賴性。連續(xù)接觸并不能使這種效應(yīng)再 次出現(xiàn)或得到亞加，需要間隔一定時(shí)間才會(huì)再次出現(xiàn)這種效應(yīng)；31濃度性依賴型抗菌藥的特點(diǎn)（2）較長(zhǎng)的后效應(yīng)（pae）指細(xì)菌接觸抗牛素一定時(shí)間，當(dāng)抗牛素消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受 到一定時(shí)間抑制的現(xiàn)彖。決定藥效因索

12、是血藥峰濃度mic /（cmax/mic）而不是在血中的保持時(shí)間t短。qd給藥后血藥濃度會(huì)高于tide代表藥：氨基糖試類、嗓諾酮類32濃度性依賴型抗菌藥的應(yīng)用舉例：氨基糖貳類t1/2 般只有10h,但因有pae,因此qd給藥成為nj*能；腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中氨基糖試類的濃度有關(guān)，qd給藥濃度低的時(shí)間長(zhǎng)有利于皮質(zhì) 小的藥物回流入血液小，可以減少腎毒性（聽(tīng)力毒性與血濃度無(wú)關(guān)與遺傳有關(guān)）；臨床也證明氨基糖貳類qd給藥的療效等同于bido33時(shí)間依耐性抗菌索的特點(diǎn)（1）無(wú)首次接觸效應(yīng)，達(dá)到m1c時(shí)，才可冇效地殺死細(xì)菌，但藥物濃度mic時(shí)，增加藥 物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性。由此提出“持效時(shí)

13、間，”即超過(guò)mic時(shí)間這類 概念。當(dāng)濃度低于mic時(shí)無(wú)抑菌作用；僅有一定的pae （碳青霉烯類，萬(wàn)占霉素，林可霉素及大環(huán)脂類）或沒(méi)有pa玖青霉素 類，頭砲菌素類，及氨曲南）的藥物臨床藥效的關(guān)鍵是延長(zhǎng)并維持有效濃度（>m1c的濃度） 時(shí)間。34時(shí)間依耐性抗菌素的特點(diǎn)（1）代表藥：b 內(nèi)酰胺類，人環(huán)內(nèi)脂類，甲氧茉嚨/磺胺甲惡卩坐。35時(shí)間依賴型抗菌藥的應(yīng)用頭抱曲松,頭抱地嗪的tl/2>7h, bid給藥mic的時(shí)間可持續(xù)12h以上,故24h內(nèi)給 藥1-2次；頭抱醴嚇，頭拖!他唳，頭他曝污（tl/21-2h）-般應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次；碳青霉烯類（如泰能）雖然t1/2只有l(wèi)h,但此藥有一定

14、的pae,所以主張24小時(shí)內(nèi)給藥 3次；青霉素類及一些頭抱菌素類tl/2<lh,常規(guī)量下，24h給藥3次時(shí)期血藥濃度mic的時(shí) 間不到50%,因此每天應(yīng)用藥4次。36 14.局部應(yīng)用適應(yīng)癥指導(dǎo)原則規(guī)定，只限全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加川局部給藥作 為輔助治療：cns感染鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射；眼科感染的局部用藥；皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染（避免將供全身應(yīng)川的品種作局部用藥）；青霉素類、頭抱菌素類等易過(guò)敏不可局部應(yīng)用。氨基糖廿類等耳毒性藥不可局部滴耳。37 15療程指導(dǎo)原則規(guī)定，用至體溫正常、癥狀消退后72-96h0但在敗血癥、感染性心內(nèi)膜 炎、化膿性腦

15、膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、 結(jié)核病等需較氏的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。38 16.抗菌藥的序貫治療定義：感染性疾病用了一段時(shí)間的抗菌藥胃腸外給藥治療癥狀改善后，選用生物利用 度接近、tl/2較長(zhǎng)的口服抗菌藥，代替胃腸外給藥方式繼續(xù)進(jìn)行治療39 17.序貫療法的范例社區(qū)獲得性肺炎頭砲嘶鈉l.og, iv, q 12h,或 頭抱曲松鈉（菌必治）1 g, iv, q 24 h 退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、wbc!、胃腸功 能恢復(fù)停iv, po頭:®克衍400 mg, q24 h住院6d-4d40下呼吸道感染：成本-效果411&抗菌藥物預(yù)防的

16、合理應(yīng)用指導(dǎo)原則列出更具休的指征：內(nèi)科、兒科，預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi) 發(fā) 生的感染。在傳染病流行期，應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，a組溶血性鏈球菌 感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致的孕婦菌尿癥等。不宜預(yù)防應(yīng)用：病毒感染昏迷、休克、心衰、腫瘤、用激素等42外科預(yù)防用抗菌藥的要求指導(dǎo)原則對(duì)外科預(yù)防用藥的要求很明確：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全 身性感染；清潔手術(shù)因手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅對(duì)某些特定情況才考慮預(yù)防用 藥包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多；重耍臟器手術(shù)或異物植入術(shù)

17、；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。43預(yù)防用藥的劑量及時(shí)間劑量：一般患者用中劑量，重癥患者用規(guī)定范圍的最大劑量。用法：術(shù)前30-60min靜注，手術(shù)超過(guò)3h者，術(shù)中應(yīng)給予第2次劑量，多次用藥間隔 時(shí)間依藥物消除半衰期而定，療程l-3do4419.抗菌藥聯(lián)合用藥問(wèn)題第二種藥物是否有助于覆蓋耐藥微生物？加用笫二種藥物是否有助于防止耐藥的發(fā)牛.?聯(lián)合用藥治療已知病原體是否會(huì)提高臨床療效？45抗菌藥聯(lián)合用藥問(wèn)題目的：擴(kuò)人抗菌譜，增強(qiáng)抗菌力，減少耐藥性聯(lián)合用藥的指征病情需要長(zhǎng)期用藥：tb,綠膿桿菌，慢性骨髄炎；一種藥效果不好，二藥合用產(chǎn)牛協(xié)同；作用機(jī)制要求；46聯(lián)合用藥的指征混合感染，敗血癥；病因未

18、明，時(shí)間上不能等；免疫功能低下，多形核白細(xì)胞功能不足（吞噬功能不良綜合征），葡萄球菌感染吋；混合感染：不可能多種病原體都對(duì)一種藥物敏感；減少藥物毒性：二性需索b合川氟胞u密i癥治療裸部真菌，前者的川量可減少，從而減 少毒性反應(yīng)；47臨床上常用的聯(lián)合可能有協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)和拮抗四種現(xiàn)象聯(lián)合用藥可呈協(xié)同或相加者如 磺胺類+tmp聯(lián)合：抑菌®殺菌、擴(kuò)人抗菌譜 b內(nèi)酰胺類抗生索+氨基糖昔類：加強(qiáng)殺菌效果。 b內(nèi)酰胺類抗生素+b內(nèi)酰胺酚抑制劑：恢復(fù)耐藥株對(duì)b內(nèi)酰胺類敏感性（安克、奧 格門汀、舒巴西林、舒巴哌酮等） 三代頭他菌素或氨基糖營(yíng)類+甲硝岬或克林痔素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感 染。48臨床上常用的聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)選有協(xié)同（1 + 1>2）或相加作用（1 + 1=2）。一般二聯(lián)，多聯(lián)僅在極少數(shù)混合嚴(yán)重 感染或tb時(shí)才用；對(duì)多數(shù)細(xì)菌：pg、頭抱類+氨基貳最普遍（協(xié)同），氨基貳類+紅、氯、交沙（相加）。拮抗（1 + 1=<1）：殺菌劑（pg）+抑菌劑（四、氯）一 抑菌。