臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文視盤放射狀切開術(shù)在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中的應(yīng)用

1、xx大學(xué)畢業(yè)論文視盤放射狀切開術(shù)在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中的應(yīng)用姓 名：2014年6月25日【摘要】 目的探討視盤放射狀切開術(shù)治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(crvo)的 手術(shù)效果及其并發(fā)癥。方法 選擇20例20眼，視力0.1或以下的視網(wǎng)膜中央靜 脈阻塞患者，病程15天3個(gè)月，平均1.8個(gè)月。其中8例有高血壓史，10例患 有嚴(yán)重的黃斑囊樣水腫。術(shù)前給患者均行眼底照相、熒光素鈉血管造影等檢查， 證實(shí)為缺血性crvo。手術(shù)常規(guī)做睫狀體平坦部鞏膜三切口，先行玻璃體切割術(shù)， 應(yīng)用顯微玻璃體視網(wǎng)膜切開刀，以鼻側(cè)視乳頭邊緣為屮心，在無血管區(qū)垂直刺入 約2.2 mm深度，略向鞏膜環(huán)上卜微移動(dòng)，避免損傷視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈。

2、結(jié)杲 術(shù) 后隨訪36個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，所有患者視網(wǎng)膜或黃斑水腫減輕或消退，術(shù)后 3個(gè)月眼底出血吸收，視乳頭黃斑水腫消退，20側(cè)視力均較術(shù)前提高28行，8 例視力達(dá)0.8以上，2例為l.oo無并發(fā)癥。結(jié)論 視盤放射狀切開術(shù)是目前治療 crvo有效、安全、可選擇的治療方法。【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜靜脈閉寒；視盤；眼外科手術(shù)radial optic neurotomy for central retinal vein occlusionabstract objective to investigate the surgical effect and complication of optic neurot

3、omy for ischemic central retinal vein occlusion (crvo) .methods twenty patients were selected to undergo optic neurotomy, whose preoperative visual acuity was 0.1 or below.the duration of the crvo was 15 days3 months.the age ranged from 42 to 69 years.seven of the 20 were men and 13 were women.syste

4、mic hypertension was present in 8 patients and severe cystoid macular edema was present in 10 patients.no diabetes mellitus was noted in all 20 patients.a standard three port pars planar vitrectomy was performed on 20 patients with severe ischemic crvo.a microvitreoretinal (mvr) blade was used to.pe

5、rform ron.down-up the sclera ring and adjacent sclera of the optic disk.a single cut was made on the nasal aspect of the optic disc to avoid damage to the major nasal retinal vessels.the depth of the incisioninto the optic nerve placed the mvr blade just beyond the widest portion shaped tip.the dept

6、h of the incision was 2.2 mm approximately.results optic neurotomy was performed in all 20 patients successfully t any operative complication was not noted.the following up was 36 months. 1 month after operation,all patients had improvement in the retina and macular edema and the appearance of the f

7、undus as documented by photography.postoperative visual acuities were improved in all operative patients the visual acutities was 0.8 in 8 patients and 1.0 in 2 patients.conclusion optic neurotomy may improve the intraretial hemorrhage, macular edema and the visual acuity prognosis in patients with

8、ischemic crvo.lt is effective and safe method to treat crvo.key words retinal vein occlusion;optic disk； ophthalmologic surgical procedures視網(wǎng)膜屮央靜脈阻塞(crvo)是第二個(gè)常見的視網(wǎng)膜血管阻塞引起視網(wǎng) 膜失明的眼底血管病變1,臨床治療木病較困難、較固定化。盡管激光和藥物 治療有較大進(jìn)展，有一定效果，但對于缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的治療效果仍 不十分理想。2001年opremcok等2創(chuàng)新應(yīng)用視盤放射狀切開術(shù)治療crvo, 取得了良好效果。2002年始筆

9、者應(yīng)用視盤放射狀切開術(shù)治療缺血性crvo 20例， 術(shù)后隨訪36個(gè)月，效果較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1一般資料 選擇2002年5刀2006年12月，張家港中心醫(yī)院眼科中 心門診和南通市眼病醫(yī)院門診確診為crvo的患者，經(jīng)眼底熒光血管造影證實(shí) 20例均為缺血性crvo (圖1),其中8例伴有高血壓，10例伴有嚴(yán)重黃斑囊樣 水腫。男7例，女13例，年齡4269歲，平均62.6歲，病程15天3個(gè)月，平 均1.6個(gè)月。術(shù)前患眼視力光感0。眼壓正常。1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由筆者操作。常規(guī)做睫狀體平坦部鞏膜三通道切i 玻璃體切割術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)后玻璃體未脫離者，用笛針吸除，然后升高眼內(nèi)壓， 灌注并至

10、高度達(dá)100120 cm,再用標(biāo)準(zhǔn)的特制顯微玻璃體視網(wǎng)膜(mvr)切開 刀，在視盤鼻側(cè)緣內(nèi)無血管區(qū)為中心垂直刺入視神經(jīng)，切開鞏膜篩板與鞏膜環(huán)， 深度為2.2 mm達(dá)切開刀最寬處為止，并上下微運(yùn)刀同時(shí)略向鞏膜環(huán)側(cè)運(yùn)刀，緩 慢退出mvr刀，術(shù)中如見少量出血，可升高吊瓶，升高灌注壓后出血會(huì)口行停 止。縫合鞏膜三切口及結(jié)膜切口，術(shù)畢涂阿托品和抗生索眼膏，雙眼輕加壓包扎。 術(shù)后13個(gè)月，所有患者視網(wǎng)膜水腫消失。1.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后每天換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后第四天始每天 應(yīng)用降纖酶5 u加入生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，滴速為2 h內(nèi)滴完。尿激酶10萬u 加入生理鹽水100 ml內(nèi)30 min內(nèi)滴完，一，般

11、連用710天。2結(jié)果所有患者均按預(yù)定計(jì)劃都很順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均無任何嚴(yán)重并發(fā) 癥發(fā)生。術(shù)后隨訪36個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所冇患者視網(wǎng)膜或黃斑水腫減輕或消 退，術(shù)后3個(gè)月眼底出血吸收，視盤和黃斑水腫消退(圖2), 20例患者視力均 較術(shù)前提高28行以上，8例視力達(dá)0.8以上，2例為1.0。眼壓正常。3討論3crvo的治療crvo治療是很困難的，尤其是用熒光眼底血管造影 檢查，如眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注面積達(dá)10 pd以上的缺血性crvo,應(yīng)用全 視網(wǎng)膜光凝治療，僅能阻止虹膜新生血管的形成，防止nvg的發(fā)生，格狀黃斑 光凝可減輕黃斑的水腫，但不能提高視力。靜脈滴注大劑量床激酶和小劑量降纖 酶溶

12、血栓治療有一定的療效，但不能解決缺血問題，向玻璃體內(nèi)注射氟輕潑尼松 龍，可暫時(shí)減輕黃斑水腫3,也有用激光或手術(shù)等方法，造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜靜 脈吻合以增進(jìn)視網(wǎng)膜循環(huán)，但可有玻璃體出血或脈絡(luò)膜新生血管等嚴(yán)重的并發(fā)癥。3.2視盤放射狀切開作用的機(jī)制 文獻(xiàn)報(bào)道crvo發(fā)生的部位在篩板處, 篩板部位的鞏膜管最狹窄，所謂“瓶頸樣狹窄”，在篩板內(nèi)有較多蜂窩樣間隙，此 部位視網(wǎng)膜中央靜脈最易受壓，形成“間隙綜合征”，而且此部位的視網(wǎng)膜屮央動(dòng)、 靜脈又靠得極近，相鄰血管壁具有共同的外膜，老年人動(dòng)脈硬化，易壓迫靜脈管 腔，靜脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞受刺激增生，靜脈血流淤滯，易導(dǎo)致血栓形成，靜脈回流 障礙，繼發(fā)視網(wǎng)膜內(nèi)、外出血

13、、滲出。視盤和黃斑水腫，opremcak等3據(jù)此 解剖和病理機(jī)制，首創(chuàng)ron,是一種治療crvo的新手術(shù)方法，lil等4 乂 稱z為篩板穿刺術(shù)，認(rèn)為其作用機(jī)制松滯篩板，減輕對視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈的壓力，改 善它們的血液循環(huán)，促使視網(wǎng)膜出血和水腫的早口消退，并防止眼前節(jié)新生血管 的發(fā)生，據(jù)最近國內(nèi)外的許多學(xué)者報(bào)道，在ron切開部位，約半數(shù)術(shù)眼在術(shù)后 3個(gè)月都可有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜靜脈的吻合（cra）,提高ron術(shù)后視網(wǎng)膜循環(huán)改善 是由于cra形成所致。3.3 ron對crvo的療效 opremcak等報(bào)道3的11例crvo,行 ron術(shù)后2個(gè)月，75%眼視力冇增進(jìn)，45%最終視力達(dá)0.3。張卯年等4報(bào)道 8例

14、，在術(shù)后1個(gè)月，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液吸收，神經(jīng)上皮厚度恢復(fù)正常，62.5% 術(shù)眼視力提高。本組20例視力也都有不同程度的增進(jìn),其中最佳視力2例達(dá)1.0, 無一例視力惡化或減退者。視力提高和病程長短冇關(guān)，本組屮病程最長僅3個(gè)月， 平均1.8個(gè)月，可能與視網(wǎng)膜繼發(fā)性損害輕的原因有關(guān)。3.4 ron術(shù)后血管擴(kuò)張藥物等應(yīng)用本組病例術(shù)后效果比文獻(xiàn)報(bào)道的較 好，筆者認(rèn)為：本組的病例除接受手術(shù)治療之前的病程短外，與視網(wǎng)膜受損程度 輕冇關(guān)。另外冇一個(gè)重要的因素，與術(shù)后3日始，常規(guī)靜脈滴注降纖酶和尿激酶 及血管擴(kuò)張藥物有關(guān)。所以筆者建議眼科醫(yī)師及時(shí)診療此種crvo病人。3.5視盤切開術(shù)的并發(fā)癥 視盤切開術(shù)的潛在

15、并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜屮央動(dòng)、 靜脈損傷、視神經(jīng)損傷、眼球穿孔、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮、術(shù)中出血等。本組20例術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重出血而造成嚴(yán)重后果?？梢陨钚牛瑢rvo病例早期施行ron肯定有一定療效。此新手術(shù)方法 并不復(fù)雜，在有經(jīng)驗(yàn)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)帥操作下，可無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā) 生，對丁選擇性病例，在未發(fā)生黃斑水腫遷延至視力不可逆喪失前施行，冇可能 挽救有用視力。對于ron的作用機(jī)制，手術(shù)時(shí)機(jī)掌握，刀切開不夠是否需耍多 刀切開，手術(shù)切開處仃后有無結(jié)締組織瘢痕的形成等，尚需多積累病例，進(jìn)一步 臨床研究后才能得出結(jié)論5。從木組患者資料可見，視神經(jīng)切開術(shù)消除視網(wǎng)膜 黃斑水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血、

16、滲出的吸收有一定療效且全部手術(shù)患者的視力得 到改善，部分患者獲得良好視力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 chia lee lin.optic neurotomy-surgical new approach for central retinal vein occlusion.the second global chinese ophthalmic conference.taipel, 2002, 14( 17):48.2 opremcak me, bruce ra,lomeo md,et al.radial optic neurotomy for central retinal ein occlusion.retina, 2001, 21:408-4153 eugenes, mittiadis t, eustratios g, et al.pars plana optie