美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)公立醫(yī)院的職能和制度

1、美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)公立醫(yī)院的職能和制度刖s我國(guó)政府衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)明確，政府辦的醫(yī)院中，有相 當(dāng)大的一部分需要改制成為民營(yíng)醫(yī)院，其中一部分成為民 營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院；一部分成為民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院。與此同時(shí), 肯定有相當(dāng)?shù)囊徊糠终⑨t(yī)院要繼續(xù)由政府辦下去。 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中政府公立醫(yī)院應(yīng)該怎么辦？它的籌資渠道如 何開(kāi)辟？它的產(chǎn)權(quán)制度和管理體制應(yīng)該如何調(diào)整和改革？美國(guó)是典型的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大國(guó)，我們需要建設(shè)現(xiàn)代市場(chǎng) 經(jīng)濟(jì)，美國(guó)和我國(guó)的國(guó)情有很大差別，但是，既然都是建 設(shè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，那么，總有值得我們參考借鑒的地方。中美間公立醫(yī)院的差異比如，在我國(guó)要釆取措施減少政府辦的公立醫(yī)院的時(shí) 侯，美國(guó)卻在努力發(fā)展政府公立醫(yī)院；在我們

2、強(qiáng)調(diào)政府辦 公立醫(yī)院的目的之一是保證全體職工的基本醫(yī)療的同時(shí)， 美國(guó)卻強(qiáng)調(diào)舉辦公立醫(yī)院的目的不是為那些已經(jīng)享受基本 醫(yī)療的職工服務(wù)，而是為全國(guó)15%的不享受或享受程度比 較低的非在職人員服務(wù)；我們?yōu)橐呀?jīng)享受基本醫(yī)療的職工 提供公立醫(yī)院的服務(wù)是錦上添花；美國(guó)給15%不享受基本 醫(yī)療的非職工提供公立醫(yī)院服務(wù)是為了雪中送炭。公立醫(yī)院任重道遠(yuǎn)所以，當(dāng)我有機(jī)會(huì)接觸到這個(gè)問(wèn)題時(shí)，心情十分不安。 與此同時(shí)，也使我初步形成了一個(gè)看法，那就是我國(guó)政府 繼續(xù)辦下去的公立醫(yī)院任重道遠(yuǎn)，需要進(jìn)行深層次的改造?，F(xiàn)在，讓我們初步調(diào)查一下美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)公立醫(yī)院 的職能和制度。什么是美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)低收

3、入的、沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn) 的以及弱勢(shì)人口提供醫(yī)療保健的醫(yī)院。國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院和其他醫(yī)院的區(qū)別不必然取決于它的 所有制，目前美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院有的是公共所有的并且 是地方和州政府舉辦的醫(yī)院，但是也有幾個(gè)民間的非營(yíng)利 醫(yī)院。他們的特點(diǎn)就在于這些國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)了對(duì)那些 由于經(jīng)濟(jì)原因或醫(yī)療保險(xiǎn)原因或健康原因不能就醫(yī)的居民 提供醫(yī)療保健。國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院具有兩個(gè)顯著特點(diǎn)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所題為：美國(guó)醫(yī)療保健安全網(wǎng)是完整 的，但是處于危險(xiǎn)狀態(tài)的研究報(bào)告指出：安全網(wǎng)醫(yī)院具 有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：按照法律或按照承擔(dān)的義務(wù)，這些醫(yī)院對(duì)所有病人開(kāi) 放，不論他們是否具有支付能力；這些醫(yī)院的大部分病人屬于接受美國(guó)政府貧困人口醫(yī) 療

4、救助項(xiàng)目的病人、沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人以及其他弱 勢(shì)人口。這里最關(guān)鍵的問(wèn)題是看這家醫(yī)院的病人是否大部分是 弱勢(shì)人口。大部分病人不同于醫(yī)院超份額支付大部分病人(substan tialsharep atients)不同于醫(yī) 院超份額支付(d isproporti onateshare hospital-d sh- payment )。美國(guó)政府規(guī)定，任何醫(yī)院都應(yīng)該爭(zhēng)取對(duì)上述弱 勢(shì)人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，如果一家醫(yī)院對(duì)相當(dāng)一部 分弱勢(shì)人口提供了免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，那么您這家醫(yī)院就 是dsh醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有40%的醫(yī)院達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，成 為dsii醫(yī)院，有的州幾乎所有的醫(yī)院都是ds h醫(yī)院。醫(yī)院取得免

5、稅優(yōu)惠的必要條件醫(yī)院超份額支付(dis proportion ateshareho spital- dsh -payment)是醫(yī)院取得非營(yíng)利醫(yī)院資格，可以得到免稅 優(yōu)惠的必要條件。什么是美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)低收入的、沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn) 的以及弱勢(shì)人口提供醫(yī)療保健的醫(yī)院。國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院和 其他醫(yī)院的區(qū)別不必然取決于它的所有制，目前美國(guó)國(guó)家 安全網(wǎng)醫(yī)院有的是公共所有的并且是地方和州政府舉辦的 醫(yī)院，但是也有民間的非營(yíng)利醫(yī)院。他們的特點(diǎn)就在于這 些國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)了對(duì)那些由于經(jīng)濟(jì)原因或醫(yī)療保險(xiǎn) 原因或健康原因不能就醫(yī)的居民提供醫(yī)療保健。d sh醫(yī)院大部分病人(substant i

6、alsharepa tients)不同于醫(yī) 院超份額支付(di sproportio nateshareh ospital-ds h- payment)。美國(guó)政府規(guī)定，任何醫(yī)院都應(yīng)該爭(zhēng)取對(duì)上述弱 勢(shì)人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，如果一家醫(yī)院對(duì)相當(dāng)一部 分弱勢(shì)人口提供了免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，那么您這家醫(yī)院就 是dsh醫(yī)院。dsh醫(yī)院的數(shù)量據(jù)統(tǒng)計(jì)，有40%的醫(yī)院達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，成為dsh醫(yī) 院，有的州幾乎所有的醫(yī)院都是dsh醫(yī)院。聯(lián)邦政府規(guī)定d sh醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)如下： 下面三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到其中之一：1, 低收入人口對(duì)醫(yī)院的利用率，必須超過(guò)25%o這個(gè) 指標(biāo)是下面兩個(gè)指標(biāo)之和：一個(gè)是m edicaid (政府

7、醫(yī)療救助)收入(不包括對(duì) dsh病人的政府補(bǔ)助)占醫(yī)院總收入的比重；另一個(gè)是醫(yī)院 慈善性住院應(yīng)收費(fèi)額占醫(yī)院住院應(yīng)收費(fèi)額的。美國(guó)5000 家醫(yī)院中間大約有500家達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。2, 低收入人口繳納的醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院全部醫(yī)療費(fèi)的。有670家醫(yī)院這個(gè)比重達(dá)到35%以上。3, 病人未支付的醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院醫(yī)療收入的,美國(guó)醫(yī) 院這項(xiàng)指標(biāo)的平均值是6%；政府公立教學(xué)醫(yī)院的平均值是 17o 6%；城市政府醫(yī)院是14。2%；國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院是2 6% 以上。國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況如何？有的醫(yī)院比較興旺發(fā)達(dá)，有的醫(yī)院比較困難?？偟恼f(shuō)， 國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況不穩(wěn)定。他們的籌資來(lái)源只有 一個(gè)，就是政府。（這些醫(yī)院的收入

8、大約有70%是政府撥款。 有三個(gè)項(xiàng)目：1公辦老人醫(yī)療照顧；2,公辦窮人醫(yī)療救助； 3,地方政府日常撥款）。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和政府財(cái)政困難使 公立醫(yī)院處于經(jīng)濟(jì)上十分危險(xiǎn)的狀況。城市公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)率1992-19 97年間，教學(xué)醫(yī)院的收入增長(zhǎng)率從下降 為；城市公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)率從下降為%； 1997年 經(jīng)濟(jì)形勢(shì)比較好，平均增長(zhǎng)率是,但是，教學(xué)醫(yī)院比較 差，不到6%。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較劇烈公立安全網(wǎng)醫(yī)院主要收入來(lái)源是公辦窮人醫(yī)療救助項(xiàng) 目的病人。病人要付一些，政府要按照就醫(yī)病人標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助 醫(yī)院。但是，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較劇烈，私立醫(yī)院也和公立醫(yī)院 爭(zhēng)奪公辦窮人醫(yī)療救助項(xiàng)目的病人。從19 93年到1999 年，公立

9、安全網(wǎng)醫(yī)院失去的病人占原有病人總數(shù)的32%。 美國(guó)安全網(wǎng)醫(yī)院如何籌資，誰(shuí)為免費(fèi)醫(yī)療付錢(qián)？美國(guó)安全網(wǎng)醫(yī)院從各種方式籌集資金。大部分資金是 政府的項(xiàng)目撥款，如公辦老人醫(yī)療照護(hù)、公辦窮人醫(yī)療救 助等等。大約50%以上的純收入來(lái)源于上述兩個(gè)政府項(xiàng)目。 安全網(wǎng)醫(yī)院還有其他非政府項(xiàng)目的收入，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 的付費(fèi)，自費(fèi)。所謂自費(fèi)病人是指沒(méi)有第三方付款人支付 醫(yī)療費(fèi)的病人，這些病人雖然自己付費(fèi)，但是，付的費(fèi)用 不多。安全網(wǎng)公立醫(yī)院的純收入中，各種籌資來(lái)源所占比重安全網(wǎng)公立醫(yī)院的純收入中，各種籌資來(lái)源所占比重 如下：地方政府補(bǔ)助17%；公辦老人醫(yī)療照護(hù)18%；公辦窮人醫(yī)療救助38%；商業(yè)保險(xiǎn)20%；自費(fèi)病人7

10、 %。公立安全網(wǎng)醫(yī)院補(bǔ)償不足公立安全網(wǎng)醫(yī)院的相當(dāng)大的一部分醫(yī)療服務(wù)是沒(méi)有補(bǔ) 償?shù)?，稱(chēng)為對(duì)那些不能支付或不愿支付的病人提供的醫(yī)療 保健。xx年82公立醫(yī)院提供了54億美元的得不到補(bǔ)償?shù)尼t(yī) 療保健，平均每家醫(yī)院超過(guò)6600萬(wàn)美元。占這些醫(yī)院總成 本的24%。而美國(guó)所有醫(yī)院的得不到補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保健費(fèi)用只占這 些醫(yī)院總成本的。美國(guó)所有醫(yī)院得不到補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保健費(fèi)用大約有25% 以上是公立安全網(wǎng)醫(yī)院支付的，而公立安全網(wǎng)醫(yī)院只占美 國(guó)醫(yī)院總數(shù)的2%o采取各種辦法彌補(bǔ)這個(gè)缺口美國(guó)不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人口和醫(yī)療保險(xiǎn)不充分的人口 不斷增加。這個(gè)負(fù)擔(dān)大部分將落到公立安全網(wǎng)醫(yī)院身上。 公立安全網(wǎng)醫(yī)院必須采取各種辦法彌補(bǔ)這個(gè)

11、缺口。包括地 方政府和州政府的補(bǔ)助、公辦老人醫(yī)療照護(hù)、公辦窮人醫(yī)療救助這兩 個(gè)項(xiàng)目的補(bǔ)助。醫(yī)院用對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的病人提供服務(wù)所 得到的剩余來(lái)補(bǔ)助窮人。補(bǔ)償不足部分如何解決？公立安全網(wǎng)醫(yī)院的得不到補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保健費(fèi)用是由以 下渠道補(bǔ)償?shù)模旱胤秸a(bǔ)助38%；公辦窮人醫(yī)療救助25%；公辦老人醫(yī)療照護(hù)10 %；其他27%0美國(guó)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院是誰(shuí)辦的？如何管理？大多數(shù)國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院是公立的由政府負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)。但 是，它和其他醫(yī)院的區(qū)別主要是它承擔(dān)了對(duì)弱勢(shì)人口的醫(yī) 療保健而不論病人是否有支付能力，以及它的社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)方向。這些差別比它的管理體制上的差別更加重要。國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)可以分為三大類(lèi)：1,由

12、地 方政府直接經(jīng)營(yíng)；2,獨(dú)立的公共實(shí)體；3,非營(yíng)利公司。具體情況如下：國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式經(jīng)營(yíng)管理模式數(shù)量構(gòu)成比獨(dú)立的公共實(shí)體非營(yíng)利公司直接由地方政府舉辦直接由州政府舉辦合計(jì)自主權(quán)少和靈活性差xx年，40%的安全網(wǎng)醫(yī)院是州政府和地方政府直接經(jīng) 營(yíng)的，在這種經(jīng)營(yíng)模式下，醫(yī)院接受政府管理，法律上沒(méi) 有獨(dú)立性；有的成立一個(gè)咨詢(xún)委員會(huì)，有的沒(méi)有成立咨詢(xún) 委員會(huì)。越來(lái)越多的醫(yī)院要脫離這種經(jīng)營(yíng)管理模式，因?yàn)?自主權(quán)少和靈活性差。適應(yīng)市場(chǎng)需要，必須克服的障礙在目前的衛(wèi)生保健市場(chǎng)上公立醫(yī)院能夠有效而成功的 經(jīng)營(yíng)需要克服下述障礙： 不適應(yīng)民間的服務(wù)要求； 地方政府委托任務(wù)；在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下不能從戰(zhàn)略上制定計(jì)

13、劃， 因?yàn)檎畽C(jī)構(gòu)要遵守陽(yáng)光法律， 公立醫(yī)院的一切信息都要公開(kāi)等等。公立醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)模式， 建立獨(dú)立的公共實(shí)體現(xiàn)在，國(guó)家安全網(wǎng)的一些成員醫(yī)院已經(jīng)改變經(jīng)營(yíng)模式, 建立獨(dú)立的公共實(shí)體。xx年這種模式的醫(yī)院已經(jīng)占安全網(wǎng) 醫(yī)院的53%,就是這種模式也有不同的組織形式。如政府實(shí)體(governme ntentity)內(nèi)獨(dú)立的管理委員 會(huì)；醫(yī)院稅區(qū)(hosp italtaxingdistricts)；上級(jí)政府派出的醫(yī)療公署(autho rities)；公共津貼公司(pub licbenefit corporatio ns) 這些實(shí)體的定義如下： 醫(yī)院管理委員會(huì)1, 政府實(shí)體(g overnmente nt

14、ity)內(nèi)獨(dú)立的管理委 員會(huì)醫(yī)院或醫(yī)院管理委員會(huì)有權(quán)管理醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)，使 它和政府直接管理時(shí)相比較有較大的自主權(quán)。2, 醫(yī)院稅區(qū)(h ospitaltax ingdistrie ts)由州政府立法規(guī)定在州政府管轄下在明確地理邊界的 區(qū)域內(nèi)有獨(dú)立收稅權(quán)的行政機(jī)構(gòu)。按照財(cái)產(chǎn)收稅。醫(yī)院經(jīng) 費(fèi)不是地方財(cái)政支出一部分，而是地方財(cái)政收入的一部分。 美國(guó)，加拿大，英國(guó)都有醫(yī)院稅區(qū)。3, 醫(yī)院管理公署(authorities)由州政府醫(yī)院管理公署法令實(shí)施。屬于上級(jí)政府派出 的醫(yī)療權(quán)力機(jī)構(gòu)。這個(gè)權(quán)力機(jī)構(gòu)和地方政府平列，是由獨(dú) 立的管理委員會(huì)管理的獨(dú)立實(shí)體。沒(méi)有稅權(quán)。4,公共津貼公司(p ublicbenef

15、it corpora t ions)這是一個(gè)獨(dú)立的公共法人實(shí)體，它對(duì)所在州當(dāng)?shù)鼐用?提供津貼。雖然有些州具備設(shè)立這種實(shí)體的法律條文，但 是，一般情況下需要專(zhuān)門(mén)制定一個(gè)法規(guī)解決衛(wèi)生系統(tǒng)的特 殊需要。公立醫(yī)院實(shí)際上已經(jīng)接受政府委托，對(duì)弱勢(shì)人口提供 大量公共津貼，就是沒(méi)有實(shí)行公司制。沒(méi)有和財(cái)政脫鉤。 如果實(shí)行了公司制，然后醫(yī)院公司和政府簽訂協(xié)議繼續(xù)承 擔(dān)對(duì)弱勢(shì)人口提供公共津貼的任務(wù)，公共津貼的費(fèi)用由政 府承擔(dān)。這就是公共津貼公司。其余8%的安全網(wǎng)醫(yī)院其余8%的安全網(wǎng)醫(yī)院是非營(yíng)利公司法人。這些醫(yī)院是 免稅的，他們和地方政府簽訂合同完成安全網(wǎng)衛(wèi)生服務(wù)。 有時(shí)候，地方政府對(duì)這些醫(yī)院的管理委員會(huì)保留某種程度

16、 的控制權(quán)。研究美國(guó)公立醫(yī)院職能和制度的體會(huì)和啟發(fā)首先，研究美國(guó)政府舉辦公立醫(yī)院的目的。據(jù)美國(guó) 2000年全國(guó)公立醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)美國(guó)安全網(wǎng)醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)的 總結(jié)報(bào)告指出，國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院從上個(gè)世紀(jì)80年代組建，負(fù)責(zé)對(duì)低收入人口提供廉價(jià)的門(mén)診和住院服務(wù),提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件作出準(zhǔn)備、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育 承擔(dān)教學(xué)醫(yī)院的任務(wù)。從1980年的5家公立醫(yī)院，發(fā)展為 現(xiàn)在的100多家。他們把這些公立醫(yī)院稱(chēng)為國(guó)家的安全網(wǎng) 醫(yī)院，對(duì)公辦老人進(jìn)行醫(yī)療照顧、對(duì)公辦窮人提供醫(yī)療救 助是為了構(gòu)建一個(gè)安全的社會(huì)環(huán)境，對(duì)突發(fā)事件作出反應(yīng), 則更是為了社會(huì)安全。培育醫(yī)師則是為了建設(shè)美好的未來(lái)。借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)繼續(xù)留在政府內(nèi)的醫(yī)院同樣需 要重新定位自己的職能。要把保護(hù)公共健康安全作為自己 的主要職責(zé)；保護(hù)弱勢(shì)人口的健康為主要目的。不可把眼 睛盯住那些有條件享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人口；要盯住那些沒(méi)有 條件享受醫(yī)療保險(xiǎn)的弱勢(shì)人口。對(duì)窮人提供醫(yī)療救助、對(duì) 保險(xiǎn)不足的流動(dòng)人口打工族提供醫(yī)療安全網(wǎng)。應(yīng)該和我們 過(guò)去的一些概念告別，接收新的概念。公立醫(yī)院不是為那 些已經(jīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人口設(shè)立的，而是為那些沒(méi)有條件 享受醫(yī)療保險(xiǎn)的弱勢(shì)人口設(shè)立的。如果改革后的公立醫(yī)院 能夠真正樹(shù)立這種形象，哪真是衛(wèi)生事業(yè)的大幸，中國(guó)勞 苦大眾之大幸，是中國(guó)共產(chǎn)黨之大幸。