11踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑-征求意見稿

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（基本版，征求意見稿）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd-10: s82. 80 ）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3: 79.36 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）»（8年制和7年制教材臨床 醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：外傷史。2體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3輔助檢查：踝關(guān)節(jié)x線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制

2、和7年制教材臨床 醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2. 無手術(shù)禁忌證。（四）標準住院日為8-16天。(%1) 進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10： s82. 80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊 處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3 單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。4.除外病理性骨折。(%1) 術(shù)前準備0-3天。1. 必須的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片；(6) 胸

3、片、心電圖。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、 肺部病史者)；(2)踝關(guān)節(jié)三維ct檢查。(3) 有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。(%1) 選擇用藥。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭 砲曲松。(1 )推薦使用頭砲瞠林鈉肌內(nèi)或靜脈注射:成人：0. 5g-lg/次，一日23次;兒童:日量為20-30mg/kg體重，分3-4次給藥;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;%1 使用本藥前須進行皮試。(2) 推薦頭胞咲

4、辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:%1 成人：0.75g-l5g/次，一日三次；%1 兒童：平均一日劑量為60mg/kg?嚴重感染可用到100mg/kg,分3-4次給予；%1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝清 除率>20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g;肌酊清除率 10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌阡清除率 <10ml/min 患者，每次 0. 75g, 一日 1 次；%1 對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過 敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;%1 使用本藥前須進行皮試。(3) 推薦頭胞曲松鈉肌內(nèi)注

5、射、靜脈注射或靜脈滴注:%1 成人：lg/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；%1 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。(4) 對0-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。2預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜 脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。3.消腫藥物:20%甘露醇125ml靜滴，一日1次。(%1) 手術(shù)日為入院第0-3天。1麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4. 輸血：無。(%1) 術(shù)后

6、住院恢復(fù)5-13天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：(1) 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行；(2) 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議;(3) 消腫藥物:20%甘露醇125ml靜滴，一日1次；(4) 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù) 后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。多采用低分子肝素鈣5000u皮 下注射，一日1次；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在 門診處

7、理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后x線片證實復(fù)位固定滿意。4沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、 神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固 定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。（十二）參考費用標準：9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd10： s82.80）行踝關(guān)節(jié)切

8、開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd9cm3： 79.36）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院tl期： 年 月 日 出院日期： 年力 tl 標準住院日：8-16 x時間住院第1天住院第2天住院第0-3天（術(shù)前日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī) 師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)詢化驗檢 査完成必要的相關(guān)科室 會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚 軟組織情況，術(shù)両評估和決定 手術(shù)方案，完成各項術(shù)前準備完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù) 期注意事項并簽署手術(shù)知情 同意書、委托巧（患者木人

9、不 能簽字時）等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家 屬交待麻醉注意事項并簽署 麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感 染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì) +血糖；胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺 功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開 檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準備明fi在神經(jīng) 阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全 麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)術(shù)

10、前禁食水術(shù)前抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施 和設(shè)備等入院護理評估觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）|（術(shù)后第1日）住院第3-6天 （術(shù)后第2日）要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做和 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口

11、、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相應(yīng) 處理上級醫(yī)師杳房住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流最抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今h在神經(jīng)阻滯麻醉椎 管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧6小時補液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等対癥處理傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)口 一級護理飲食患肢抬高、制動附置引流管并記引流最抗菌藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：其他特姝醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高、制動抗菌藥物（如體溫正常，傷 口情況良好,無

12、明顯紅腫時 停用）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護理 工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天 （術(shù)后第3日）住院第5-8天 （術(shù)后第4日）住院第6-16天（術(shù)后第5-13 h）上級醫(yī)師杳房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及 傷口評估，確定有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況, 明確是否出院完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛 煉及注意事項，如復(fù)診的時 間、地點，發(fā)生緊急情況時 的處理等主要護理工作骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理:其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必耍時）鎮(zhèn)痛等對癥處理觀察患者病情