11踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑-征求意見稿

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（基本版，征求意見稿）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd-10: s82. 80 ）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3: 79.36 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）»（8年制和7年制教材臨床 醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：外傷史。2體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3輔助檢查：踝關(guān)節(jié)x線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制

2、和7年制教材臨床 醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2. 無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-16天。(%1) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10： s82. 80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊 處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3 單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。4.除外病理性骨折。(%1) 術(shù)前準(zhǔn)備0-3天。1. 必須的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片；(6) 胸

3、片、心電圖。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、 肺部病史者)；(2)踝關(guān)節(jié)三維ct檢查。(3) 有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。(%1) 選擇用藥。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭 砲曲松。(1 )推薦使用頭砲瞠林鈉肌內(nèi)或靜脈注射:成人：0. 5g-lg/次，一日23次;兒童:日量為20-30mg/kg體重，分3-4次給藥;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。(2) 推薦頭胞咲

4、辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:%1 成人：0.75g-l5g/次，一日三次；%1 兒童：平均一日劑量為60mg/kg?嚴(yán)重感染可用到100mg/kg,分3-4次給予；%1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝清 除率>20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g;肌酊清除率 10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌阡清除率 <10ml/min 患者，每次 0. 75g, 一日 1 次；%1 對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過 敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;%1 使用本藥前須進(jìn)行皮試。(3) 推薦頭胞曲松鈉肌內(nèi)注

5、射、靜脈注射或靜脈滴注:%1 成人：lg/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；%1 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。(4) 對0-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。2預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜 脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。3.消腫藥物:20%甘露醇125ml靜滴，一日1次。(%1) 手術(shù)日為入院第0-3天。1麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4. 輸血：無。(%1) 術(shù)后

6、住院恢復(fù)5-13天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：(1) 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行；(2) 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議;(3) 消腫藥物:20%甘露醇125ml靜滴，一日1次；(4) 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù) 后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。多采用低分子肝素鈣5000u皮 下注射，一日1次；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在 門診處

7、理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后x線片證實復(fù)位固定滿意。4沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、 神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固 定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd10： s82.80）行踝關(guān)節(jié)切

8、開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd9cm3： 79.36）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院tl期： 年 月 日 出院日期： 年力 tl 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-16 x時間住院第1天住院第2天住院第0-3天（術(shù)前日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī) 師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)詢化驗檢 査完成必要的相關(guān)科室 會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚 軟組織情況，術(shù)両評估和決定 手術(shù)方案，完成各項術(shù)前準(zhǔn)備完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù) 期注意事項并簽署手術(shù)知情 同意書、委托巧（患者木人

9、不 能簽字時）等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家 屬交待麻醉注意事項并簽署 麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感 染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì) +血糖；胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺 功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開 檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明fi在神經(jīng) 阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全 麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)術(shù)

10、前禁食水術(shù)前抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施 和設(shè)備等入院護(hù)理評估觀察患肢末梢血運(yùn)感覺觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）|（術(shù)后第1日）住院第3-6天 （術(shù)后第2日）要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做和 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口

11、、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相應(yīng) 處理上級醫(yī)師杳房住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流最抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今h在神經(jīng)阻滯麻醉椎 管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時補(bǔ)液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等対癥處理傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動附置引流管并記引流最抗菌藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：其他特姝醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動抗菌藥物（如體溫正常，傷 口情況良好,無

12、明顯紅腫時 停用）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天 （術(shù)后第3日）住院第5-8天 （術(shù)后第4日）住院第6-16天（術(shù)后第5-13 h）上級醫(yī)師杳房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評估，確定有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況, 明確是否出院完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛 煉及注意事項，如復(fù)診的時 間、地點，發(fā)生緊急情況時 的處理等主要護(hù)理工作骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高、制動預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理:其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必耍時）鎮(zhèn)痛等對癥處理觀察患者病情