E6刀在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍消融治療肝癌

1、氨氨刀在b超引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍消融治療肝癌超聲引導(dǎo)經(jīng)皮冷凍治療腫瘤，于80年代由onik首先報(bào)告，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮氮氮刀冷凍 和熱療消融治療肝癌是肝癌局部治療史上的一個(gè)重要事件。它使介入性超聲肝癌治療成為 -種公認(rèn)有效手段而且占有重要地位。超聲引導(dǎo)氟氨刀宜接瘤內(nèi)治療是近5年來(lái)重人突破, 其鮮明的特點(diǎn)：療效肯定、創(chuàng)傷性小、施行簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)、效益成木比高，特別是那些 腫瘤較大(v8cni)過去按外科標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法手術(shù)切除腫瘤的患者現(xiàn)已廣泛接受了這種方法，更重 要的是對(duì)那些多葉有病灶的病人或腫瘤部位難以切除及肝功能有限的病人，成為首選的治 療方法。一、適應(yīng)證1、原發(fā)性巨塊型川:癌直徑12cm或腫瘤占肝體積50%

2、以卜-者；2、原發(fā)性肝癌癌灶3個(gè)以下，轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)在4個(gè)以下；3、肝功能評(píng)價(jià)為child a級(jí)或b級(jí)者；4、合并肝外局限性轉(zhuǎn)移灶且可通過手術(shù)或聯(lián)合冷凍切除者；5、巨人癌腫已累及肝門或卜腔靜脈者，也可酌情行姑息性冷凍；二、禁忌癥1、肝門區(qū)癌腫;2、肝內(nèi)外廣泛轉(zhuǎn)移者或彌漫型肝癌；3、腫瘤系及范圍大于肝體積70%以上者；4、伴有重度肝硬化脾功能亢進(jìn)、門脈性出血史或出血傾向者；5、人量腹水、黃疽，肝功能評(píng)價(jià)ch訂d c級(jí)者；6、凝血功能界常者；三、術(shù)前準(zhǔn)備1、器具a、超聲診斷儀可選線陣實(shí)時(shí)超聲成像或扇型實(shí)時(shí)成像儀。合適的超聲引導(dǎo)設(shè)備應(yīng)具 有在顯示器上能顯示可提供穿刺方向的引導(dǎo)線，并能改變?nèi)肷浣墙嵌仁箤?dǎo)向

3、標(biāo)記線達(dá)到最 佳方位。b、穿刺探頭一專用穿刺探頭可分為側(cè)進(jìn)式和屮央槽溝式二類。合適的穿刺探頭裝有 導(dǎo)向器和角度調(diào)節(jié)裝置。普通探頭裝置一個(gè)附加器，同樣町應(yīng)用。c、穿刺針可選用套管針,針長(zhǎng)有18 20cm。外徑2mm-3mm, 一次性穿刺。d、穿刺消毒包可川一般現(xiàn)成的小手術(shù)包。亦可按穿刺需要的規(guī)格進(jìn)行打包，內(nèi)容應(yīng) 包括：彎盤一個(gè)，小方巾8塊，棉墊2塊，紗布3-4塊，巾鉗4把，蚊式血管鉗1把，小 量杯1只,2、5、10 ( 20) ml針簡(jiǎn)各1副,6號(hào)7號(hào)針頭各1只,刀片、刀柄各1把, 鍛子1把，鋼尺1把，小砂輪1只，橡皮片34片，其他視需要而增添。e、消毒超聲耦合劑宜川水溶性高分子材料組成的耦合劑

4、，牛理鹽水也可應(yīng)用，含石 蠟的耦合劑能侵蝕硅橡膠探頭，不宜采用。f、穿刺探頭消毒一般穿刺探頭和氮氨刀刀頭可用福爾馬林氣體消壽；特殊穿刺探頭 由于小、密封性能好，可浸泡在1 : 1000新潔爾滅、洗必太溶液或酒精中消毒。用過的探 頭可用水或酒精紗布擦去污染再行消毒。2、工作人員準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)經(jīng)皮氮氮刀消融治療肝癌術(shù)的人員配備應(yīng)從以下幾個(gè)方面予以進(jìn)行：a、負(fù)責(zé)超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)前肝穿刺定位，術(shù)中監(jiān)視穿刺進(jìn)針和冷凍過程圖像顯示的超 聲診斷技術(shù)人員1名。b、由于腫塊巨大，需要在全麻下氮氨刀消融治療時(shí)，麻醉人員一名。c、負(fù)責(zé)術(shù)前皮膚消毒及麻醉，掌握術(shù)小冷凍速度，冷凍吋間和術(shù)后病人處理的醫(yī)師1 名。d、巡回護(hù)士

5、一名，負(fù)責(zé)穿刺術(shù)前、術(shù)后血壓和脈搏的測(cè)定、術(shù)中保障用藥和器材的 供給并記錄各種注射藥品的濃度的劑量。e、其它人員1名。負(fù)責(zé)超聲圖像的記錄，啟動(dòng)氮氮刀，供氣，照像和錄像。幫助調(diào) 節(jié)超聲監(jiān)視裝置和調(diào)節(jié)氮氨刀裝置的功能鍵。3、術(shù)前病人準(zhǔn)備a、常規(guī)檢查肝腎功能，三對(duì)半，凝血酶元時(shí)間，afp或cea,血糖，心電圖，胸片", 腹部b超，ct或mr1,血、尿、便三犬常規(guī)，以利于對(duì)患者伴發(fā)疾病有一個(gè)全面的了解， 完善診斷，并做出相應(yīng)的評(píng)估和處理，以確保手術(shù)的安全性。b、保肝、改善凝血功能。入院后?，F(xiàn)給予衙萄糖，支鏈氨基酸，維生素k 1 80mg 靜滴。如有低蛋白血癥或貧血者應(yīng)予以糾正，糾止水電解質(zhì)、

6、酸堿失衡。c、診斷欠明確或缺乏細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)者，術(shù)前應(yīng)在b超、ct定位下行經(jīng)皮肝穿刺活 檢。d、做好家屬及患者的解釋及心理準(zhǔn)備工作，客觀的評(píng)價(jià)手術(shù)療效及術(shù)屮術(shù)后可能出 現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好談話簽字工作，取得病人及家屬的信任和合作，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。e、術(shù)前12小時(shí)禁食。1術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行手術(shù)討論，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，設(shè)計(jì)冷凍方案及整休綜合治療 方案，評(píng)估術(shù)屮困難及術(shù)麻各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理。g、術(shù)前用藥：阿托品05mg,魯米那0.1術(shù)前肌注。四、手術(shù)操作方法1、病人體位根據(jù)病灶所在部位，可采取仰臥位，取右前斜位時(shí)，可在病員側(cè)背部墊 一枕頭，以利操作。2、穿刺點(diǎn)選擇先用常規(guī)探頭探測(cè)并核對(duì)病變所在。

7、穿刺點(diǎn)的選擇除應(yīng)選取最短途徑 外，應(yīng)使穿刺針經(jīng)過一小段匸常肝組織：在確定助間穿刺進(jìn)針點(diǎn)吋，還應(yīng)避免穿過肺組織、 胸膜腔和膽囊；在肋緣卜進(jìn)針時(shí)，則應(yīng)避開膽囊和消化道；如病變所在較深時(shí)，應(yīng)注意避 開大血管。對(duì)于靠近橫隔的病變，冇時(shí)從腫瘤下緣穿刺所取角度過小，距離過長(zhǎng)，不易使 穿刺準(zhǔn)確進(jìn)入病變部位，以取肋間進(jìn)針為佳。如有多發(fā)性病變，則應(yīng)選取距穿刺點(diǎn)較近的 病灶進(jìn)行穿刺。3、消毒穿刺點(diǎn)確定后，對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行?，F(xiàn)消毒，鋪手術(shù)巾。4、把已消毒的穿刺探頭連接上儀器，在探頭上換上與穿刺針相適m的引導(dǎo)器，在探 測(cè)區(qū)涂以消毒耦合劑，再用穿刺探頭檢杏確定穿刺目標(biāo)，使監(jiān)示屏上引導(dǎo)線通過穿刺id標(biāo) 的取樣部位，確定穿刺

8、進(jìn)路。5、按照監(jiān)示屏上所顯示的最佳導(dǎo)向角度（0度40度，每隔5度變換一次，以達(dá)到 所需要的角度，一般選擇0度至15度角為宜。）調(diào)整穿刺探頭所標(biāo)導(dǎo)向角度，使z與監(jiān)示 屏上引導(dǎo)線的用度相一致。6、測(cè)量聲像圖上皮膚至穿刺點(diǎn)距離，將此距離加上探頭高度，在穿刺針上用橡皮片 作一停針深度（也可用穿刺針深度保險(xiǎn)器）標(biāo)記。7、超聲引導(dǎo)定位后，在確定的穿刺部位進(jìn)行局麻（腫瘤人于6cni時(shí)，可采用全麻手 術(shù)）。8、在皮膚上切一小口約0. 6cm,呈十字形，刀尖插入約0. 7cm,切透胸壁肌層。9、固定探頭囑患者愆停呼吸，迅速將穿刺針沿探頭引導(dǎo)器插入肝臟，應(yīng)特別注意觀 察針尖在肝內(nèi)的位置。如針尖回聲細(xì)弱不清，可適當(dāng)

9、轉(zhuǎn)動(dòng)或提插穿刺針，則能明確觀察到 針尖的強(qiáng)冋聲點(diǎn)。并使針尖確保引導(dǎo)方向繼續(xù)進(jìn)入，直中目標(biāo)。10、將套管留在針道內(nèi)，抽岀針芯，套管內(nèi)用生理鹽水沖洗。根據(jù)腫瘤的人小，應(yīng)用 不同規(guī)格的套管擴(kuò)張針道，常用的套管內(nèi)約為2mm、3mm、5nmi、8mm。11、調(diào)試蹴氨刀，將氟氨刀頭插入裝有牛理鹽水的容器內(nèi)，啟動(dòng)猛氨刀制冷系統(tǒng)，觀 察溫度和顯示刀尖的冷凍情況。12、制冷運(yùn)行正常時(shí)，調(diào)節(jié)好冷凍時(shí)間、最低溫度、升溫時(shí)間，將氮氨刀刀頭沿套管 直接插入瘤體內(nèi)，刀頭的深度插入到距瘤體的遠(yuǎn)端側(cè)壁約lcm處，將套管退出瘤體以外， 開始冷凍、熱消融治療。13、退出氮氨刀頭在第二次冷、熱循環(huán)消融治療后，當(dāng)瘤體內(nèi)溫度升到零度時(shí)

10、，輕轉(zhuǎn) 動(dòng)刀頭退出氟氨刀示在撥出套管的同時(shí)，針道內(nèi)注入生物膠一支。五、術(shù)中應(yīng)注意的問題1、術(shù)屮應(yīng)盡可能避免刺傷人血管及大膽管，穿刺屮退出針芯后，鮮血涌出較多者， 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整穿刺針方位，無(wú)人最血液涌出方可引入擴(kuò)張管及氮氨刀，否則術(shù)麻刀道容易出 血。2、術(shù)中如遇冷刀氣道內(nèi)結(jié)冰堵塞，無(wú)法冷凍時(shí)，可將該刀反復(fù)加溫融化結(jié)冰，使氣 道通暢，恢復(fù)正常冷凍。3、穿刺、冷凍近膈肌的腫瘤，應(yīng)盡可能避免經(jīng)過胸腔進(jìn)入，以免術(shù)后發(fā)生氣胸等并 發(fā)癥。4、如肝腫瘤巨大，一次冷凍不能完全冷凍腫瘤組織者，可將冷刀向后退hit3. 5cm 左右再冷凍二循壞，直到將腫瘤組織完全冷凍為止。六、術(shù)中療效評(píng)價(jià)根治性冷凍術(shù)將腫瘤完全冷凍，

11、b超顯示冰球?qū)⒛[瘤區(qū)域完全覆蓋，腫瘤無(wú)殘留，一 般愈后良好。術(shù)中生命體征平穩(wěn),退刀后無(wú)出血,無(wú)周圍臟器凍傷跡像,提示實(shí)際冷凍效 果符合或接近冷標(biāo)設(shè)計(jì)要求。姑息性冷凍也要達(dá)到大量滅活瘤細(xì)胞，其冷凍范圍原則上不 應(yīng)小于70%,否則冷凍效果不明顯。七、術(shù)后處理1、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)8-24小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，持續(xù)吸氧，臥床休息8 24小時(shí)，觀測(cè)尿量及顏色變化，禁食6小時(shí)。2、止血?jiǎng)┏Ｒ?guī)使用1一3天。3、術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3-5 x,不宜選用對(duì)肝功有損害的藥物。4、常規(guī)給葡萄糖、支鏈氨基酸等保護(hù)肝功，vitkl80mg持續(xù)使用一周以上，以改善 凝血功能。5、手術(shù)次日復(fù)查肝、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?/p>

12、分析，并作適當(dāng)調(diào)整處理。八、術(shù)后反應(yīng)肝癌經(jīng)皮氮氨靶向冷凍術(shù)中、術(shù)后一般均平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷較輕微，但靶區(qū)內(nèi) 腫瘤組織及部分肝組織已冷凍壞死以及冷凍過程中冰球?qū)χ車M織、臟器均產(chǎn)牛不同程度 的影響，尤其腫瘤巨大，冷凍范圍大，術(shù)后反應(yīng)也隨z增大，術(shù)后反應(yīng)與冷凍范圍大小一 般呈正相關(guān)。屬于冷凍術(shù)后反應(yīng)可見以下幾種：1、術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱肝癌冷凍術(shù)后絕大多數(shù)患者均有不同程度的反應(yīng)性發(fā)熱，其發(fā)生率約為85%,多持續(xù) 3 5犬左右，多為低熱反應(yīng)，37.5毛38.5°c之間，個(gè)別冷凍范圍巨大者，可達(dá)39°c左右, 經(jīng)對(duì)癥處理及消炎痛栓丿1t塞均可控制。冷凍范圍較小者，術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)多不明顯

13、，提示術(shù) 后發(fā)熱為冷凍刺激和大量組織壞死所致。2、反應(yīng)性胸腔積液肝癌術(shù)后反應(yīng)性胸腔積液具發(fā)牛率約為20.4% (9/44),其中2例發(fā)牛雙側(cè)胸腔積 液，積液最不多，多數(shù)無(wú)需處理。積液原因與冷凍后刺激膈肌、胸膜有關(guān)，臨床上觀察到 靠近膈肌的腫瘤或巨人腫瘤，冷凍示這種反應(yīng)較為明顯。另一原因可能與腫瘤壞死因了作 用有關(guān)，雙側(cè)胸腔積液多與此種因子有關(guān)。3、肝功能損害術(shù)后次口、術(shù)后一周分別復(fù)杳肝功能顯示，肝功能受損，主要表現(xiàn)為gpt、r-gt增 高明顯，其發(fā)生率為81% (36 /44),經(jīng)保肝治療一周后，多可恢復(fù)正常。九、術(shù)后并發(fā)癥處理及預(yù)防經(jīng)皮氟氨靶向治療技術(shù)屬微創(chuàng)性手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥

14、少為其特點(diǎn)。但 由于肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能均較為復(fù)雜，所以冷凍術(shù)屮、術(shù)后并發(fā)癥也較其他臟器多 而嚴(yán)重。常見并發(fā)癥如下：1術(shù)后出血術(shù)后出血多發(fā)牛在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，主耍包括術(shù)后經(jīng)刀道內(nèi)出血和肝包膜冷凍后破裂岀 血形成血腹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血性休克。目前國(guó)內(nèi)近300例臨床，尚未發(fā)生出血性休克的 病人。退刀后刀道少量滲血，壓迫數(shù)分鐘后均可自動(dòng)停止。位于肝包膜表面的腫瘤冷凍后 破裂、原發(fā)性肝癌患者多合并肝硬化，導(dǎo)致凝血功能差、冷凍后6小時(shí)內(nèi)，冰球融化后， 冷凍區(qū)內(nèi)有血流通過，是形成術(shù)后出血的病理牛理基礎(chǔ)。筆者體會(huì)：冷凍自身有止血作用, 穿刺及冷刀介入應(yīng)盡可能避開肝內(nèi)較人血管，穿刺針孔有鮮血滲岀且量多者，

15、多為刺屮血 管所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整穿刺點(diǎn)。故術(shù)者要對(duì)肝內(nèi)血管分布情況熟悉，才能避免或減少術(shù)后出 血的發(fā)生。位于肝包膜表而的腫瘤，理論上冷凍示易發(fā)生破裂有導(dǎo)致人岀血可能。然而筆 者直接冷凍累及肝包膜腫瘤12例，冃前尚未發(fā)現(xiàn)冷凍后破裂大出血現(xiàn)像，有待進(jìn)一步觀察。2、滯后性消化道反應(yīng)性出血其表現(xiàn)形式為肝癌氮氨刀冷凍術(shù)后兩周左右，臨床上表現(xiàn)為便血等消化道出血癥狀， 血便呈果醬樣，反復(fù)出血，導(dǎo)致肝、腎功能衰竭，膽一酶分離，黃疽逐日加深，血小板明 顯降低，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，腹脹、腹水甚至出現(xiàn)肝昏迷，治療困難，發(fā)生率為1 2%。 部分病人出血時(shí)急診胃鏡檢查經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血灶，岀血原因尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn) 識(shí)

16、。目前發(fā)現(xiàn)的個(gè)案報(bào)告主要與手術(shù)適應(yīng)征選擇不當(dāng)有關(guān)。滯后性消化道反應(yīng)性出血多發(fā)生在晚期巨塊型肝癌伴有嚴(yán)重肝碩化，肝功能失代償， 凝血因子合成能力下降，血小板破壞增加，術(shù)中冷凍范圍過大（冷凍直徑10cm）,肝損 害大等有關(guān)。冃前尚缺乏有效的預(yù)防措施。采用巨大腫瘤分次冷凍滅活法，或巨大腫瘤伴 嚴(yán)重肝硬化、脾腫人、脾功能亢進(jìn)、食道靜脈曲張明顯者不予選擇手術(shù)治療可防止該并發(fā) 癥的發(fā)生。肝臟人而積冷凍示，對(duì)凝血因了、血小板的影響以及對(duì)消化道粘膜的影響機(jī)理 有待進(jìn)一步研究。3、肌紅蛋白尿部分中晚期肝癌患者在冷凍后后13天內(nèi)出現(xiàn)醬汕色小便，發(fā)生肌紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí) 可伴有腎功能不全，尿量減少等。其發(fā)生可能與冷凍

17、范圍大，肝損害明顯有關(guān)。一旦出現(xiàn) 肌紅蛋白尿應(yīng)予臉化尿液、水化及利尿劑同吋便用，并少量給予地塞米松10-20mg連續(xù)使 川2 3天。嚴(yán)密觀察尿量變化，每犬復(fù)查腎功能、丿求常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯皶r(shí)了解 腎功能狀態(tài)，防止腎小管壞死。同時(shí)應(yīng)積極保肝治療。因此在一些巨人肝癌老年患者的冷 凍前，應(yīng)充分考慮到冷凍可能對(duì)腎功能的影響。4、川:癌範(fàn)氮刀冷凍術(shù)后也可出現(xiàn)冷休克、膽?zhàn)簟⑽?、十二指腸凍傷后穿孔、肝功能 衰竭等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥較少見，合理掌握適應(yīng)征，正確評(píng)估病人全身功能狀況及冷 凍后可能對(duì)病人產(chǎn)生的彫響，均可防止和避免。十、療效評(píng)價(jià)及隨訪1、影像學(xué)改變a、氟氨刀開始冷凍治療時(shí)，表現(xiàn)為以刀頭（丿

18、j尖）為屮心向外逐漸擴(kuò)大的強(qiáng)回聲光 團(tuán)，隨著冰球快速的增人形成-個(gè)象結(jié)石樣強(qiáng)i叫聲半月形光環(huán)，近場(chǎng)為半月形光環(huán)，其后 有人片的無(wú)回聲區(qū)形成聲影。b、冷凍60min分鐘后隨冰球的逐漸向外擴(kuò)展，包繞整個(gè)腫瘤，形成一個(gè)巨大的結(jié)石 樣回聲。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明上緣強(qiáng)回聲半月形光帶與紐織的完全結(jié)冰，冷凍壞死區(qū)相對(duì)應(yīng)。c、刀消融解冰加熱聲像圖改變?yōu)檎麄€(gè)冰球全部加熱溶解時(shí)，原氟氨刀刀尖所形成的結(jié)石樣回聲r(shí)h內(nèi)向外逐漸消失， 形成一個(gè)低密度的回聲區(qū)，其周與正常組織有明顯的喑環(huán)。經(jīng)過2個(gè)冷、熱循環(huán)治療后， 腫瘤區(qū)外圍與正常組織交界處的暗環(huán)更為明顯，対腫瘤的消融治療時(shí)，冷凍的范圍原則上 要比瘤體周邊人約lcm。這個(gè)區(qū)域具有雙重作用。d、彩超監(jiān)視下局部血流的變化肝原發(fā)