嚴(yán)重對(duì)沖性額顳底部腦損傷96例手術(shù)治療體會(huì)

1、嚴(yán)重對(duì)沖性額顳底部腦損傷96例手術(shù)治療體會(huì) 作者：魏磊，王 恒，王克強(qiáng)，郭建松【關(guān)鍵詞】 腦損傷 后枕部著力致顱腦損傷時(shí)，常引起額顳底部對(duì)沖傷，對(duì)應(yīng)的單或雙側(cè)額顳底部腦挫裂傷或（和）顱內(nèi)血腫形成，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，則死亡率與傷殘率高。本院自2001年4月2006年6月經(jīng)手術(shù)治療嚴(yán)重對(duì)沖性額顳底部腦損傷96例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組96例中男64例，女32例。年齡678歲，平均36.5歲。均有明確的頭部外傷史，其中交通傷73例，高處墜落傷20例，頭部打擊傷3例。傷后至入院時(shí)間30 min20 h，平均4.5 h，皆為枕部和（或）頂部著力致傷。閉合性顱腦損傷86例，開(kāi)

2、放性顱腦損傷10例。術(shù)前按GCS評(píng)分行傷情分型：特重型（GCS評(píng)分35分）29例，占30，重型（GCS評(píng)分68分）67例，占70。合并顱前窩骨折18例，顱中窩骨折10例，顱前中窩骨折8例，顱后窩骨折3例，顱蓋骨骨折20例。伴發(fā)骨盆骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，脾破裂2例，肝挫傷3例，肋骨骨折6例，血?dú)庑?例。 1.2 腦損傷部位 單側(cè)額底6例（6.25），雙側(cè)額底15例（15.63），單側(cè)額顳底面30例（31.25），雙側(cè)額顳底面23例（23.96），單側(cè)顳底5例（5.21），雙側(cè)顳底10例（10.42），單側(cè)額顳枕葉2例（2.08），雙側(cè)額顳枕葉3例，（3.13），單側(cè)額頂葉2例（2

3、.08）。 1.3 頭顱CT和MRI表現(xiàn) 本組中25例伴有彌漫性腦腫脹；硬腦膜外血腫8例；硬腦膜下血腫14例；硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫27例；腦內(nèi)血腫10例，顱內(nèi)血腫量為30120 ml，中線結(jié)構(gòu)移位大于1 cm者76例，小于1 cm者20例。 1.4 手術(shù)方法 單側(cè)開(kāi)顱61例，占63.54；雙側(cè)開(kāi)顱35例，占36.46。具體步驟：（1）出血量多，有腦疝形成者，先在設(shè)計(jì)的顳部切口線上做一小切口，顱骨鉆孔，切開(kāi)硬腦膜，先清除部分顱內(nèi)血腫，迅速減輕腦受壓，然后再繼續(xù)擴(kuò)大切口開(kāi)顱。（2）手術(shù)切口：根據(jù)顱內(nèi)血腫的部位采取相應(yīng)部位的骨瓣開(kāi)顱術(shù)或在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)1的基礎(chǔ)上做適當(dāng)改變。一般采用額顳頂部發(fā)

4、際內(nèi)大瓣形切口，類似擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口，即在發(fā)際內(nèi)起自中線旁3 cm，向后延伸，在頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，再向前下止于顴弓中點(diǎn)。皮瓣翻向前下方，額顳骨瓣翻向顳側(cè)。（3）骨瓣開(kāi)顱：采取游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)正中線23 cm，額顳部帶蒂骨瓣翻向顳側(cè)，骨窗下界平顴弓，后達(dá)乳突，前達(dá)顳窩及額骨隆突后部。（4）清除硬腦膜外血腫，四周懸吊硬腦膜于周邊骨膜上。（5）根據(jù)實(shí)際情況切開(kāi)硬腦膜，充分顯露額葉前中部與其底面、外側(cè)裂池、顳極和顳葉底面。（6）翻開(kāi)硬腦膜后，先用生理鹽水沖洗術(shù)野及沖洗出骨瓣下較遠(yuǎn)部位腦表面的血液，吸除術(shù)野內(nèi)的血塊和已挫滅失活的腦組織，然后分別從顱前窩底和顱中窩底將額葉和顳葉輕輕抬起

5、，顯露腦底面挫裂傷灶，用吸引器清除失活的腦組織。如腦挫裂傷較重，有明顯腦腫脹或出現(xiàn)急性腦膨出者，可將額極和顳極作適當(dāng)切除。徹底止血，用大量生理鹽水沖洗出術(shù)野內(nèi)積血。（7）減張縫合修補(bǔ)硬腦膜。（8）酌情去除或放回骨瓣。（9）傷灶內(nèi)放置引流，逐層縫合切口。 1.5 結(jié)果 本組病例按GOS標(biāo)準(zhǔn)，在傷后半年或1年內(nèi)進(jìn)行預(yù)后判定，級(jí)17例，占17.71；級(jí)11例，占11.46；級(jí)13例，占13.54；級(jí)21例，占21.88；級(jí)34例，占35.42。 2 討論 對(duì)沖性腦挫裂傷的發(fā)生，以枕頂部受力時(shí)，產(chǎn)生對(duì)側(cè)額極、額底及顳尖的廣泛性損傷最為常見(jiàn)。底面的損傷區(qū)域往往累及多個(gè)腦葉，本組以額顳葉底面與極部挫裂傷多

6、見(jiàn)，其中單側(cè)挫裂傷占46.86，雙側(cè)者占53.14。沖擊傷及對(duì)沖傷所引起的腦實(shí)質(zhì)的挫裂傷和（或）血腫及傷后繼發(fā)的腦腫脹和腦水腫，常常是重型顱腦傷的主要死亡原因之一2。本組死亡17例，占17.71。為此，過(guò)去有學(xué)者曾采用過(guò)各種形式的顱骨擴(kuò)大切除減壓術(shù)，如雙側(cè)額骨切除術(shù)、半側(cè)顱蓋骨切除術(shù)，現(xiàn)已證明無(wú)效，故今多已棄用。但對(duì)腦挫裂傷造成的大片失活腦組織的損傷灶，在治療上應(yīng)與血腫同樣重視。有些病人只有當(dāng)清除大片失活腦損傷灶后，才能控制腦水腫的發(fā)展。腦傷灶可發(fā)生于沖擊點(diǎn)部位，亦可發(fā)生在對(duì)沖部位，但以對(duì)沖部位的額極和額底、顳極和顳底發(fā)生的最多。即使不伴有血腫，僅單純較大范圍的腦挫裂傷，傷情嚴(yán)重者也需手術(shù)治療

7、，方可挽救更多病人生命。在手術(shù)中可見(jiàn)額顳葉極部與底部前方挫裂傷最嚴(yán)重，在腦傷灶的軟腦膜下常呈紫紅色，表面可見(jiàn)有些小的血凝塊和破碎、壞死、軟化的腦組織。并可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)合并額顳腦內(nèi)血腫，損傷較重，易致腦疝。 本組腦組織損傷應(yīng)盡量選擇最簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法，縮短手術(shù)時(shí)間，盡快清除顱內(nèi)血腫并輔以內(nèi)外減壓迅速解除腦受壓。我們采用在開(kāi)顱前先鉆孔將傷灶區(qū)的顱內(nèi)血腫放出后，再繼續(xù)擴(kuò)大開(kāi)顱的方法，既可緩解腦受壓，又因?yàn)闇p壓幅度小，可避免在術(shù)中加重腦移位以及發(fā)生腦膨出及腦皮質(zhì)裂開(kāi)而損傷腦實(shí)質(zhì)功能區(qū)與破壞外側(cè)裂區(qū)的靜脈回流。采用大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，從前、側(cè)方入路，可暴露額葉前中部外側(cè)面與底面，外側(cè)裂以及顳葉

8、前部與底面，并盡可能向顱底擴(kuò)大開(kāi)顱的骨窗面，由此入路可清除硬膜下血腫和額顳極及腦底挫裂傷灶。清除傷灶時(shí)，可先由腦表面開(kāi)始，逐漸向深部清除，使清除后的腦區(qū)呈楔形或鍋底狀。徹底清除的標(biāo)準(zhǔn)是腦組織變軟、下陷、恢復(fù)搏動(dòng)。有時(shí)需用腦壓板抬起額葉和顳葉，徹底將腦底面失活組織清除。硬腦膜下操作可在顯微鏡下進(jìn)行，應(yīng)注意保護(hù)顱底周圍血管、神經(jīng)及重要結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為，近顱底腦組織切除后一般不易造成神經(jīng)功能缺失，故可盡量切除挫裂傷壞死的腦組織，直達(dá)有彈性的腦實(shí)質(zhì)，同時(shí)也要防止因過(guò)于廣泛切除存活腦組織或處于“半暗區(qū)”的腦組織而致功能喪失。側(cè)裂血管區(qū)域的顱骨應(yīng)充分減壓，蝶骨嵴切除應(yīng)充分，有利于緩解側(cè)裂血管受壓，防治腦血管

9、痙攣。顱腔內(nèi)操作結(jié)束前，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗出術(shù)野內(nèi)積血，以減輕因蛛網(wǎng)膜下腔積血而引起的腦血管痙攣。術(shù)中部分病例清除傷灶后見(jiàn)腦組織自行塌陷、變軟、搏動(dòng)良好者，顱內(nèi)壓升高不明顯仍保留回納骨瓣，僅將顳骨鱗部作適當(dāng)切除，行顳極下減壓；但對(duì)臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重腦干受壓與腦水腫由骨窗膨出者以及估計(jì)術(shù)后頑固性顱內(nèi)高壓者，在清除挫裂傷病灶后，行去骨瓣減壓，并在直視下經(jīng)天幕口行部分小腦幕切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)后均需電凝止血，如果采用“盲切法”，此處一旦形成血腫，則后果嚴(yán)重。打開(kāi)腦池，可將多孔引流皮管置于顱底部腦池附近，充分引流血性腦脊液，有利于降低顱內(nèi)壓。以往為充分減壓，敞開(kāi)硬膜不縫合，但我們認(rèn)為有必要減張修補(bǔ)縫合硬腦膜，保護(hù)腦組織，預(yù)防癲癇發(fā)作。嚴(yán)重對(duì)沖性額顳底部腦損傷經(jīng)及早手術(shù)治療，可提高治愈率