老年糖尿病的治療ppt課件

1、1老年糖尿病的治療2內(nèi)容老年糖尿病的流行病學(xué)老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病的治療3老年糖尿病定義老年糖尿病是指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。2007年中國(guó)糖尿病防治指南4糖尿病患病率隨年齡增加而增高FemalesMalespercentAge（years)2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例 Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-10535老年糖尿病患病人數(shù)增長(zhǎng)迅速2000-2030年糖尿病患者的增長(zhǎng)率%Sarah wild. et al. Diabet

2、es care. 2004：27(5):1047-1053.2000-2030年間，65歲老年人中糖尿病患者的增長(zhǎng)率62007-2008年全國(guó)糖尿病調(diào)査報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%，估算約為3538萬(wàn)，占總患病人數(shù)的38.1%。按 我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)，在老齡人口增加的同時(shí)糖尿病患病率也增長(zhǎng)，預(yù)示老年糖尿病人數(shù)將大幅度增加。7老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理8老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理老年糖尿病絕大多數(shù)（95%以上）2型糖尿病，其發(fā)病與基因遺傳與環(huán)境因素有關(guān)，但老年糖尿病的環(huán)境因素在發(fā)病中的比重較明顯。環(huán)境因素主要有肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、活動(dòng)量不足和老齡化。9老年糖尿病的病

3、因和發(fā)病機(jī)理正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長(zhǎng)而降低。研究表明，60歲以后年齡每增長(zhǎng)10歲，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小時(shí)血糖可升高0.44-1.11mmol/L。老年糖尿病的相關(guān)易患因素也涉及到胰島素抵抗和胰島素分泌不足。10老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理隨著年齡增長(zhǎng)，體力活動(dòng)逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對(duì)胰島素敏感性降低。老年人膳食結(jié)構(gòu)的變化，纖維素?cái)z入減少，相對(duì)的脂類(lèi)食物增多，高熱量低消耗易形成肥胖，特別是腹型肥胖，易導(dǎo)致胰島素抵抗性增加。11老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理有些老年人，雖然肥胖不明顯，但隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的組成成分發(fā)生顯著變化，體內(nèi)脂肪量

4、相對(duì)增多，而肌肉等貯糖、消耗糖的組織減少，胰島素抵抗性增加。老年胰島細(xì)胞分泌的胰島素原比例增多（其活性只有胰島素的1/10），相對(duì)的胰島素分泌量就減少。12老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理綜上所述，隨著年齡的增長(zhǎng)，體力活動(dòng)的減少，飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、胰島素的敏感性下降及胰島細(xì)胞本身的老化，胰島功能的障礙，使血糖開(kāi)始輕度增高。而長(zhǎng)期、慢性高血糖的毒性作用，會(huì)進(jìn)一步加重胰島素抵抗、胰島細(xì)胞功能的衰退，最終出現(xiàn)糖尿病。13老年糖尿病患者的特點(diǎn)14老年糖尿病患者的特點(diǎn)15老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖中國(guó)老年學(xué)雜志.2009;(15):1872-1873.P0.05P0.05選取近3個(gè)月有低血糖癥史的接受

5、胰島素治療的2型糖尿病患者, 分為老年組( 60歲,n=240)和非老年組(60 歲,n=238), 用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測(cè)血糖頻率，探討老年T2DM患者低血糖的發(fā)生頻率及特點(diǎn)16老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率隨年齡增加而增加Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入19932例糖尿病患者，年齡65歲，應(yīng)用口服藥或胰島素治療，評(píng)估嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。應(yīng)用多元回歸方法校正其他混雜因素后，年齡增加與低血糖發(fā)生顯著正相關(guān)p0.0517老年低血糖的特點(diǎn)大部分低血糖癥狀輕微，未察覺(jué)1低血糖神經(jīng)癥狀多見(jiàn)2最常見(jiàn)癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年

6、青患者多見(jiàn)，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易被忽略低血糖結(jié)局更嚴(yán)重，并發(fā)癥危險(xiǎn)增加3心肌梗死心室律失常卒中外傷和骨折1. Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2. Jaap AJ, et al,. Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al. Aging (Milano) 1993;5:117-21.18老年患者發(fā)生低血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重后果中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)“老年人的神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無(wú)感

7、知低血糖，患者常常在沒(méi)有任何征兆的情況下發(fā)生低血糖昏迷，這種情況如果發(fā)生在夜間非常危險(xiǎn)，往往因錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡”“老年人多伴有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中”死亡誘發(fā)心腦血管事件19肝腎功能不全是老年患者發(fā)生低血糖的重要危險(xiǎn)因素IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013老年患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：肝腎功能不全老年糖尿病患者腎功能不全發(fā)病率高Diabetes & Metabolism.2011;37(2) : 131138134例年齡65歲的糖尿病

8、患者參與評(píng)估老年糖尿病患者腎功能不全的發(fā)生率、特點(diǎn)和對(duì)代謝的影響。老年糖尿病患者肝功能受損發(fā)生率高World J Gastroenterol2013;19(20): 3134-3142糖尿病致肝損傷中，最為常見(jiàn)的是非酒精性脂肪肝(NAFLD)對(duì)2008.1-2012.1就診于中國(guó)青島某醫(yī)院的1217例住院T2DM患者，進(jìn)行分析，評(píng)估NAFLD與微血管并發(fā)癥的關(guān)系，患者平均年齡為63.3912.28。老年糖尿病患者的特點(diǎn) 隨年齡增長(zhǎng)，老年人細(xì)胞功能衰退Clinical Endocrinology 2000;53:569-575細(xì)胞功能年齡（歲）細(xì)胞功能隨年齡增長(zhǎng)顯著降低P=0.00824老年糖尿

9、病患者的特點(diǎn)25老年糖尿病多伴有嚴(yán)重并發(fā)癥 冠心病心肌梗塞 腦卒中糖尿病性腎病26老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高年齡35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他任何心臟病、卒中#1998-2004年為3年平均值，19997-2005年為3年平均值MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005 27冠心病在老年IGT和DM中發(fā)

10、生率高57.4%67.4%70.2%2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267與NGT組對(duì)照 *P0.01*28心肌梗死在老年IGT和DM中發(fā)生率高4.4%7.5%11.2%*2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例與NGT組對(duì)照 *P0.05 *po.o1XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Met

11、ab.2003;19(4)26729心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）單位：人年齡9591例2型糖尿病GREGORY A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614-1930老年糖尿病患者多合并腎損害2006年西班牙RICARHD研究目的：評(píng)估高血壓和2型糖尿病患者心、腎損害患病率對(duì)象：年齡55歲,高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的2339名門(mén)診患者 GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h3045.1Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:2331老年糖尿病患者合并用藥多Diabete

12、s Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393抗凝治療抗凝治療抗血小板治療抗血小板治療焦慮焦慮心律失心律失常常慢性心衰慢性心衰抑郁抑郁胃食管反流胃食管反流病病青光眼青光眼痛風(fēng)痛風(fēng)癲癇癲癇高脂血高脂血癥癥高血壓高血壓甲亢甲亢缺血性心缺血性心臟病臟病-心絞心絞痛痛缺血性心缺血性心臟病臟病-高血高血壓壓骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松松疼痛疼痛炎癥炎癥/疼疼痛痛精神病精神病反應(yīng)性氣道疾反應(yīng)性氣道疾病病類(lèi)固醇反應(yīng)疾類(lèi)固醇反應(yīng)疾病病過(guò)敏過(guò)敏18,968名老年DM患者(65歲)71.3%的患者同時(shí)服用多種藥物（5種藥物）32老年糖尿病患者的特點(diǎn)33老年慢性病患者依從性差A(yù)n-Najah Univ.

13、 J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.一項(xiàng)納入321例患有慢性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┗颊叩恼{(diào)查研究評(píng)估患者依從性，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)分，得分率75%即依從性好，得分率50%即不依從，得分率在50%-75%之間即依從性差34老年糖尿病患者選擇OAD時(shí)關(guān)注安全性問(wèn)題一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的離散選擇試驗(yàn)，評(píng)估患者在選擇OAD時(shí)，對(duì)各個(gè)參考因素的偏倚程度，參與調(diào)查的患者平均年齡為62.9歲Diabetes Obes Metab. 2013 ;15(9):802-9. *整體用藥決策中，該因素所占的比例。35老年糖尿病治療參照老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)（20132013年版）

14、（一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（二）重視基礎(chǔ)治療 (三）合理應(yīng)用降糖藥 (四）其他降血糖治療 36老年糖尿病治療目標(biāo)老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標(biāo)相似：近期控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)考慮老年糖尿病的特點(diǎn)！37（一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（1）HbA1c10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好支持的老年糖尿病患者， HbA1c控制目標(biāo)以7%為佳，相應(yīng)空腹血糖7 mmol/L和餐后2h血糖10年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物、治療依從性好的患者。39（

15、一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（3）HbA1c10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。40（一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（4）HbA1c5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。41（一）制定個(gè)性化控制目標(biāo)（5）HbA1c8.5%： 如有預(yù)期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿(血糖水平9. 0% )、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰

16、島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況，需積極采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除細(xì)胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療 模式。一般 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。46（三）合理應(yīng)用降糖藥除了胰島素泵能因需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補(bǔ)欠缺是非常實(shí)際、有效的治療模式。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患糖尿病者，在治療特別要防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。47（三）合理應(yīng)用降糖藥老 年人低血糖癥狀多不典型，較多見(jiàn)的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突

17、發(fā)行為改變。 對(duì)用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時(shí)間告知其低血糖的防治措施。48（三）合理應(yīng)用降糖藥有嚴(yán)重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標(biāo)需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無(wú)嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。49各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-二甲雙胍現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年人有一定的益處，但是藥物帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)與體重減輕對(duì)于痩弱的老年患者可能不利。50各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-二甲雙胍 雙 胍類(lèi)藥物本身沒(méi)有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）在4560

18、ml/min之間，則二甲雙胍應(yīng)該減量。如果eGFR 45 ml/min二甲雙胍則不能使用。雙胍類(lèi)藥物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。51各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)- -糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于以碳水化合物為主要能量來(lái)源的老年糖尿病患者更為適合。服 藥后有胃腸道反應(yīng)，采用從小劑量開(kāi)始，逐漸加量可以有效減少不良反應(yīng)。合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。該類(lèi)藥物95%以上在腸道水解后排出， 不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)。52各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-格列酮類(lèi)包括羅格列酮和吡

19、格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進(jìn)程和較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng) 險(xiǎn)，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。53各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-二肽基肽酶4 ( DPP-4)抑制劑通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血 糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重， 對(duì)于老年患者有較多獲益。54各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)- GLP- 1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑以降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖

20、或貪食者可考慮本藥。但是這類(lèi)藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，對(duì)于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時(shí)藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。55各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-磺脲類(lèi)是胰島素促泌劑類(lèi)中臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對(duì)便宜的降糖藥物。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)這類(lèi)藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年 患者。對(duì)于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類(lèi)藥物，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類(lèi)藥物。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。56各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)- 格列奈類(lèi)為非磺脲類(lèi)短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。在相同降糖效力的前提下，格列奈類(lèi)藥物低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類(lèi)藥物低。瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小。57各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-胰島素現(xiàn)有胰島素制劑品種較多，包括動(dòng)物來(lái)源、基因合成人胰島素或胰島素類(lèi)似物。按皮下注射后起效時(shí)間分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效，及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑?？筛鶕?jù)老年患者具體血糖變化情況選用。58各類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)-胰島素由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在身體狀況