XXXX新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)

1、 醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科管管 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)主要內(nèi)容對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的理解對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的理解賦予醫(yī)務(wù)科的賦予醫(yī)務(wù)科的職能職能醫(yī)務(wù)科管理的重點(diǎn)醫(yī)務(wù)科管理的重點(diǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)科的新要求對(duì)醫(yī)務(wù)科的新要求一.對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的理解對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的理解涉及醫(yī)務(wù)管理的內(nèi)容廣涉及監(jiān)管的項(xiàng)目多，部分與其他職能部門有協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)的理念發(fā)生改變內(nèi)容廣內(nèi)容廣每章節(jié)均有體現(xiàn)（除第五章），特別是第四章。監(jiān)管的項(xiàng)目多監(jiān)管的項(xiàng)目多 標(biāo)準(zhǔn)中“ 主管部門、職能部門、主要職能部門”出現(xiàn)的頻率多例 主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé) 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變 以病人為中心的評(píng)價(jià)方法以病人為

2、中心的評(píng)價(jià)方法由按部門一一對(duì)應(yīng)的縱向管理轉(zhuǎn)向按患者就醫(yī)流程的橫向評(píng)價(jià)管理者從病人角度對(duì)整個(gè)醫(yī)院服務(wù)管理者從病人角度對(duì)整個(gè)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。質(zhì)量，醫(yī)療流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。包括個(gè)體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。包括個(gè)體監(jiān)督和系統(tǒng)追蹤。注：醫(yī)務(wù)科如何開展追蹤管理新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念融合式設(shè)計(jì)，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容很難分開、撕開。醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個(gè)章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。與相關(guān)職能科室有分工和協(xié)作。注：如何有效的協(xié)作新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變新標(biāo)準(zhǔn)理念的改變關(guān)注動(dòng)態(tài)變化，注重過程（監(jiān)管評(píng)價(jià)反饋 持續(xù)改進(jìn)）注重信息化建設(shè)，通

3、過數(shù)據(jù)客觀評(píng)價(jià)關(guān)注管理工具的應(yīng)用二.賦予醫(yī)務(wù)科的職能賦予醫(yī)務(wù)科的職能院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。 科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。表述表述-優(yōu)秀 （有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 ）-良好 （有監(jiān)管有結(jié)果）-合格 （有機(jī)制且能有效執(zhí)行 ）-不合格 （僅有制度或規(guī)章或流程但未

4、執(zhí)行） -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目總之總之：對(duì)醫(yī)務(wù)科的要求更全面對(duì)醫(yī)務(wù)科的要求更具體三.醫(yī)務(wù)科的管理重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會(huì)的作用建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南“三基”培訓(xùn)及考核建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制醫(yī)療技術(shù)管理 （可選，縣醫(yī)院為必選）（可選，縣醫(yī)院為必選） 對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)對(duì)重點(diǎn)部門的監(jiān)管評(píng)價(jià)(一)發(fā)發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等委員會(huì)的作用委員會(huì)的作用 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量管理相關(guān)小組質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組 醫(yī)院質(zhì)量管理

5、委員會(huì)組織體系醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)輸血管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)定期召開工作會(huì)議，研究和解決本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，持續(xù)改進(jìn)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。 根據(jù)醫(yī)院的分工，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、病案管理等委員會(huì)的日常工作常見的問題常見的問題會(huì)議記錄的內(nèi)容多，但大多數(shù)是領(lǐng)導(dǎo)的講話、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等

6、內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題的少解決問題的方法和措施少職能部門醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。定期分析（至少每季一次）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果 有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）

7、的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施科室質(zhì)量與安全管理小組有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期（每月至少一次）檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖覍?duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。 (二二 )建建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療度、操作規(guī)范、診療指南指南制定和完善制度 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)

8、章制度，并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新主要制度制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)制定對(duì)重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評(píng)估 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評(píng)估制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、流程制定醫(yī)療核心制度制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程制定患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范、程序制定疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度、程序?qū)Ω鲗I(yè)科室有明確的質(zhì)量與

9、安全指標(biāo)對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求對(duì)住院時(shí)間30天的患者管理、評(píng)價(jià)制度 患者身份標(biāo)識(shí)制度、身份識(shí)別制度 醫(yī)囑制度 危急值報(bào)告制度、流程，危急值目錄 知情告知制度實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料保護(hù)患者隱私制度、措施尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰的制度、措施落實(shí)制度落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 加強(qiáng)培訓(xùn)教育加強(qiáng)培訓(xùn)教育通過新入院人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師會(huì)議、中青年醫(yī)師大會(huì)、科主任例會(huì)等形式進(jìn)行培訓(xùn)。督導(dǎo)檢查（通過以下方式）督導(dǎo)檢查（通過以下方式）醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查

10、房危重病人下巡下視：重點(diǎn)檢查危重病人搶救制度、會(huì)診制度、病例討論制度科主任夜查房終末病歷質(zhì)控落實(shí)核心制度與醫(yī)院存在的問題相落實(shí)核心制度與醫(yī)院存在的問題相結(jié)合：結(jié)合：會(huì)診制度：會(huì)診的適應(yīng)癥、會(huì)診的及時(shí)性疑難危重病例院內(nèi)大會(huì)診：邀請(qǐng)臨床藥師和營(yíng)養(yǎng)師參加。分級(jí)護(hù)理制度處罰處罰下發(fā)警示通知書暫停處方權(quán)，在醫(yī)務(wù)科接受再培訓(xùn)再教育，寫出心得體會(huì)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善 (三)“三基”培訓(xùn)及考核

11、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施 （四）（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制安全的體制 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)

12、警系統(tǒng) (五)醫(yī)療技術(shù)管理對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。核心：職稱+能力實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（操作風(fēng)險(xiǎn)大、易于發(fā)生并發(fā)癥的）成立診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織 （職能部門與專業(yè)人員組成）制定資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。主管部門審核批準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)管理。（2年一次）臨床路徑質(zhì)量與安全指標(biāo)平均住院日住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用出院30天內(nèi)再住院率非預(yù)期再手術(shù)率并發(fā)癥與合并癥死亡率等單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo) 例：例： 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.

13、0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間 阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果AMI-2.1左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險(xiǎn)評(píng)分：STEMI危險(xiǎn)評(píng)分方法。AMI-3實(shí)施再灌注治療（僅適用于EMIST） 再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束

14、支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時(shí)間在（door-to-needletime30）30分鐘以內(nèi)。AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-5住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，

15、無禁忌證者）未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-6住院期間血脂評(píng)價(jià)對(duì)急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDL-C（100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。AMI-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防。AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。AMI-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果(七七) 1 1、實(shí)施多種

16、形式的預(yù)約診療與分時(shí)段實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約長(zhǎng)期預(yù)約 2 2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例 3 3、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診從事晚間門診和節(jié)假日門診 4 4、建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 1、優(yōu)化門診布局

17、結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序 2、公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診 3、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合 4、有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力 5、根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策 1 1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者方便患者 2 2、為急診

18、患者入院制定合理、便捷的為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)救并及時(shí)辦理入院手續(xù) 3 3、在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度施雙向轉(zhuǎn)診制度 4 4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 5 5、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院管理，提高患者健

19、康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度 1、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程?？s短平均住院日2、解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果等候時(shí)間3、臨床路徑管理、單病種質(zhì)控和單病種付費(fèi)改革,推動(dòng)提高績(jī)效1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式錯(cuò)誤2、落實(shí)臨床藥師制和處方點(diǎn)評(píng)制度。提高藥物治療水平，確?；颊哂盟幇踩?、改善醫(yī)務(wù)人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑4、落實(shí) “危急值”報(bào)告制度，防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生 “危急值危急值”報(bào)告制度要明確報(bào)告制度要明確醫(yī)技

20、部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等 ）的危機(jī)值項(xiàng)目表報(bào)告流程（體現(xiàn)接獲和轉(zhuǎn)達(dá)信息的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性）信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別功能、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能交班本、病歷中有無分析、記錄危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目普通X線檢查：1.一側(cè)肺不張2.氣管、支氣管異物3.大量液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4.消化道穿孔、急性腸梗阻危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目?jī)?nèi)鏡室內(nèi)鏡室 1. 消化道出血2. 消化道穿孔3. 缺血性結(jié)腸炎危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目超聲科超聲科 1.大量心包積液2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3.外傷所致胸腔積液4.外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂所致腹腔積液5.睪丸扭轉(zhuǎn)6.胎盤早剝7

21、.腹主動(dòng)脈瘤危機(jī)值項(xiàng)目危機(jī)值項(xiàng)目心電圖室心電圖室 1.心臟停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌損傷；4.急性心肌梗死； （十十二）二） 根據(jù)根據(jù)病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 重點(diǎn)病歷重點(diǎn)病歷急診病歷 手術(shù)病歷輸血病歷 疑難病歷危重病歷 有并發(fā)癥的病歷非計(jì)劃再次手術(shù)的病歷住院時(shí)間超過30天 的病歷死亡病歷人手一本小冊(cè)子病歷規(guī)范化書寫指南利用電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控每日有專人對(duì)危重病人下巡下視，質(zhì)控運(yùn)行病歷。每周包科人員參與科室質(zhì)控，專人質(zhì)控輸血病歷、臨床路徑病歷中青年醫(yī)師和高級(jí)職稱醫(yī)師參與終末病歷質(zhì)控每月通報(bào)病歷質(zhì)控結(jié)果制定終末病歷管理與考

22、核辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。1 1、貫徹落實(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試醫(yī)院投訴管理辦法（試行）行），實(shí)行，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人訴人 2 2、妥善處理醫(yī)療糾紛妥善處理醫(yī)療糾紛 3、公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案 4、根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù) 5、對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄 （十四）（十四） 對(duì)重點(diǎn)部門的監(jiān)管對(duì)重點(diǎn)部門的監(jiān)管評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（急診科）（急

23、診科）對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管 對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià) 對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià) 對(duì)急診分區(qū)救治的監(jiān)管評(píng)價(jià)對(duì)急診會(huì)診的監(jiān)管評(píng)價(jià)對(duì)急診質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)管評(píng)價(jià)對(duì)急診質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)管評(píng)價(jià)（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例（7）急診住院占全院住院比例主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（重癥醫(yī)學(xué)（

24、重癥醫(yī)學(xué)科）科）監(jiān)管重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持的監(jiān)管 定期對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)、分析和反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（感染性主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（感染性疾病科）疾病科）對(duì)對(duì)落實(shí)預(yù)檢分診落實(shí)預(yù)檢分診制度的監(jiān)管制度的監(jiān)管實(shí)實(shí)行首診負(fù)行首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)管責(zé)制的監(jiān)管疫疫情報(bào)告的情報(bào)告的監(jiān)管監(jiān)管主管部門履行監(jiān)

25、管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（檢驗(yàn)科）（檢驗(yàn)科）對(duì)實(shí)驗(yàn)室授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)督評(píng)價(jià) 對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告格式監(jiān)督評(píng)價(jià) 對(duì)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的監(jiān)督評(píng)價(jià) 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)（醫(yī)用氧艙（醫(yī)用氧艙 ） 對(duì)制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)對(duì)制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)價(jià)對(duì)對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的監(jiān)督評(píng)價(jià)監(jiān)督評(píng)價(jià)對(duì)高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證對(duì)高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證的監(jiān)督評(píng)監(jiān)督評(píng)價(jià)價(jià)對(duì)人員資質(zhì)的監(jiān)管對(duì)人員資質(zhì)的監(jiān)管對(duì)緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期對(duì)緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練等的監(jiān)管演練等的監(jiān)管對(duì)開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的監(jiān)管對(duì)開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的監(jiān)管監(jiān)管的措施監(jiān)

26、管的措施制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄表排出檢查進(jìn)度表（檢查時(shí)間、項(xiàng)目、承辦人），每個(gè)項(xiàng)目每季度至少檢查一次以追蹤法為主，運(yùn)用管理工具分析內(nèi)容包括：檢查時(shí)間、檢查的科室及項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問題、主管部門的評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見、被檢查科室的整改措施、再次檢查時(shí)的改進(jìn)效果評(píng)價(jià)等多部門聯(lián)合檢查時(shí)明確牽頭科室和參與科室四四.對(duì)醫(yī)務(wù)科的新要求對(duì)醫(yī)務(wù)科的新要求開展追蹤管理有效的協(xié)作利用信息數(shù)據(jù)運(yùn)用管理工具4.4.1 1 開展追蹤管理開展追蹤管理咨詢臺(tái)咨詢臺(tái)分診臺(tái)分診臺(tái)就診就診采血室采血室藥房藥房詢問導(dǎo)診員詢問導(dǎo)診員及志愿者及志愿者：掛號(hào)、就掛號(hào)、就診流程；診流程；志愿者培志愿者培訓(xùn)時(shí)間、相訓(xùn)時(shí)間、相關(guān)文件及記關(guān)文件及記錄。

27、錄。詢問病人信息和去詢問病人信息和去向，提問護(hù)士向，提問護(hù)士：能否查閱信息？能否查閱信息？是否評(píng)估，評(píng)估是否評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目，記錄項(xiàng)目，記錄? ?是否有疼痛評(píng)估，是否有疼痛評(píng)估，如何評(píng)估如何評(píng)估? ? 是否采集病史？是否采集病史？如何判斷處于緊如何判斷處于緊急狀態(tài)，需立即就急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，有無書面的標(biāo)醫(yī)，有無書面的標(biāo)準(zhǔn)？準(zhǔn)？ 弱勢(shì)人群有無關(guān)弱勢(shì)人群有無關(guān)照，哪些宣教？照，哪些宣教？在門診區(qū)域，是在門診區(qū)域，是否給病人用藥，測(cè)否給病人用藥，測(cè)血糖或做尿液檢查？血糖或做尿液檢查？查看門診記錄、化查看門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和處驗(yàn)單、檢查單和處方，詢問醫(yī)生：方，詢問醫(yī)生：查看病人信息有查看病人信息

28、有否設(shè)置權(quán)限；否設(shè)置權(quán)限；該醫(yī)生的職位，該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)任？崗位責(zé)任？病人既往用藥情病人既往用藥情況；況；是否對(duì)病人進(jìn)行是否對(duì)病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄？隨訪指導(dǎo)，有記錄？在哪取藥、在哪在哪取藥、在哪采血？采血？查看護(hù)士核對(duì)查看護(hù)士核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、選檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采擇抽血管、采血和送檢過程。血和送檢過程。提問護(hù)士：提問護(hù)士：如何確定病人如何確定病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目做的檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確性的正確性采血室護(hù)士采血室護(hù)士能否查看該患能否查看該患者病歷信息，者病歷信息，如何保證不如何保證不交叉感染，交叉感染，發(fā)生針刺傷發(fā)生針刺傷后怎么辦后怎么辦。查看取藥過程提查看取藥過程提問藥劑師：?jiǎn)査巹煟喝绾未_定藥品如何確定藥品配伍禁忌，核查配伍禁忌，核查方法，誰負(fù)責(zé)配方法，誰負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信于配伍禁忌的信息；息；該患者發(fā)的藥該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；的藥品目錄上；如何知道病人如何知道病人在重復(fù)用藥等在重復(fù)用藥等。4 4. .2 2 有效協(xié)作有效協(xié)作1.有關(guān)職能部門共同參與（形成