廣東省最新病歷書寫規(guī)范

1、病 歷 書 寫 規(guī) 范一、病歷書寫的基本要求一、病歷書寫的基本要求一、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。二、 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。三、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m、cm、mm、m、l、ml、kg(千克)、g、mg、g等。四、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字要工整，字跡清

2、晰，表述準確，語句通順，標點正確。一、病歷書寫的基本要求五、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。六、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。七、入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。八、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4 17：30

3、。一、病歷書寫的基本要求九、知情同意書應由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字；實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。一、病歷書寫的基本要求十、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷應包括病因，疾病解剖部位和功能的診

4、斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”；經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，應與出院小結和住院病歷首頁相同。十一、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，可不書寫入院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫(yī)務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。十二、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊；打印病歷由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限

5、要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。二、住 院 病 歷二、住二、住 院院 病病 歷歷一、住院病歷的內容：涵蓋所有住院資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。二、病歷書寫的時間要求： 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。二、二、住住 院院 病病 歷歷 的的 內內 容容(一)患者一般情況；(二)主訴：主訴

6、：癥狀(或體征)+時間；(三)現病史：現病史：圍繞主訴按時間順序敘述本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，其主要內容包括：起病誘因；發(fā)病情況；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。二、二、住住 院院 病病 歷歷 的的 內內 容容(四)既往史：重點是“四史四史”：既往病史、預：既往病史、預防接種史、手術外傷史、食物藥防接種史、手術外傷史、食物藥物過敏史物過敏史+輸血史輸血史二、住二、住 院院 病病 歷歷 的的 內內 容容1、

7、個人史：記錄出生地及長期居留地，不良嗜好、特殊嗜好并注明程度；冶游史等；工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質接觸史。2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。月經史：初潮年齡 末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況：足月分娩數一早產數一流產一存活數。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。二、住二、住 院院 病病 歷歷 的的 內內 容容(五)體格檢查： 按系統(tǒng)循序進行書寫。即自上而下、自左至右、視觸叩聽順序如實書寫。外生殖器、肛門如無必

8、要，可寫為：肛門外生殖器未檢未檢或拒檢拒檢。(六)?？魄闆r：應根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(七)輔助檢查：是指入院前入院前所作的主要檢查及其結果，應按時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。重點記錄可導致或排除診斷的結果。重點記錄可導致或排除診斷的結果。(八)診斷：如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。 (九)簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師二、住二、住 院院 病病 歷歷再次或多次入院記錄書寫內容及要求 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多

9、次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 書寫特點： 1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 3、其它記錄要求同入院記錄。二、住二、住 院院 病病 歷歷 24小時內入出院(死亡)記錄書寫內容及要求 對入院不足24小時出院(或死亡)的患者，其記錄內容及要求如下： 書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。 1、由經治的住院醫(yī)師在患者出

10、院(死亡)后24小時內完成； 2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應在患者出院(死亡)后48小時內進行審查簽名； 3、24小時內出院(死亡)患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結； 4、可用表格式病歷記錄。二、住二、住 院院 病病 歷歷首首 次次 病病 程程 記記 錄錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論(

11、診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。行分析。3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。二、住二、住 院院 病病 歷歷日日 常常 病病 程程 記記 錄錄日常病程記錄是指。由經治醫(yī)師書寫，對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。時間要求：病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病

12、程記錄。病程記錄內容：及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。二、住二、住 院院 病病 歷歷上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治(或以上)醫(yī)師首次查房記錄：入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師醫(yī)師查房的記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難、危重病例至少每周一次副主任醫(yī)師以上技術職稱醫(yī)師的查房記錄，內容包括查房時間

13、、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。二、住二、住 院院 病病 歷歷疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師變更，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應在交班前完成；接班記錄應在接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日

14、期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷轉轉 科科 記記 錄錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等

15、。階階 段段 小小 結結階段小結是指經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。二、住二、住 院院 病病 歷歷搶搶 救救 記記 錄錄搶救記錄：對病情危重患者采取搶救措施的記錄。應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(

16、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。二、住二、住 院院 病病 歷歷會會 診診 記記 錄錄會診記錄：分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會

17、診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。二、住二、住 院院 病病 歷歷術前小結術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。十二、術前討論記錄術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見

18、、討論日期、記錄者的簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。二、住二、住 院院 病病 歷歷十八、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術

19、后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。二、住二、住 院院 病病 歷歷出院記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷死亡記錄死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任

20、或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷手術同意書手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包

21、括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二、住二、住 院院 病病 歷歷特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二、住二、住 院院 病病 歷歷病危(重)通知書病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包

22、括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。二、住二、住 院院 病病 歷歷-醫(yī)囑注意事項醫(yī)囑注意事項一、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。二、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。三、長期醫(yī)囑內容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。四、醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和

23、時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接；簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、五、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。六、手術、轉科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。七、長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的

24、醫(yī)師簽名。二、住二、住 院院 病病 歷歷-病案首頁書寫注意事項病案首頁書寫注意事項一、必須按規(guī)定逐項填寫。要求詳細、清楚、準確，不得涂改。全部由住院醫(yī)生在病人出院后24小時內填寫并簽名。病案首頁的內容除了自然空項外必須做到有項必填。 二、凡欄目中有“口”應在“口”填適當數字，欄目中沒有可填內容的，填寫“”或“無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄中填寫“”或“無”。 三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人人院時要如實填寫身份證號。入院時未填寫身份證號的應由主管醫(yī)師及時補充或

25、注明原因。 四、主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷。 五、損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素.。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 六、 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容人院的死亡者。 七、 藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱，無具體藥品時應填寫“未發(fā)現”。血型和/或RH因子未知者應填寫“未查”。輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現 八、 符合：指主要診斷完全符合或基本符合(存在明顯的相符或相處之處)。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合；不符合：指主要診斷與所比較