開放骨折治療原則

1、1、 診斷在大多數(shù)情況下，開放性骨折的診斷非常明確。一個(gè)受傷的病人在內(nèi)部骨折的上方或附近通常存在一個(gè)流血的深裂傷口。在一些情況下，骨折部位可能會(huì)因?yàn)閲?yán)重的軟組織缺失而暴露在外，這就十分明確了開放性骨折的存在。然而，并不是所有的骨折都有很明顯的表現(xiàn)。對(duì)這種骨折進(jìn)行及時(shí)、正確的診斷和治療需要依賴于對(duì)病人仔細(xì)的檢查，對(duì)病人病史中突出特征的描述，對(duì)X線照片準(zhǔn)確的理解及很好的臨床判斷。在對(duì)開放性骨折進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估之前，應(yīng)先穩(wěn)定病人并依據(jù)美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的“進(jìn)展性創(chuàng)傷生命維持原則”對(duì)潛在的、威脅生命的損傷進(jìn)行評(píng)估和治療（13）。在早期治療中，首要的是維持病人的氣道，呼吸和循環(huán)。應(yīng)該盡早對(duì)開放的活動(dòng)性出血

2、傷口應(yīng)用加壓繃帶。一旦病人情況穩(wěn)定，就需要對(duì)相關(guān)損傷進(jìn)行徹底、系統(tǒng)的探查。在獲得頸椎棘突的側(cè)位X線片之前，需要在頸部置放頸托。需要拍攝胸部和骨盆的X線片以對(duì)潛在的出血來(lái)源或肺功能不全進(jìn)行評(píng)估。然后盡快仔細(xì)檢查四肢以診斷骨折或脫位（13）。檢查醫(yī)生必須盡最大可能記錄每個(gè)肢體的神經(jīng)和血管功能。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該記錄通過毛細(xì)血管充盈、靜脈灌注和外周脈搏狀態(tài)所反映的肢體循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)該細(xì)致地檢查肢體外周神經(jīng)的功能狀態(tài)。通過施壓和輕觸進(jìn)行的早期感覺功能檢查可以提供一個(gè)粗略的肢體感覺評(píng)估，但更細(xì)微的感覺缺失（尤其是上肢）檢查需要進(jìn)行兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)。因?yàn)樘弁春蛫A板固定可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肌肉痙攣，所以對(duì)傷肢運(yùn)動(dòng)功能的

3、檢查比較困難 。應(yīng)對(duì)比正常側(cè)和損傷側(cè)，并精確記錄結(jié)果。這些都很重要，因?yàn)槿绻麢z查不充分或結(jié)果記錄不確切經(jīng)常會(huì)遺漏創(chuàng)傷造成的局部神經(jīng)麻痹。正規(guī)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估在急性損傷時(shí)是不現(xiàn)實(shí)的。檢查者應(yīng)該仔細(xì)記錄下對(duì)病人能夠運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)肌群的準(zhǔn)確描述，這有助于發(fā)現(xiàn)這種運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)還是被動(dòng)的（1，2）。在記錄傷肢的神經(jīng)血管功能后，應(yīng)該適當(dāng)?shù)膹?fù)位（或減輕）所有已經(jīng)查到的骨折或脫位并進(jìn)行充分的夾板固定。一旦血管在正常肢體結(jié)構(gòu)恢復(fù)后不再扭結(jié)，許多在復(fù)位術(shù)之前具有血管功能不全相關(guān)體征（觸診發(fā)涼、無(wú)脈或脈搏減弱、外觀微暗或蒼白、毛細(xì)血管充盈不足）的肢體常會(huì)復(fù)原。如果肢體仍然顯示出血管功能不全的相關(guān)體征，我們應(yīng)該考慮動(dòng)脈損傷的

4、存在可能，并且需要對(duì)其進(jìn)行排除。應(yīng)記錄對(duì)任何傷口的定位和測(cè)量。傷口周圍的皮膚，包括整個(gè)肢體，都應(yīng)該進(jìn)行檢查。身體后側(cè)的重要傷口在早期常常被忽略，所以同樣應(yīng)該檢查病人的背部和臀部。對(duì)存在骨盆或腹部損傷的病人，應(yīng)該檢查其會(huì)陰部位。骨盆骨折伴隨有會(huì)陰撕裂時(shí)就變成了一個(gè)開放性骨折。盡管出血可能來(lái)自于月經(jīng)，但也可能是陰道撕裂的表現(xiàn)。因此，應(yīng)該使用張開器對(duì)陰道進(jìn)行檢查以排除這種隱蔽的開放性骨折。這種骨折大約占骨盆損傷的3.5（14）。對(duì)這些部位的適當(dāng)檢查可以避免漏診，并且可以為徹底治療與任何肢體明顯骨折同時(shí)發(fā)生的隱蔽損傷提供可能性。在存在其它證據(jù)之前，對(duì)骨折肢體的小刺傷和深部擦破傷，應(yīng)該首先考慮與骨折相通

5、的可能性。捻發(fā)音（開放性創(chuàng)傷或氣性壞疽產(chǎn)生的氣體形成皮下氣腫）與波動(dòng)（軟組織剝脫和內(nèi)部套脫形成）的存在是廣泛軟組織損傷的體征，而且這種損傷可能牽涉整個(gè)肢體（2）。這種情況下，在遠(yuǎn)離骨折處出現(xiàn)的小刺傷或撕裂傷可能確實(shí)和骨折相通。如此嚴(yán)重破壞的皮膚，軟組織撕裂和下面的骨組織是創(chuàng)傷過程中傳遞到肢體的能量轉(zhuǎn)移最集中的部位。2、 2、損傷機(jī)制和相關(guān)因素依據(jù)等式KE0.5mV2,在物體撞擊肢體的時(shí)候，動(dòng)能與物體質(zhì)量和物體速度的平方成正比關(guān)系（15）。肢體發(fā)生損傷的途徑多種多樣。其中最嚴(yán)重的損傷類型之一是汽車保險(xiǎn)杠撞擊。一個(gè)時(shí)速為20英里的汽車碰撞傳遞到碰撞發(fā)生時(shí)位置已固定的肢體的能量大約是100，000磅

6、 (15) (表12-1)，而這種碰撞能量已超過骨組織和周圍軟組織的強(qiáng)度和彈性。嚴(yán)重?fù)p傷病人除了損傷時(shí)的基本細(xì)節(jié)外，也許不能夠提供更多的信息。所以有必要對(duì)病人的家庭成員、朋友、目擊者或隨行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問以獲取盡可能多的有用信息（13）。損傷發(fā)生的地點(diǎn)對(duì)于損傷描述非常重要。病人曾接觸排泄物或污物（比如可能發(fā)生在農(nóng)場(chǎng)），提示外科醫(yī)師可能存在梭狀芽孢桿菌感染，并且需要增加使用抗生素（盤尼西林）及更徹底的手術(shù)清創(chuàng)；而在汽車撞擊中造成開放性骨折的病人存在梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn)度更小。在比如谷場(chǎng)或花園，溪流或湖泊等特殊環(huán)境中發(fā)生的開放性骨折可能分別會(huì)被土壤厭氧菌和親水性氣單胞菌屬等特殊的生物所污染。 由

7、割草機(jī)和其它電動(dòng)化園藝工具造成的損傷屬于高能損傷，其污染嚴(yán)重(16-19)。表 12-1 損傷機(jī)制的能量傳輸損傷  能量 (ft-lb)路肩損傷  100滑雪損傷  300-500高速槍彈傷 (單發(fā))  2,00020英里/小時(shí)保險(xiǎn)杠損傷 (假設(shè)保險(xiǎn)杠撞擊固定靶)  100,000來(lái)自 Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 1982; 31:75-87。必須確定病人的破傷風(fēng)免疫情況（13）。

8、在損傷前5年內(nèi)已進(jìn)行免疫的病人不需要進(jìn)行加強(qiáng)免疫。而在損傷前接受免疫的時(shí)間已超過5年的病人應(yīng)該給予加強(qiáng)免疫。從沒有接受過免疫或記不清最后接受免疫的時(shí)間的病人同樣需要接受破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫和破傷風(fēng)免疫球蛋白（13）。外科醫(yī)師同樣需要詢問病人的疾病史，比如糖尿病，外周血管疾病，肝病和任何免疫缺陷綜合癥。任何曾患疾病及其治療情況，尤其是那些涉及嚴(yán)重傷肢的疾病，都應(yīng)該被找出來(lái)。最后，確認(rèn)吸煙史和長(zhǎng)期使用類固醇史也很重要，因?yàn)檫@些因素對(duì)傷口愈合具有重要的負(fù)作用。外科醫(yī)師在決定進(jìn)行嚴(yán)重傷肢保肢治療或者進(jìn)行早期截肢術(shù)時(shí)應(yīng)該對(duì)所有影響因素有所了解。這些因素（包括其它疾病）影響到復(fù)雜肢體重建的成功。3、 3、影像學(xué)

9、檢查傷肢的影像學(xué)評(píng)估對(duì)于診斷和設(shè)計(jì)合理治療方案是必不可少的。正側(cè)位X線平片是適當(dāng)評(píng)估骨折情況最簡(jiǎn)單的方法。獲得的X線片應(yīng)該包括肢體骨折部位的上下關(guān)節(jié)（13，19）。特殊X線像（例如斜位像，入口/出口像）可能通過損傷來(lái)反映。通過損傷病史和病人的癥狀可以幫助判斷病人頸椎棘突和脊柱殘余物的X線片（13）。X線片能夠幫助確認(rèn)或診斷出在X線片中顯示為皮下氣體或軟組織氣體的隱蔽性骨折。因?yàn)榇┩競(jìng)蜮g傷發(fā)生了短暫真空現(xiàn)象（由于能量在通過軟組織時(shí)被消散形成），所以空氣可以被傷肢的軟組織吸入（圖12-1）。這些氣體也可以由產(chǎn)氣莢膜桿菌和腸病原體（如大腸埃希菌）產(chǎn)生（16）。骨折時(shí)早期X線片的軟組織中存在空氣或氣

10、體強(qiáng)烈提示開放性骨折的存在。如果病人情況穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行例如CT掃描等其它成像研究并且盡早把病人送入手術(shù)室。肢體損傷的CT成像應(yīng)該在開放性骨折的早期處理結(jié)束后進(jìn)行。隨著時(shí)間的過去，其它的X線片表現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)。CT掃描對(duì)于骨盆環(huán)和髖臼骨折及其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折很有用。理想情況是應(yīng)該在病人因?yàn)槠渌珙^部或腹部研究等原因需要掃描時(shí)進(jìn)行肢體損傷的CT掃描。這樣可以避免沒有必要的重復(fù)掃描。圖 12-1 A 跟骨骨折病人的X線側(cè)位片。足部軟組織內(nèi)可見皮下氣體，表明發(fā)生了開放性骨折。B 圖1 顯示骨折的CT圖像重建側(cè)位片，皮下氣腫更加清楚，同樣顯示為開放性骨折。 4、相關(guān)傷。注射含/不含亞甲藍(lán)的無(wú)菌鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊，

11、同時(shí)觀察從開放性骨折流出的液體可以用于排除關(guān)節(jié)內(nèi)穿透?jìng)?9）。盡管這種測(cè)試并不是100敏感，但作者已經(jīng)使用這種技術(shù)許多年，沒有出現(xiàn)任何的有害結(jié)果。盡管如此，因?yàn)榭赡艽嬖谟形廴鹃]合性骨折血腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，作者并不把這種技術(shù)用于排除開放性骨折。應(yīng)該始終考慮血管損傷的潛在可能性。臨床醫(yī)生應(yīng)該警覺動(dòng)脈損傷的“硬體征”：無(wú)脈，活躍血腫， 進(jìn)展性血腫，雜音或震顫。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)，潛在性的血管損傷應(yīng)該通知?jiǎng)?chuàng)傷外科醫(yī)師或血管手術(shù)醫(yī)師。在一些沒有上述?？漆t(yī)生的中心，應(yīng)該安排一個(gè)血管造影或者在手術(shù)室緊急施行一個(gè)床上血管造影(2,19)。應(yīng)該記錄早期體格檢查中存在的神經(jīng)損傷或缺失。記錄在適當(dāng)?shù)膹?fù)位術(shù)和夾板固定后存在的

12、持久性缺失。在某些情況下，持久性神經(jīng)功能障礙可能需要手術(shù)探查和修復(fù)。一旦確定開放性骨折的診斷并獲得關(guān)于病人醫(yī)療史的其它相關(guān)信息，手術(shù)醫(yī)生在對(duì)開放性骨折進(jìn)行徹底沖洗和清創(chuàng)的基礎(chǔ)上需要準(zhǔn)備制定并實(shí)施治療策略。5、分型 開放性骨折的分型的重要性在于它可以使手術(shù)醫(yī)生和科學(xué)機(jī)構(gòu)之間的結(jié)果進(jìn)行比較。在對(duì)創(chuàng)傷傷口進(jìn)行清創(chuàng)的時(shí)候是對(duì)開放性骨折分型最合適的時(shí)間。盡管如此，作者在這里提出分型的概念以作為讀者做更進(jìn)一步討論的參考。更重要的是，開放性骨折的分型為外科醫(yī)生提供了預(yù)后指南，并且可以使我們能對(duì)治療方法發(fā)表意見(20,21)。在北美和世界大多數(shù)地區(qū)，Gustilo-Anderson (18)的創(chuàng)傷分型系統(tǒng)及G

13、ustilo等（22）隨后進(jìn)行的修改已被廣泛的接受和引用。本章自始至終使用了這種分型。對(duì)于Gustilo-Anderson分型的解釋和使用存在很大的差異，但總體而言都過多的強(qiáng)調(diào)了傷口的大小。在這種分型中重要的因素是：（a）軟組織損傷程度；污染程度。一個(gè)需要截肢的小腿壞死性擠壓傷可能僅同時(shí)存在一個(gè)小的皮膚傷口，所以皮膚傷口的大小對(duì)于骨折分型的指導(dǎo)作用很弱。由銳利的物體（如刀）造成的非常大的傷口可能同時(shí)只存在輕微的軟組織擠壓，并可能會(huì)有一個(gè)很好的預(yù)后（18，22）。骨折的結(jié)構(gòu)（即明顯移位和粉碎性骨折的數(shù)量）常常表明肢體損傷時(shí)吸收能量的數(shù)量。骨折的結(jié)構(gòu)有助于骨折分型，但在考慮軟組織時(shí)卻是次要因素。所

14、以作者在使用Gustilo- Anderson分型的時(shí)候，選擇了對(duì)其進(jìn)行闡明（而不是修改）。作者這樣做的目的是希望讀者能發(fā)現(xiàn)它與其它現(xiàn)有的說明相比更易于使用和準(zhǔn)確。表122提供了這些指南的快速參考。類型  傷口  污染程度  軟組織損傷  骨損傷I  <1 cm  清潔  輕  簡(jiǎn)單，輕度粉碎II  >1 cm  中度  中度，部分肌肉損傷  中

15、度粉碎IIIaA  一般 >10 cm  重  嚴(yán)重，有碾傷  多為粉碎，但軟組織可覆蓋骨折端B  一般 >10 cm  重  軟組織嚴(yán)重缺失，通常需要軟組織重建手術(shù)  骨折覆蓋差，多樣化，可能存在中度到嚴(yán)重的粉碎C  一般 >10 cm  重  非常嚴(yán)重的軟組織缺失并伴有需要修復(fù)的血管損傷；可能需要軟組織重建手術(shù)  骨折覆蓋差，多樣化，可

16、能存在中度到嚴(yán)重的粉碎a節(jié)段性骨折, 農(nóng)場(chǎng)損傷,高污染環(huán)境下發(fā)生的骨折,獵槍彈傷,機(jī)械性高速槍彈傷引起的III型開放性骨折來(lái)自Chapman MW. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 1986;212:27.I 型傷口由低能量的損傷造成，長(zhǎng)度通常小于1cm（圖122）。它通常是由骨折從內(nèi)向外穿透所致，而不是刺入性損傷。除非創(chuàng)傷發(fā)生在高污染環(huán)境，細(xì)菌污染的程度通常很低。I 型分類表示有輕微或沒有肌肉損傷。如上所述，不能只通過傷口的大小來(lái)判斷I 型傷口，因?yàn)樾诳赡馨殡S有危險(xiǎn)的傷口污染（如發(fā)生在農(nóng)

17、家庭院）和高能量創(chuàng)傷（如汽車撞擊行人引起的脛骨撞擊傷）。外科醫(yī)生在進(jìn)行開放性骨折分型時(shí)必須考慮所有因素。II 型傷口超過1cm,軟組織中度損傷，多因?yàn)楦吣芰繐p傷所致(圖12-3)。這種情況通常是由外向內(nèi)損傷。（這多少是一種介于I型和III型之間的寬泛分型。）有一些肌肉可能存在壞死，但卻只需要輕度的清創(chuàng)，并且通常局限在一個(gè)骨筋膜室。沒有或有輕度的軟組織剝脫，不需要皮膚移植或鄰近皮瓣就可以進(jìn)行傷口閉合。III型傷口多由高能量、由外向內(nèi)損傷所致，傷口一般超過10cm，并伴有廣泛的肌肉壞死。骨折一般存在很大的移位或粉碎，盡管這并不是最主要的方面（圖12-4）。大面積創(chuàng)傷污染同樣增加了發(fā)生感染和并發(fā)癥的

18、可能性。作者把污染廣泛作為把骨折歸于III型的一個(gè)原因。形成III型開放性骨折的其它因素：近距離的槍彈傷，高速槍彈傷，移位的節(jié)段性骨折，骨干節(jié)段性缺失骨折，合并需要修復(fù)的主要血管損傷的骨折，發(fā)生在農(nóng)場(chǎng)或其它高污染環(huán)境的傷口，來(lái)自高速移動(dòng)汽車的壓碎力造成的骨折或伴隨有骨筋膜室綜合癥（表12-3）。在應(yīng)用這些創(chuàng)傷分型時(shí)必須考慮損傷能量和軟組織失活程度。III型創(chuàng)傷可進(jìn)一步分型如下：IIIA型開放性骨折的骨膜和軟組織剝脫不廣泛，骨折端有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。骨折處所有軟組織外膜通常保存良好?？赡艹霈F(xiàn)皮膚的缺失，但存在有充分的肌肉和軟組織來(lái)覆蓋骨、肌腱和血管神經(jīng)束。 IIIB型開放性骨折存在廣泛的骨膜和軟

19、組織剝離。軟組織的壞死或缺失通常需要進(jìn)行局部皮瓣或游離組織轉(zhuǎn)移或使用延長(zhǎng)閉合的輔助物如創(chuàng)面真空輔助閉合裝置來(lái)覆蓋暴露的骨折和/或血管神經(jīng)束。表12-3 不考慮初始皮膚缺損情況下，影響開放性骨折分型的因素污染A.暴露于泥土B.暴露于水（池塘，湖或溪流）C.暴露于糞便物質(zhì) (谷場(chǎng)) D.暴露于口腔菌叢（咬傷）E.視診肉眼可見污染F.延遲治療>12 小時(shí)高能量機(jī)制的體征A.節(jié)段性骨折B.骨缺失C.骨筋膜室綜合癥D.壓碎機(jī)制E.皮膚和皮下脂肪廣泛脫套F.需要皮瓣覆蓋（任何大小缺損） IIIC型開放性骨折伴有大血管損傷，只有修復(fù)這種血管損傷，才能夠保留肢體（圖12-5）。如果一個(gè)脛骨骨折存在脛前動(dòng)

20、脈破裂而保留有脛后動(dòng)脈，那它就不是IIIC型骨折。同樣，尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈完整，手部灌注良好的前臂開放性骨折也不是IIIC型骨折。同樣是伴隨血管破裂的開放性骨折，如果血管破裂危及肢體存活及需要修復(fù)以恢復(fù)肢體再灌注，那么這種骨折可以認(rèn)為是IIIC型。依據(jù)Gustilo-Anderson系統(tǒng)對(duì)開放性骨折分型時(shí)需要對(duì)傷肢進(jìn)行主觀和客觀的評(píng)估（18，22）。應(yīng)該在對(duì)傷口實(shí)施手術(shù)清創(chuàng)時(shí)對(duì)開放性骨折進(jìn)行分型。在徹底清創(chuàng)及對(duì)傷口和軟組織損傷評(píng)估之前，試圖對(duì)開放性骨折進(jìn)行分型并因此決定治療可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。Brumback和Jones報(bào)道了對(duì)脛骨開放性骨折分型的觀察者間一致性（23）。研究對(duì)象是250名不同層次的外

21、科醫(yī)生。首先向參與者展示病史、X線及顯示體格檢查和手術(shù)清創(chuàng)的視頻，然后要求他們依據(jù)Gustilo系統(tǒng)對(duì)骨折分型。分型的總體一致性是60。低經(jīng)驗(yàn)組（住院醫(yī)生和助手）的平均一致性是59（介于3394）。高經(jīng)驗(yàn)組（創(chuàng)傷協(xié)會(huì)培訓(xùn)的臨床外科醫(yī)生）的平均一致性是66（介于39100）。作者指出對(duì)開放性骨折尤其對(duì)于中間型的損傷分型牽涉到主觀判斷的因素，特別是和軟組織損傷程度有關(guān)的判斷。作者建議讀者在比較不同機(jī)構(gòu)關(guān)于開放性骨折處理結(jié)果時(shí)應(yīng)該對(duì)文獻(xiàn)有批判性的評(píng)估。舉例來(lái)說，有一篇文章可能報(bào)道IIIB型開放性骨折的數(shù)量總體上多于實(shí)施局部皮瓣或游離組織轉(zhuǎn)移的數(shù)量。上述觀察提示使用Gustilo分型在IIIB型中可能

22、偏于包含更少的嚴(yán)重?fù)p傷。人們進(jìn)行了一些諸如修改Gustilo-Anderson分型系統(tǒng)或有選擇的改進(jìn)開放性骨折分型系統(tǒng)的嘗試。Trafton 提出了一種脛骨開放性骨折分型，它結(jié)合Gustilo-Anderson分型和Tscherne（9）分型，把開放性骨折分為輕微、中等和嚴(yán)重?fù)p傷（24）。為了使用AO/ASIF骨折分類系統(tǒng)，AO/ASIF提出一種以軟組織損傷程度來(lái)分級(jí)的開放性骨折分型（21）。軟組織分級(jí)包括覆蓋物的損傷程度（開放性損傷切口）、肌腱損傷（MT）和神經(jīng)血管損傷（NV）。Trafton的改良分型提供了一種可能簡(jiǎn)單的骨折分型。而AO/ASIF系統(tǒng)提供了一種詳細(xì)且可能過于麻煩的系統(tǒng)以用于

23、對(duì)開放性骨折進(jìn)行分級(jí)，這種分型系統(tǒng)可能最適合于研究。這些分型系統(tǒng)都沒有在前瞻性臨床研究中得到驗(yàn)證。德國(guó)的漢諾威創(chuàng)傷部門制定了一個(gè)開放性骨折評(píng)分系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)考慮的因素有：AO/ASIF骨折分型；骨缺失、皮膚和肌肉軟組織的缺失、神經(jīng)血管損傷和存在筋膜室綜合癥、異物污染、最終細(xì)菌檢驗(yàn)、從受傷到治療開始的時(shí)間（表12-4）（9，25）。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)依據(jù)分配到每個(gè)分類中的分?jǐn)?shù)被分為四個(gè)分類 I型到IV型。在漢諾威一個(gè)治療開放性骨折的前瞻性系列研究中報(bào)道了這種開放性骨折分型（9，25）。 表 12-4 漢諾威開放性骨折評(píng)分   分?jǐn)?shù)A.  骨折類型 (AO/OTA

24、 骨折分類)   A型  1   B型  2   C型  4  骨丟失   <2 cm  1   >2 cm  2B.  軟組織  皮膚 (創(chuàng)傷、挫傷、擦傷)   無(wú)  0   <1/4損傷平面圓周  1   1/4-1/

25、2  2   1/2-3/4  3   >3/4  4  皮膚缺失   無(wú)  0   <1/4損傷平面圓周  1   1/4-1/2  2   1/2-3/4  3   >3/4  4  深部軟組織損傷（如肌肉，韌帶等）  

26、; 無(wú)  0   <1/4損傷平面圓周  1   1/4-1/2  2   1/2-3/4  3   >3/4  6  截肢術(shù)   無(wú)  0   次全切除  20   次全粉碎  30C.  局部缺血  無(wú)  

27、;0  不完全（室間隔綜合征）  10  完全 <4 h  15  完全4-8h  20  完全 >8 h  25D.  神經(jīng)  掌-跖感覺   是  0   否  8  指-趾運(yùn)動(dòng)   是  0   否  

28、8E.  污染  異物/微粒物質(zhì)   無(wú)  0   單一  1   多樣  2   大量  10F.  細(xì)菌學(xué) (早期清創(chuàng)術(shù)后培養(yǎng))  需氧菌 1種 有機(jī)物  2  需氧菌>1 有機(jī)物  3  厭氧菌  2  需氧菌和厭氧菌 

29、; 4G.  治療開始(只當(dāng)軟組織評(píng)分 >2)  <6 h  0  6-12 h  1  >12 h  3總評(píng)分   開放性骨折等級(jí)  等級(jí) 1: 2-3 分  等級(jí) 2: 4-19分  等級(jí)3: 20-69分  等級(jí) 4: >70分 呵呵，先到這里。如果對(duì)大家交流有幫助，我會(huì)有選擇的繼續(xù)上傳。 關(guān)于開放性骨折的固定骨折固定

30、石膏固定骨折牽引和懸吊外固定內(nèi)固定骨折固定在對(duì)外層軟組織進(jìn)行早期清創(chuàng)后，接下來(lái)首先要做的是骨折固定。除了一些自身穩(wěn)定的骨折外，通常必須進(jìn)行某些形式的骨折固定。骨折制動(dòng)的目的（4，19）如下：恢復(fù)長(zhǎng)骨長(zhǎng)度和對(duì)線。減少骨折造成的關(guān)節(jié)面移位。允許進(jìn)入創(chuàng)傷性傷口。利于更進(jìn)一步的重建操作。允許早期使用肢體。利于骨折愈合和功能恢復(fù)。骨折固定方法的選擇范圍從骨牽引到石膏固定術(shù)再到內(nèi)固定（4，92）。一般而言，開放性骨折越嚴(yán)重，越需要進(jìn)行直接的骨折固定以有機(jī)會(huì)接近創(chuàng)傷性傷口。在最開始，神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的對(duì)線復(fù)位重建為傷肢提供了最佳的循環(huán)供應(yīng)，同時(shí)把可能危及外周神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低（19）。肢體正常長(zhǎng)度的恢復(fù)減少了可

31、以積聚血液的死腔。正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)可以改善靜脈和淋巴的回流，并進(jìn)而減輕軟組織的腫脹。在微觀水平，骨折的穩(wěn)定可以幫助穩(wěn)定軟組織平面，這有利于毛細(xì)血管的增殖和向內(nèi)生長(zhǎng)，并進(jìn)而生成新血管來(lái)供應(yīng)失活的骨和軟組織。失活結(jié)構(gòu)的早期血管再生增強(qiáng)了局部組織對(duì)感染的抵抗力。軟組織層面的穩(wěn)定和恢復(fù)有利于營(yíng)養(yǎng)素和抗體的擴(kuò)散及白細(xì)胞的移行。所有這些因素形成了局部傷口對(duì)感染的防御結(jié)構(gòu)（93，94）。從整個(gè)病人的角度來(lái)看，骨折的穩(wěn)定可以允許病人進(jìn)行肌功能康復(fù)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，而這些都有利于肢體功能的早期恢復(fù)。Salter及其助手（95），Mitchell和 Shepard (96)，還有其它人（97）的研究表明骨與軟骨骨折的

32、嚴(yán)格內(nèi)固定和早期恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)于獲得良好軟骨愈合及預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連十分必要。在多發(fā)損傷病人，長(zhǎng)骨和中軸骨骨折的穩(wěn)定可以保證早期的功能活動(dòng)從而利于心肺護(hù)理；可能會(huì)預(yù)防血腫現(xiàn)象，并已顯示可以降低發(fā)病率和死亡率（9，98，99）。如同治療閉合性骨折一樣，通常難于對(duì)每一種開放性骨折都使用同樣的處理方法；而且沒有一種方法在所有情況下看起來(lái)都能優(yōu)于其它方法。對(duì)于只是偶爾或暫時(shí)進(jìn)行開放性骨折處理的手術(shù)醫(yī)生來(lái)說，使用的方法越簡(jiǎn)單越好。這種指導(dǎo)方針可以使第一個(gè)經(jīng)治醫(yī)生解決的問題更少，而且可以使最后一個(gè)進(jìn)行確定性治療的醫(yī)生有更寬的選擇范圍。然而，那些以常規(guī)方式處理骨折的手術(shù)醫(yī)生必須清楚并考慮到全部的可使用

33、技術(shù)；有時(shí)甚至要對(duì)它們進(jìn)行組合或在有相應(yīng)指征的情況下臨時(shí)作出應(yīng)變處理（表12-7）。石膏固定石膏固定在治療開放性骨折時(shí)存在一定局限：它們可能會(huì)使傷口難以護(hù)理；作為一種環(huán)繞肢體的硬敷料有可能會(huì)產(chǎn)生水腫，并可能因此形成骨筋膜室綜合征。管型石膏固定可適用于在正常使用時(shí)的I型開放性損傷。(例如尺骨干和無(wú)移位的脛骨骨折)(92,100).這些傷口通?？梢栽趯?shí)施沖洗和清創(chuàng)術(shù)后開放或進(jìn)行簡(jiǎn)單閉合。通?？梢赃x擇使用夾板，一直到傷口愈合及手臂或小腿可以使用管型石膏為止。某些輕度移位且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的II型開放性骨折在使用管型石膏治療時(shí)可能需要謹(jǐn)慎考慮。一些需要經(jīng)常觀察且局部更換敷料之類的傷口相對(duì)不適合進(jìn)行管型石膏固定

34、。表12-7 骨折固定的禁忌癥1.  嚴(yán)重骨量減少 2.  嚴(yán)重粉碎(即“不可重建”)3.  無(wú)移位骨折伴輕度的軟組織損傷 (即閉合治療的理想情況) 4.  嚴(yán)重進(jìn)展性局部感染5.  嚴(yán)重的全身性因素妨礙麻醉 當(dāng)石膏變干后，使用石膏鋸縱向全長(zhǎng)切開管型石膏以形成單瓣型石膏管型（univalved cast）。同時(shí)應(yīng)該切開所有潛在的聯(lián)結(jié)纖維網(wǎng)（Webril）和彈性織物（stockinette）。單側(cè)開放優(yōu)于雙側(cè)開放，因?yàn)樗梢酝ㄟ^擴(kuò)展適應(yīng)肢體且不喪失足夠的骨折固定作用，并且對(duì)肢體存在更均勻的減壓。雙

35、活瓣管型在伸展時(shí)只為肢體提供了一個(gè)軸向減壓，這樣可能會(huì)增加骨折的不穩(wěn)定。另外，它可能會(huì)造成管型兩個(gè)石膏夾之間的皮膚腫脹，進(jìn)而形成水泡。應(yīng)該使石膏管型容易暴露傷口，以便進(jìn)行查看或進(jìn)行延遲一期閉合。因?yàn)榇翱诳赡懿]有準(zhǔn)確位于傷口上方，所以通過在管型石膏上簡(jiǎn)單開窗的方法可能達(dá)不到這一要求。為了避免這種情況，可以在管型石膏的傷口上方直接制作一個(gè)泡狀罩（bubble）。它的制作方法：在應(yīng)用敷料和環(huán)形石膏繃帶墊之后，直接在傷口上方放置一個(gè)松弛的實(shí)心石膏繃帶墊團(tuán)塊（圖12-8） 骨牽引和懸吊通常把平衡骨牽引作為一種暫時(shí)的固定方法；它對(duì)股骨有效，偶爾也用于脛骨。當(dāng)把這種方法用于確定性治療時(shí)，一直以來(lái)都沒有得到

36、一致滿意的結(jié)果（101）。在目前臨床中，病人強(qiáng)制斜臥時(shí)的生理學(xué)變化、額外的費(fèi)用和最終結(jié)果的不一致等情況導(dǎo)致了在成年病人中禁忌把骨牽引作為開放性骨折最終的治療方法（99）。骨折外固定7080年代早期，隨著單臂外固定架（half-pin frames）的出現(xiàn)，外固定最終成為治療大多數(shù)長(zhǎng)骨開放性骨折的固定選擇（20，58）。現(xiàn)在有許多不同的外固定裝置用于臨床，而每種裝置都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和性質(zhì)（注：要對(duì)外固定方法進(jìn)行更完整的討論，見第7章）。當(dāng)前，外固定常用于IIIB型和IIIC型脛骨和腓骨開放性骨折及骨盆的開放性骨折（4，49，102，103）。最近出現(xiàn)的由高張力鋼絲或單臂混合環(huán)形成的環(huán)形結(jié)構(gòu)（10

37、4，105）擴(kuò)大了外固定器的作用。環(huán)形多重張力鋼絲有利于穩(wěn)定近關(guān)節(jié)骨折。應(yīng)用經(jīng)皮穿刺螺釘實(shí)施有限螺釘內(nèi)固定有利于對(duì)關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行更進(jìn)一步復(fù)位?；旌瞎潭ㄍǔＪ怯邢迌?nèi)固定合并各種結(jié)構(gòu)的外固定（105）。通過使用牽拉骨成形技術(shù)或節(jié)段性傳輸原理，可以在不實(shí)施骨移植的情況下填充骨缺損并使腿的長(zhǎng)度變得相等（圖12-9）（104）。 外固定器具有如下優(yōu)點(diǎn)（106）：（a）應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單快捷；（b）獲得非常好的穩(wěn)定，較大碎片可進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕馄蕦W(xué)復(fù)位；（c）軟組織創(chuàng)傷小，傷口破壞和感染的風(fēng)險(xiǎn)極??；（d）在大多數(shù)情況下，充分的固定可允許進(jìn)行早期關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌功能康復(fù)，病人可以進(jìn)行充分活動(dòng)以利于多發(fā)性損傷病人進(jìn)行心肺護(hù)理；

38、（e）外固定為隨后的清創(chuàng)提供了一種簡(jiǎn)單復(fù)位骨折的方法；（f）外固定可以用作一種臨時(shí)框架，在實(shí)施最終固定之前維持肢體長(zhǎng)度（“滑動(dòng)牽引”）。外固定器的缺點(diǎn)如下（106）：（a）應(yīng)用于伴有大傷口的復(fù)雜骨折時(shí)，復(fù)雜費(fèi)時(shí)；（b）鋼針可能會(huì)卡入肌腱單位，限制功能性運(yùn)動(dòng)范圍，并造成病人不適感；（c）不恰當(dāng)?shù)胤胖娩撫樋赡軙?huì)因?yàn)榉恋K皮瓣移植而影響到軟組織的手術(shù)重建；股骨和肱骨因?yàn)橛泻窈竦募∪馔饽ぐ?，所以上述問題在這些部位常常表現(xiàn)的更加嚴(yán)重，但是可以使用單臂外固定器；（d）不恰當(dāng)?shù)匿撫槻迦爰夹g(shù)可能會(huì)導(dǎo)致骨壞死或早期針?biāo)蓜?dòng)，隨后形成針道感染；鋼針?biāo)蓜?dòng)對(duì)于骨質(zhì)減少骨和松質(zhì)骨的影響更大；（e）延長(zhǎng)使用外固定器，尤其在

39、非承重骨，可以造成骨折愈合延遲和骨不連。盡管沖洗和清創(chuàng)在應(yīng)用固定器之前是必不可少的，但在不考慮所使用外固定器類型的情況下，它們?cè)陂_放性骨折中的應(yīng)用存在一些共同點(diǎn)。應(yīng)用外固定架以盡可能獲得解剖學(xué)復(fù)位。這通常需要在應(yīng)用外固定器之前或在使用過程中實(shí)施一個(gè)暫時(shí)性復(fù)位。在穿針之前應(yīng)該先用一個(gè)尖鉆頭進(jìn)行預(yù)鉆以避免骨壞死。應(yīng)該避開脛骨嵴皮質(zhì)（106），因?yàn)樵谀抢锎┽槙?huì)增加穿針部位的骨壞死率。一般而言，鋼針應(yīng)該穿過完整的軟組織而不是穿過創(chuàng)傷性傷口。在置針之前應(yīng)該松弛皮瓣以避免軟組織不必要的圈合。在皮膚和骨之間的軟組織越少，穿針部位出現(xiàn)問題的可能性越小。外固定的適應(yīng)癥在需要使用幾種內(nèi)固定或外固定器以達(dá)到穩(wěn)定的骨

40、折中，通常在發(fā)生感染可能性小的部位使用內(nèi)固定，而在發(fā)生感染可能性大的部位使用外固定（表12-8）（107）。然而，更多的近期研究表明在開放性脛骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘時(shí)，那些沒有針道并發(fā)癥的外傷性傷口部位同樣存在類似的感染風(fēng)險(xiǎn)(105,108-112)。上肢受到的創(chuàng)傷暴力可能小于下肢，所以其創(chuàng)傷通常比下肢較輕（113），因?yàn)檫@個(gè)原因，在處理開放性骨折時(shí)，上肢通常比下肢更少使用外固定。在肱骨，外固定常用于嚴(yán)重的IIIB型和IIIC型開放性骨折及一些因?yàn)槌霈F(xiàn)粉碎性骨折或骨質(zhì)量差而不能使用內(nèi)固定（可能產(chǎn)生更多危險(xiǎn)）的骨折類型。單平面單臂外固定架的應(yīng)用效果良好（106）。肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重的“擦邊撞擊”（sidesw

41、ipe）III型開放性骨折可以造成主要軟組織損傷、骨丟失和整體不穩(wěn)定，對(duì)于這類骨折的治療是在上肢使用外固定架的最佳適應(yīng)癥之一。使用單臂外固定架橋接肱骨和尺骨的效果良好。如果想進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，可以使用一個(gè)指南針絞盤（compass-hinge）外固定器（114）。大多數(shù)的前臂開放性骨折可以通過早期內(nèi)固定安全處理，其并發(fā)癥發(fā)生率非常低（113，115）。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定、開放、粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是外固定的最常見適應(yīng)癥。外固定架一端固定在橈骨背外側(cè)，另一端固定在第2或第3掌骨，效果良好（20，111）。骨盆開放性骨折的早期處理是使用外固定架的另一個(gè)適應(yīng)癥，而且該處骨折的穩(wěn)定對(duì)于控制出血、處理軟組織和進(jìn)行早

42、期運(yùn)動(dòng)是必需的（49）。會(huì)陰創(chuàng)傷和內(nèi)臟破裂常常增加了骨盆開放性骨折發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)常把外固定架作為急診處理的選擇方法。外固定器在控制狀況清楚的骨盆損傷時(shí)效果良好，但其對(duì)于垂直性不穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折的固定是不充分的（54）。目前不能證明大量、復(fù)雜的固定架可以充分固定存在垂直性不穩(wěn)定骨折的骨盆環(huán)骨折，因此，在兩側(cè)髂骨嵴各使用2枚鋼針的簡(jiǎn)單固定架對(duì)于大多數(shù)的骨盆環(huán)損傷已經(jīng)足夠。這些存在垂直性不穩(wěn)定的骨折需要進(jìn)行另外的骨牽引或延遲后路內(nèi)固定（54）。髖臼、膝和踝部的開放性復(fù)雜不穩(wěn)定骨折，可以通過早期外固定器橋接這些關(guān)節(jié)得以很好的處理。在股骨，作者現(xiàn)在很少在新鮮開放性骨折使用外固定作為最終治療方法。在大

43、多數(shù)情況下，可以立即或延遲使用內(nèi)固定，尤其是通過閉合或改良開放技術(shù)實(shí)施的髓內(nèi)釘固定術(shù)（52，116-119）。當(dāng)由于對(duì)病人形成嚴(yán)重生理學(xué)危害而不能使用內(nèi)固定時(shí)或在極可能發(fā)生感染的嚴(yán)重污染的III型開放性骨折中，作者把外固定作為一種臨時(shí)固定方法用于股骨干骨折固定。股骨髁上部位的開放性骨折通常繼發(fā)于高速創(chuàng)傷。在IIIA型或股骨髁上骨折早期使用內(nèi)固定，會(huì)增加發(fā)生感染的可能性（111）。在這些骨折中，通?？梢园言缙谔幚黻P(guān)節(jié)部位的有限內(nèi)固定術(shù)和處理干骺端部位的橋接外固定術(shù)聯(lián)合起來(lái)。當(dāng)組織條件允許時(shí)，隨后可以通過骨移植進(jìn)行內(nèi)固定的轉(zhuǎn)變（120，121）。相似技術(shù)被用于伴有軟組織損傷的脛骨平臺(tái)和Pilon骨

44、折。在Pilon骨折中可以橋接固定跟骨和足前段，這樣可以避免馬蹄足畸形并能確保足夠的穩(wěn)定（122）。在脛骨開放性骨折，外固定仍然是優(yōu)先使用的固定方法之一（60，123）。一些報(bào)道顯示非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘是有效的，并有一些優(yōu)點(diǎn)（105，108-112）。表12-8開放性骨折中骨折固定類型的相對(duì)適應(yīng)癥外固定1、 嚴(yán)重污染任何部位2、 關(guān)節(jié)旁骨折A. 確定的（1） 橈骨遠(yuǎn)端（2） 肘關(guān)節(jié)脫位（3） 選擇性的其它部位B. 臨時(shí)性（1） 膝關(guān)節(jié)（2） 踝關(guān)節(jié)（3） 肘關(guān)節(jié)（4） 腕關(guān)節(jié)（5） 骨盆3、 牽拉骨生成技術(shù)4、 聯(lián)合螺釘固定用于嚴(yán)重軟組織損傷內(nèi)固定1、 關(guān)節(jié)旁骨折 A、 脛骨遠(yuǎn)側(cè)/近側(cè)B、 股骨遠(yuǎn)側(cè)/

45、近側(cè)C、 肱骨遠(yuǎn)側(cè)/近側(cè)D、 鄰近尺、橈骨E、 選擇性遠(yuǎn)側(cè)橈骨/尺骨F、 髖臼/骨盆2. 骨干骨折A、 股骨B、 脛骨C、 肱骨D、 橈骨/尺骨外固定的術(shù)后處理關(guān)于外固定穿針部位的護(hù)理存在許多方法。作者發(fā)現(xiàn)針點(diǎn)感染的主要原因是針的松動(dòng)。針周圍皮膚和軟組織的移動(dòng)造成軟組織壞死是針?biāo)沙诘脑?；皮膚細(xì)菌侵入針和深部軟組織之間的接觸面；因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)钠つw解除和插入針時(shí)的技術(shù)錯(cuò)誤造成的皮膚張力形成軟組織的壓迫性壞死（106）。作者發(fā)現(xiàn)最有效的皮膚護(hù)理方法是每天對(duì)無(wú)過敏的病人用標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)浴室肥皂簡(jiǎn)單清潔整個(gè)固定架、針道和皮膚。當(dāng)傷口閉合和穿針點(diǎn)附近所有切口愈合時(shí)，這種方法可以在日常淋浴過程中輕易操作：使用手術(shù)

46、消毒刷子刷洗外固定架，并使用軟牙刷刷洗鋼針和鋼針周圍的皮膚。必須盡量清除針道周圍所有的痂皮（crusts）和壞死碎屑。作者發(fā)現(xiàn)沒有必要使用局部抗菌藥物，而且也很少需要使用其它藥膏和抗生素溶液。如果發(fā)現(xiàn)鋼針處有持續(xù)性液體流出或存在持續(xù)性不適感，需要懷疑存在鋼針?biāo)蓜?dòng)和感染。此時(shí)，松開固定特殊鋼針的固定鉗（clamp），仔細(xì)檢查鋼針情況。經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)鋼針在近皮質(zhì)發(fā)生松動(dòng)；可以通過X線確定。已松動(dòng)的鋼針必須移除。鋼針移除以后，如有需要，可以另選一個(gè)位置放置新的鋼針。有些時(shí)候可能需要移除整個(gè)外固定架。在由外固定更換到內(nèi)固定的過程中也存在一些問題（120，124-126）。針道感染（無(wú)論以前還是現(xiàn)在）明顯

47、增加了隨后的髓內(nèi)固定的感染風(fēng)險(xiǎn)。這種情況常見于已經(jīng)放置達(dá)2周或更長(zhǎng)時(shí)間的外固定器。在不存在針道感染的情況下，最安全的方法是首先移除外固定器，用管型石膏或牽引臨時(shí)制動(dòng)肢體以利于針道愈合（常為1014天），然后開始實(shí)施內(nèi)固定術(shù)。如果外固定器放置時(shí)間較短（<14天），?？梢栽谝淮温樽碇型瑫r(shí)實(shí)施外固定移除和安置內(nèi)固定術(shù)。在移除外固定器以后進(jìn)行延遲髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，外固定造成的感染率為5%7%（125，126-128）。今天講一下開放性骨折使用內(nèi)固定的治療原則 【內(nèi)固定】由于懼怕感染，傳統(tǒng)公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為在開放性骨折中禁忌一期使用內(nèi)固定或?qū)嵤┫嚓P(guān)內(nèi)固定術(shù)（107，129）。然而，這種觀念已經(jīng)發(fā)生了巨

48、大的變化。二次世界大戰(zhàn)以來(lái)，開放性骨折的預(yù)后已經(jīng)有了很大提高。尤其是在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，軍醫(yī)通過早期細(xì)致徹底的清創(chuàng)和沖洗、管型石膏或牽引固定骨折及在傷口開放的同時(shí)使用羥嗪類滅菌性抗生素，顯著地降低了感染率（107）。這些改進(jìn)提高了整體預(yù)后，并使手術(shù)醫(yī)生在治療開放性骨折時(shí)有了更多選擇（表12-8）。自70年代以來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的所有類型開放性骨折的總感染率為2.19.4（7，58，107，130）。每一類型骨折各自的感染率更加重要。1972年Gustilo 和Anderson（18）報(bào)道的感染率為I型：0、II型：3.8、III型：9。這些骨折并未使用內(nèi)固定治療，而且它們的總感染率為3.2。在其

49、后期研究中，I型開放性骨折的感染率沒有改變，II型為1.8，III型為18.4，總感染率為8.9（18，39）。他們把感染率的增高歸因于病例中嚴(yán)重III型開放性骨折比例的增加。他們遇到的III型開放性骨折使用內(nèi)固定的感染率為28。文獻(xiàn)報(bào)道使用髓內(nèi)針一期內(nèi)固定開放性骨折的感染率為613（108-110，131）。當(dāng)實(shí)施正式徹底清創(chuàng)術(shù)且不閉合傷口時(shí)，I型骨折的感染率接近閉合性骨折。隨著傷口處理技術(shù)、抗生素治療方法的提高和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，一期內(nèi)固定治療開放性骨折的適應(yīng)癥已經(jīng)改變。Gristina 和Rovere (132)認(rèn)為金屬內(nèi)固定物的存在并不會(huì)促進(jìn)體外細(xì)菌的生長(zhǎng)。在實(shí)施髓內(nèi)釘植入的動(dòng)物模型中

50、，使用氯已定和氯已醇的抗感染敷料產(chǎn)生的感染率更低（133）。研究表明實(shí)施內(nèi)固定形成的穩(wěn)定骨折與整體不穩(wěn)定的骨折相比對(duì)感染具有更強(qiáng)的抵抗力（93，94）。一些隨機(jī)、配對(duì)的前瞻性研究報(bào)道比較了用于穩(wěn)定開放性骨折的內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)。更早的文獻(xiàn)中有三個(gè)這方面的研究（表12-9）（100，134，135）。這些研究顯示：與內(nèi)固定相比，外固定的感染率低，骨愈合率高。在此為基礎(chǔ)，讀者可能會(huì)得出開放性骨折禁忌實(shí)施內(nèi)固定的結(jié)論。然而在同期研究中，Lottes和其同事（136）發(fā)現(xiàn)使用閉合脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨開放性骨折時(shí)顯示了良好的效果。從80年代以來(lái)，已報(bào)道的關(guān)于開放性骨折內(nèi)固定的研究顯示其具有顯著的效果

51、。在這些系統(tǒng)研究中，平均急性感染率為8.9，而且只有3例形成慢性骨髓炎長(zhǎng)期感染率為0.8（4，129，130）。盡管在許多III型脛骨開放性骨折需要進(jìn)行骨移植才能完成愈合，但卻沒有骨折不愈合發(fā)生。所有已報(bào)道的截肢術(shù)都是嚴(yán)重脛骨開放性骨折在已嘗試進(jìn)行保肢后早期實(shí)施的，而十年前可能會(huì)立即對(duì)這些病例實(shí)施截肢術(shù)。然而，嚴(yán)重脛骨III型開放性骨折仍然是一個(gè)明顯的問題。十幾年前，Bach 和 Hansen (137)使用鋼板或外固定架隨機(jī)治療了59例脛骨開放性骨折（Gustilo II型和III型開放性骨折）。他們發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定的感染率為35，外固定則為13。早期報(bào)道顯示實(shí)施擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)存在的感

52、染率增加（19）。能夠保護(hù)軟組織的鋼板微創(chuàng)技術(shù)引起了臨床上對(duì)下肢開放性骨折實(shí)施鋼板固定的興趣。然而，現(xiàn)在沒有關(guān)于微創(chuàng)鋼板固定和其它固定技術(shù)的比較研究。Keating和其同事（138）報(bào)道了一個(gè)比較用擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，其中使用擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘治療的感染率為4，而非擴(kuò)髓治療為2。Schemitsch和其同事（139，140）報(bào)道了應(yīng)用激光多普勒血流儀測(cè)量擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓治療羊脛骨開放性骨折部骨痂血供的研究。他們發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)髓后局部血流灌注下降，但兩組間骨痂形成在隨后的第2、6、12周沒有差異。最近，一些前瞻性研究對(duì)非擴(kuò)髓帶鎖脛骨髓內(nèi)釘和外固定治療I型、II型和IIIB型脛

53、骨干開放性骨折進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)非擴(kuò)髓組的感染率與外固定組感染率相似或有所降低（105，110）。表12-8列出了使用外固定和內(nèi)固定治療開放性骨折的適應(yīng)癥。表 12-9 內(nèi)固定與外固定的比較作者  內(nèi)固定  外固定  病例數(shù)  % 不愈合  %感染  病例數(shù)  % 不愈合  % 感染W(wǎng)ade and Campbell (100)  51  27  14  58&

54、#160; 9  0Claffey (134)  48  17  35  70  0  0Gallinaro等(135)  31  11  17  33  9  3總計(jì)  130      161    平均值    18  33    9  3一期內(nèi)固定的適應(yīng)癥在考慮對(duì)