心血管胰島素治療new策略pt課件

1、糖尿病與心血管疾病糖尿病與心血管疾病的胰島素治療策略的胰島素治療策略內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 任衛(wèi)東任衛(wèi)東2內(nèi)內(nèi) 容容糖尿病是冠心病的等危癥2型糖尿病綜合防治-abcdef胰島素治療6w小結(jié)3糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病糖尿病4ukpdsukpds：部分新診斷的：部分新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中已存在心血管病變中已存在心血管病變ukpds 8：diabetologia. 1991; 34:877-90 心血管病變心血管病變發(fā)生率發(fā)生率心電圖異常心電圖異常 心肌梗塞心肌梗塞心絞痛心絞痛間歇性跛行間歇性跛行中風(fēng)中風(fēng)/短暫性腦缺血短暫性腦缺血足背動脈消失（足背動脈消失（2

2、2條）或下肢缺血條）或下肢缺血182331145糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 ,2002,24:447-451.6da-yi hu, et al. european heart journal 2006;27:2573-2579.冠心病住院患者常合并糖尿病冠心病住院患者常合并糖尿病正常血糖糖尿病前期糖尿病患者23%24%全部入組人群 (n=3,513)53%冠心病住院患者中，約冠心病住院患者中，約77%77%合并糖尿病合并糖尿病7juutilainen a et al. diabetes care. 2005, 28:29012907east-west研究(1998芬蘭)：18年隨

3、訪結(jié)果(n=2,432) 冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡 hr 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-8內(nèi)內(nèi) 容容糖尿病是冠心病的等危癥2型糖尿病綜合防治-abcdef胰島素治療6w小結(jié)92型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑102010指南指南治療路徑：治療路徑：hba1c7.0%作為作為t2dm啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2010

4、中國2型糖尿病防治指南112型糖尿病的綜合防治任重道遠 aspirin alcohol arb acei blood-pressure behaviour cholesterol cigarette diabetes mullites doctor exercise educate food psychology weight 任重道遠12內(nèi)內(nèi) 容容糖尿病是冠心病的等危癥2型糖尿病綜合防治-abcdef胰島素治療6w小結(jié)13胰島素治療6w who？（胰島素治療適應(yīng)癥）？（胰島素治療適應(yīng)癥） when？（胰島素治療的起始）？（胰島素治療的起始） what？（胰島素治療的不良反應(yīng)）？（胰島素治療的

5、不良反應(yīng)） why? (胰胰島素島素治療的顧慮）治療的顧慮） which？（胰島素類型）？（胰島素類型） how？（胰島素治療的策略）？（胰島素治療的策略）14第7版內(nèi)科學(xué)胰島素治療適應(yīng)癥適應(yīng)證（who） 1. t1dm 2. dka、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖； 3. 各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥； 4. 手術(shù)、妊娠和分娩； 5. t2dm 細胞功能明顯減退者； 6. 某些特殊類型糖尿病。 152型糖尿病患者何時開始胰島素治療（型糖尿病患者何時開始胰島素治療（when）l 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合

6、治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后藥聯(lián)合治療后hba1c仍大于仍大于7%時，就可以考慮啟動胰島素治療時，就可以考慮啟動胰島素治療l 對新發(fā)病并與對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物治療藥物l 在糖尿病病程中（包括新診斷的在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島

7、素治療時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療l根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療l 1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）16胰島素治療的副作用（胰島素治療的副作用（whatwhat）1.1.低血糖低血糖2.2.體重增加體重增加3.3.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)4.4.水腫水腫5.5.視物模糊視物模糊6.6.脂肪萎縮或增生脂肪萎縮或增生17胰島素治療的顧慮（胰島素治療的顧慮（

8、whywhy）怕疼怕疼怕麻煩 進餐等待 注射步驟繁瑣注射憂慮注射憂慮18低血糖、體重增加是胰島素治療的主要障礙低血糖、體重增加是胰島素治療的主要障礙base: all patients included in final analysis.“我一直擔(dān)心疾病會惡化我一直擔(dān)心疾病會惡化.”“我對我的體重感覺非常焦慮我對我的體重感覺非常焦慮.”“我非常擔(dān)心低血糖事件我非常擔(dān)心低血糖事件的風(fēng)險的風(fēng)險.”“我的糖尿病使我擔(dān)心我的我的糖尿病使我擔(dān)心我的經(jīng)濟前景經(jīng)濟前景.” 患者百分數(shù)患者百分數(shù)4743405549393323來自來自19dawn研究發(fā)現(xiàn)：心理健康狀態(tài)研究發(fā)現(xiàn)：心理健康狀態(tài)影響糖尿病的治療影

9、響糖尿病的治療according to the who-5 well-being index不佳者不佳者41%良好者良好者59%不良的心理健康狀態(tài)將影響糖尿病的治療20無知恐懼社交障礙憤怒抵抗胰島素治療自責(zé)不良心理狀態(tài)導(dǎo)致的主要行為及心理抵抗不良心理狀態(tài)導(dǎo)致的主要行為及心理抵抗21無無 知知如果我的身體對胰島素抵抗，為什么我如果我的身體對胰島素抵抗，為什么我還要注射胰島素？還要注射胰島素？一旦使用胰島素就無法撤掉了一旦使用胰島素就無法撤掉了？打胰島素就只能呆在家，哪也去不了？打胰島素就只能呆在家，哪也去不了？胰島素會上癮，一旦使用就無法撤掉？胰島素會上癮，一旦使用就無法撤掉？胰島素會使自身胰島

10、分泌功能胰島素會使自身胰島分泌功能“萎縮萎縮”？胰島素治療會限制我的生活，沒有辦法胰島素治療會限制我的生活，沒有辦法旅游、出去吃飯，等等旅游、出去吃飯，等等22 非常普遍，可能導(dǎo)致回避治療非常普遍，可能導(dǎo)致回避治療 可能與下列因素相關(guān)可能與下列因素相關(guān): : 并發(fā)癥并發(fā)癥 擔(dān)心被侮辱擔(dān)心被侮辱 通常由于無益的思慮所導(dǎo)致通常由于無益的思慮所導(dǎo)致 患者能感覺到醫(yī)護人員可幫助他們排除這患者能感覺到醫(yī)護人員可幫助他們排除這種擔(dān)心種擔(dān)心恐懼恐懼23憤怒憤怒 糖尿病患者常見情緒“為什么是我?”“我不想得這種病!”“我不想治療!”24自責(zé)自責(zé)使用胰島素意味著我的糖尿病已經(jīng)非使用胰島素意味著我的糖尿病已經(jīng)非常

11、嚴重常嚴重我已經(jīng)盡力做了我覺得應(yīng)該做的一切，我已經(jīng)盡力做了我覺得應(yīng)該做的一切，如果還要打胰島素就太不公平了如果還要打胰島素就太不公平了胰島素治療意味著我失敗了，我沒有胰島素治療意味著我失敗了，我沒有很好地管理我的糖尿病很好地管理我的糖尿病25社交障礙社交障礙 患者可能因以下情況而感到受辱和困窘患者可能因以下情況而感到受辱和困窘： 需要改變生活方式需要改變生活方式 需要胰島素治療需要胰島素治療 擔(dān)心這些變化可能對家人和朋友產(chǎn)生負擔(dān)心這些變化可能對家人和朋友產(chǎn)生負面影響面影響26抵抗胰島素治療抵抗胰島素治療抵抗胰島素治療的原因多種多樣:支持/資源不足: 缺乏糖尿病胰島素治療的知識。費用27抵抗胰島

12、素治療抵抗胰島素治療在在 dawn 研究中研究中: 一半的患者擔(dān)心開始胰島素治療一半的患者擔(dān)心開始胰島素治療 一半的患者認為開始胰島素治療意味一半的患者認為開始胰島素治療意味著他們對自己的疾病管理徹底失敗著他們對自己的疾病管理徹底失敗 只有一半的患者相信胰島素可以幫助只有一半的患者相信胰島素可以幫助他們更好地管理自己的疾病他們更好地管理自己的疾病28如何改善不良的心理狀態(tài)如何改善不良的心理狀態(tài)29鼓勵患者有效溝通鼓勵患者有效溝通建立一種氛圍使患者能舒適地表達他們的觀點和提出問題建立一種氛圍使患者能舒適地表達他們的觀點和提出問題 不要催促不要催促 不要判斷不要判斷 主要由患者交談主要由患者交談

13、使用患者使用的語言使用患者使用的語言 鼓勵患者 避免爭論，給予肯定，表達同情，消除抵抗，找出差異 探索最好的溝通方法語言的，視覺的，書面的 讓患者將他們所關(guān)心的問題記錄下來可能有用30溝通時間很短也能是有效的溝通時間很短也能是有效的 建議患者在就診前準(zhǔn)備一張便箋列出他們將要與醫(yī)生討論的內(nèi)容 報告顯示使用便箋的患者與那些沒有使用便箋的患者相比滿意度增加 簡短的便箋顯然比長時間的就診更有效就診時間02468101214165 mins8 mins10 mins患者滿意度增加（%）31hagar king features syndicate. april 6, 1999.有效溝通要求有效溝通要求語

14、言通俗易懂，一次說得不要太多語言通俗易懂，一次說得不要太多32胰島素治療的障礙及采取的措施胰島素治療的障礙及采取的措施胰島素治療的胰島素治療的障礙障礙措施措施害怕針頭和注害怕針頭和注射射說明很多患者都有這種擔(dān)心說明很多患者都有這種擔(dān)心向患者展示注射裝置及針頭向患者展示注射裝置及針頭強調(diào)注射部位是脂肪組織而不是靜脈，如有可能給予第一次注射強調(diào)注射部位是脂肪組織而不是靜脈，如有可能給予第一次注射感覺失敗感覺失敗2 2型糖尿病是進展性疾??；因為疾病的進展，治療需要變化，因此胰島素型糖尿病是進展性疾??；因為疾病的進展，治療需要變化，因此胰島素治療是合理的治療是合理的這一切是因為糖尿病的自然病程，而不是

15、患者做錯了什么這一切是因為糖尿病的自然病程，而不是患者做錯了什么他們的病情更他們的病情更重了嗎重了嗎? ?這是預(yù)料到的疾病過程這是預(yù)料到的疾病過程最終，對于大多數(shù)患者胰島素治療非常必要最終，對于大多數(shù)患者胰島素治療非常必要使用胰島素將使并發(fā)癥的風(fēng)險最小化（因此，事實上他們不會加重病情使用胰島素將使并發(fā)癥的風(fēng)險最小化（因此，事實上他們不會加重病情) )33胰島素治療的障胰島素治療的障礙礙措施措施認為胰島素?zé)o效認為胰島素?zé)o效提醒患者糖尿病就是胰島素的問題，胰島素治療只是替代了人體應(yīng)該自身正常分泌的提醒患者糖尿病就是胰島素的問題，胰島素治療只是替代了人體應(yīng)該自身正常分泌的胰島素胰島素證明胰島素治療一

16、定是有效的證明胰島素治療一定是有效的關(guān)注低血糖關(guān)注低血糖給患者證明嚴重低血糖是非常少的給患者證明嚴重低血糖是非常少的教育患者如何識別低血糖教育患者如何識別低血糖確信患者和家屬知道如何處理低血糖確信患者和家屬知道如何處理低血糖關(guān)注體重關(guān)注體重增加增加鼓勵健康飲食和適度運動鼓勵健康飲食和適度運動胰島素聯(lián)合二甲雙胍胰島素聯(lián)合二甲雙胍 有胰島素如：諾和平有胰島素如：諾和平 對體重的影響非常小對體重的影響非常小胰島素治療的障礙及采取的措施胰島素治療的障礙及采取的措施34胰島素的發(fā)展史胰島素的發(fā)展史動物胰島素動物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物2020世紀世紀2020年代年代2020世紀世紀

17、8080年代年代2020世紀世紀9090年代年代更好地模擬生理胰島素分泌更好地模擬生理胰島素分泌潘長玉主譯潘長玉主譯. .糖尿病學(xué)糖尿病學(xué). .第第1414版版, ,北京北京: :人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,2007.678-9.,2007.678-9.35主要胰島素生產(chǎn)廠家 賽諾菲.艾萬特（美國）-來得時 諾和諾德（丹麥）-諾和 禮來（美國）-優(yōu)泌 東寶（中國）-甘舒林36地特胰島素去掉了地特胰島素去掉了b30b30的的thrthr，在，在b29b29連接了連接了?；氖耐樗狨；氖耐樗岣示葝u素甘精胰島素b b鏈末端增加鏈末端增加2 2個個argarg，a21a21位置位置glygl

18、y取代取代aspasp門冬胰島素門冬胰島素( (諾和銳諾和銳）是）是aspasp替代替代b28b28的的propro，使得分子間的聚合力降低，使得分子間的聚合力降低thrglytyrphepheglyarggluglyvalleutyrleualagluvalleuhisserglycysleuhisglnasnvalpheb1a21b29a1asntyrasngluleuglntyrleuserileserthrcysglngluvalilecyscyscyscysb28lysproprolysargargglyb30thr十四烷酸十四烷酸賴脯胰島素賴脯胰島素propro和和lyslys相互

19、換位而成相互換位而成aspkarsholm & ludvigsen. receptor 1995;5:1-8.胰島素類似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)胰島素類似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)37 可溶性人胰島素的自我聚合可溶性人胰島素的自我聚合: : 單體單體 -雙體雙體 - - 六聚體六聚體人胰島素人胰島素2條條b鏈鏈2029位氨基酸間相互作用形成雙體位氨基酸間相互作用形成雙體38常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素胰島素類似物胰島素類似物aspart，lispro峰值時間峰值時間=80120 分分峰值時間峰值時間=4050 分分毛細血管壁毛細血管壁皮下組織皮下組織39甘精胰島素甘精胰島素緩慢緩慢釋放的機制釋放的機制在微酸的環(huán)境成

20、澄清溶液 (ph 4.0)皮下(ph 7.4)注射后沉淀析出 六聚體分解為二聚體和單體的時間延長，緩慢釋放，注射一次作用24小時clear solution ph4ph 7.4precipitationdissolutioncapillary membraneinsulin in bloodhexamersdimersmonomers10-3 m10-5m10-8 m40中性澄清液中性澄清液ph=7.4ph=7.4capillary membranecapillary membrane6 6聚體的穩(wěn)定性聚體的穩(wěn)定性雙雙6 6聚體的形成聚體的形成白蛋白的結(jié)合白蛋白的結(jié)合稀稀釋釋capillary

21、 bloodcapillary blood皮下組織皮下組織 2 2聚體聚體1 10 05 5m m6 6聚體聚體1 10 03 3m m單體單體1 10 08 8m m地特胰島素在血液中地特胰島素在血液中血漿白蛋白結(jié)合血漿白蛋白結(jié)合地特胰島素的長效作用機制地特胰島素的長效作用機制41胰島素分類小結(jié)胰島素分類小結(jié)(which)速效胰島素類似物 如：諾和銳 (門冬胰島素) 優(yōu)泌樂 (賴脯胰島素)短效人胰島素 如：諾和靈r、常規(guī)優(yōu)泌林、 甘舒林r餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素長效胰島素類似物 如：來得時 (甘精胰島素) 中效人胰島素 如：諾和靈n、中效優(yōu)泌林 甘舒林n 預(yù)混胰島素胰島素類似物 如：諾和銳30、

22、優(yōu)泌樂25預(yù)混人胰島素 如：諾和靈30r、諾和靈50r 優(yōu)泌林70/30 、甘舒林30r42胰島素家族胰島素家族時間（小時）時間（小時）相相 對對胰島素胰島素作作 用用正規(guī)胰島素，正規(guī)胰島素，6-10 hnph（中效低精蛋白鋅胰島素（中效低精蛋白鋅胰島素 ）, 10-20 h 門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效），門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效）， 4-6 h246810121416182022240長效胰島素，16-20 hlepore m et al. diabetes. 2000;49:2142-2148.432010指南指南治療路徑：治療路徑：hba1c7.0%作為作為t2dm啟動或調(diào)

23、整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2010中國2型糖尿病防治指南討論稿44胰島素治療策略（胰島素治療策略（howhow）胰島素治療的策略就是模擬生理性胰島素分泌模式，胰島素治療的策略就是模擬生理性胰島素分泌模式，通過從起始到強化的個體化方案選擇實現(xiàn)血糖的良通過從起始到強化的個體化方案選擇實現(xiàn)血糖的良好控制好控制胰島素類似物更好的模擬生理性胰島素分泌，使胰胰島素類似物更好的模擬生理性胰島素分泌，使胰島素治療更加靈活、生動、豐富島素治療更加靈活、生動、豐富全面掌握各種胰島素特點并靈活運用可使臨床應(yīng)用全面掌握各種胰島素特點并靈活運用可使臨床應(yīng)用成為藝術(shù)成為藝術(shù)45polonsky ks

24、 et al. n engl j med 1996;334:777時間06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰島素分泌 (pmol/min)8006004002000正常人胰島素分泌模式正常人胰島素分泌模式46生理性胰島素分泌模式?jīng)Q定了外源提供的胰島素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平 u/ml 8:0012:008:00time基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素早餐生理性的胰島素分泌47為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常需要調(diào)整胰島素治療方案（需要調(diào)整胰島素治療方案（“1234針針”）胰島素胰島素起始

25、治療起始治療:進一步強化進一步強化降糖治療降糖治療:1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 2008.3nathan et al. diabetes care 2009; 32:193203.基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素bid or tid（門冬（門冬胰島素胰島素30）預(yù)混

26、胰島素預(yù)混胰島素qd or bid基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ oadsoad不達標(biāo)不達標(biāo)患者患者48細胞功能越差越需要細胞功能越差越需要更加模擬生理的胰島素治療方案（更加模擬生理的胰島素治療方案（“1234針針”）best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 x 2預(yù)混胰島素類似物 x 2基礎(chǔ)胰島素類似物 x 1-2nph或胰島素鋅混懸液 x 1-2預(yù)混胰島素類似物 x 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基

27、礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案 x 4-5細胞功能逐漸下降胰島素補充需越來越模擬生理49為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常需要調(diào)整胰島素治療方案需要調(diào)整胰島素治療方案1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 2008.3nathan et al. diabetes car

28、e 2009; 32:193203.胰島素胰島素起始治療起始治療:進一步強化進一步強化降糖治療降糖治療:基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素bid or tid（門冬（門冬胰島素胰島素30）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素qd or bid基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ oadsoad不達標(biāo)不達標(biāo)患者患者50胰島素治療方案胰島素治療方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 x 2預(yù)混胰島素類似物 x 2基礎(chǔ)胰島素類似物 x 1-2nph或胰島素鋅混懸液 x 1-2預(yù)混胰島素類似物

29、x 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案 x 4-5越來越符合生理越來越符合生理越來越方便越來越方便51口服藥口服藥+基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案 睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖口服藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平胰島素水平 u/ml 8:0012:008:00時間時間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐5

30、2基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案 來得時（甘精胰島素）每日一次注射每日一次注射 諾和靈n、中效優(yōu)泌林、甘舒林n 每日一次注射每日一次注射 每日兩次注射每日兩次注射532.5 nph (0.3iu/kg)0061218240.5 1.5 1.0 2.0 klein et al. diab obes metab 2007; 9:2909heise et al. diabetes 2004;53:161420葡萄糖輸注率葡萄糖輸注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)地特胰島素甘精胰島素長效胰島素類似物彌補了長效胰島素類似物彌補了nph的不足，更好地模的不足，更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素

31、的分泌擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌2型糖尿病54常見的聯(lián)用方案常見的聯(lián)用方案基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素格列奈類格列奈類/磺脲類磺脲類雙胍雙胍-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑55 繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2u/kg 根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 35日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在14u 空腹血糖控制在46mmol/l(個體化) 如三個月后空腹血糖控制理想但是hba1c不達標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案2010中國2型糖尿病防治指南，討論版基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案56胰島素治療方案胰島素治療方案best practice &research cli

32、nical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 x 2預(yù)混胰島素類似物 x 2基礎(chǔ)胰島素類似物 x 1-2nph或胰島素鋅混懸液 x 1-2預(yù)混胰島素類似物 x 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案 x 4-5越來越符合生理越來越符合生理越來越方便越來越方便57預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素2次次/日的治療方案日的治療方案 一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射

33、次數(shù)，平衡療效與方便性射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平胰島素水平 u/ml 8:0012:008:00時間時間 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐582010中國2型糖尿病防治指南，討論版預(yù)混胰島素作為胰島素起始治療方案 飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，hba1c較高的較高的t2dm患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始 停用胰島素促泌劑停用胰島素促泌劑 初始劑量為初始劑量為0.40

34、.6 u/kg/日，按日，按1:1比例分配到早餐比例分配到早餐前和晚餐前前和晚餐前 監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量 35日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在14u直至血糖達直至血糖達標(biāo)標(biāo)59基礎(chǔ)胰島素使用后基礎(chǔ)胰島素使用后fpg正常，正常，但但hba1c不達標(biāo)者不達標(biāo)者 停用促泌劑及基礎(chǔ)胰島素停用促泌劑及基礎(chǔ)胰島素 起始劑量：基礎(chǔ)部分胰島素總量保持不變起始劑量：基礎(chǔ)部分胰島素總量保持不變 舉例：因諾和靈舉例：因諾和靈30r基礎(chǔ)胰島素成分占基礎(chǔ)胰島

35、素成分占70%，故起始劑量為原基礎(chǔ)胰島素量故起始劑量為原基礎(chǔ)胰島素量/0.7 早晚餐前劑量早晚餐前劑量1 1起始起始 監(jiān)測并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量監(jiān)測并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量60兩次預(yù)混胰島素類似物的不足之處兩次預(yù)混胰島素類似物的不足之處1. 楊文英 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2005 年5 月第25 卷第3 190-192 午飯后血糖不好控制午飯后血糖不好控制 解決辦法： 1.午餐時加用格列奈類、午餐時加用格列奈類、-糖糖苷酶抑制劑或二甲雙胍酶抑制劑或二甲雙胍 2.午餐前注射速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素類似物午餐前注射速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素類似物 晚餐前中效成份晚餐前中效成份過量- 前半夜低

36、血糖前半夜低血糖 不足不足- 次日空腹血糖不滿意次日空腹血糖不滿意 解決辦法： 監(jiān)測睡前血糖，將血糖控制在監(jiān)測睡前血糖，將血糖控制在56mmol/l61為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常為強化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常需要調(diào)整胰島素治療方案需要調(diào)整胰島素治療方案1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 200

37、8.3nathan et al. diabetes care 2009; 32:193203.胰島素胰島素起始治療起始治療:進一步強化進一步強化降糖治療降糖治療:基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素bid or tid（門冬（門冬胰島素胰島素30）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素qd or bid基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ oadsoad不達標(biāo)不達標(biāo)患者患者62胰島素治療方案胰島素治療方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 x 2預(yù)混胰島素類似物 x 2基礎(chǔ)胰島素類似物 x

38、1-2nph或胰島素鋅混懸液 x 1-2預(yù)混胰島素類似物 x 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案 x 4-5越來越符合生理越來越符合生理越來越方便越來越方便63l諾和銳30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始l由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦諾和銳 30人胰島素 30r午餐白天夜間諾和銳諾和銳30每日三次每日三次更加模擬生理注射模式圖更加模擬生理注射模式圖64heise t et al. diabet

39、es care. 2009 jun 1. epub ahead of print諾和銳諾和銳30每日三次注射：每日三次注射：與基礎(chǔ)與基礎(chǔ)-餐時方案有類似的藥效學(xué)作用曲線餐時方案有類似的藥效學(xué)作用曲線時間（時間（h）諾和銳諾和銳30 tid甘精胰島素甘精胰島素qd+glulisine tid葡萄糖輸注率（mg/kg/min）43210-10 246810 12 14 1618 20 22 2465諾和銳諾和銳30(每日三次每日三次)起始劑量起始劑量 一天兩次注射一天兩次注射hba1c仍不達標(biāo)（仍不達標(biāo)（6.5%）的患者，可以轉(zhuǎn)為諾和銳）的患者，可以轉(zhuǎn)為諾和銳30每每日三次強化治療方案日三次強化治

40、療方案 諾和銳諾和銳30 每日兩次注射的患者，午餐前加用每日兩次注射的患者，午餐前加用3單位注射單位注射諾和銳30諾和銳30諾和銳30胰島素水平諾和銳30早餐午餐晚餐66胰島素治療方案胰島素治療方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預(yù)混人胰島素 x 2預(yù)混胰島素類似物 x 2基礎(chǔ)胰島素類似物 x 1-2nph或胰島素鋅混懸液 x 1-2預(yù)混胰島素類似物 x 3胰島素泵基礎(chǔ)（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 x 4-5基礎(chǔ)（人胰島素

41、）-餐時（人胰島素）方案 x 4-5越來越符合生理越來越符合生理越來越方便越來越方便67基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案示意圖餐時胰島素治療方案示意圖早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午上午 下午下午 夜間夜間人胰島素r或速效類似物人胰島素r或速效類似物人胰島素r或速效類似物nph長效胰島素類似物68常用的基礎(chǔ)常用的基礎(chǔ)+餐時胰島素治療方案餐時胰島素治療方案類型類型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前 注射胰島素方案方案1riririnph方案方案2ririri長效長效方案方案3ririri+長效長效方案方案4ri+nph+/- ririnphri: 短效/速效胰島素69速效胰島素類似物：靈活應(yīng)用于臨床治療方案速效胰島素類似物：靈活應(yīng)用于臨床治療方案joslins diabetes mellitus 14th 中譯本 p. 685mi：餐時胰島素（門冬、賴脯、常規(guī)）bi：基礎(chǔ)胰島素（nph、超慢效、甘精、地特）類型類型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1mimimibi方案方案2mi+ bimimibi方案