創(chuàng)傷性心臟病

1、分分 類類非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷l心包心包l心肌心肌l心臟復(fù)蘇并發(fā)癥心臟復(fù)蘇并發(fā)癥穿透性心臟損傷穿透性心臟損傷l心 臟 瓣 膜 、 乳 頭 肌 、心 臟 瓣 膜 、 乳 頭 肌 、 腱索損傷腱索損傷l冠狀動脈、大血管損傷冠狀動脈、大血管損傷病因病因l機(jī)械性暴力機(jī)械性暴力l心臟導(dǎo)管的刺傷心臟導(dǎo)管的刺傷l復(fù)蘇性心臟按摩傷復(fù)蘇性心臟按摩傷 主要后果主要后果l即時(shí)：大出血、心臟壓塞即時(shí)：大出血、心臟壓塞l晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤 室間隔缺損、瓣膜梗塞、室間隔缺損、瓣膜梗塞、 縮窄性心包炎縮窄性心包炎發(fā)發(fā) 生生 率率 病因?qū)W病因?qū)W1958196319

2、841988 槍彈傷槍彈傷42456 刺刺 傷傷64463鈍器傷鈍器傷176炮擊傷炮擊傷137 醫(yī)院性醫(yī)院性125其其 它它5412合計(jì)（年均數(shù)合計(jì)（年均數(shù))163（27/年）年）1069（213/年）年）Mattox.k.l.et. al. Ann.Surg.209:698 1989 1993-2003由急診收入院由急診收入院 例數(shù)例數(shù)治療方式治療方式預(yù)后預(yù)后穿透傷穿透傷（刀刺（刀刺10）右室破裂右室破裂6急診修補(bǔ)急診修補(bǔ)好好左室破裂左室破裂2急診修補(bǔ)急診修補(bǔ)好好右房破裂右房破裂1急診修補(bǔ)急診修補(bǔ)好好主主A右房瘺右房瘺1擇期修補(bǔ)擇期修補(bǔ)好好非穿透傷非穿透傷（車禍（車禍4壓傷壓傷1） 心肌挫傷

3、心肌挫傷2保守治療保守治療好好心肌挫傷心肌挫傷并多發(fā)傷并多發(fā)傷2保守治療保守治療死亡死亡 主動脈右房瘺主動脈右房瘺1擇期手術(shù)擇期手術(shù)死亡死亡 房間隔缺損房間隔缺損1介入介入好好急診醫(yī)學(xué)重視的原因急診醫(yī)學(xué)重視的原因l心臟創(chuàng)傷是創(chuàng)傷病人的死亡原因之一心臟創(chuàng)傷是創(chuàng)傷病人的死亡原因之一l心臟外傷是多發(fā)傷中容易被忽略的致命傷心臟外傷是多發(fā)傷中容易被忽略的致命傷l發(fā)病率穩(wěn)步增加發(fā)病率穩(wěn)步增加l急診醫(yī)生要注意急診醫(yī)生要注意CRP對心臟帶來的損傷對心臟帶來的損傷l急診醫(yī)療中要提高診斷的警惕性急診醫(yī)療中要提高診斷的警惕性l急診病人要加強(qiáng)應(yīng)急處置的措施急診病人要加強(qiáng)應(yīng)急處置的措施 非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷

4、 損傷的特征損傷的特征l大部分產(chǎn)生于胸部暴力傷，少部分產(chǎn)生于身體大部分產(chǎn)生于胸部暴力傷，少部分產(chǎn)生于身體其它部位的外傷其它部位的外傷l胸部閉合傷中心臟損傷發(fā)生占胸部閉合傷中心臟損傷發(fā)生占10%16% Olsorsky MR,etcd. Augiology 1997 48 423l胸部閉合傷引起的心臟損傷中胸部閉合傷引起的心臟損傷中25%無肋骨骨折無肋骨骨折 葛寶豐葛寶豐 現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué) 2001 3 390l臨床表現(xiàn)可在事故發(fā)生后數(shù)天或數(shù)周仍不明顯臨床表現(xiàn)可在事故發(fā)生后數(shù)天或數(shù)周仍不明顯 Eugene Brauawald Heart disease 1997 非穿透性心臟損傷非穿

5、透性心臟損傷 損傷的類型損傷的類型l心?。捍靷募。捍靷?撕裂撕裂 破裂破裂 室間隔穿孔室間隔穿孔 室壁瘤室壁瘤 心包積血、壓塞心包積血、壓塞l心包：心包炎心包：心包炎 心包撕裂心包撕裂 出血出血 心臟疝心臟疝l心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)：乳頭肌斷裂心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)：乳頭肌斷裂 腱索斷裂腱索斷裂 半月瓣破裂半月瓣破裂l冠壯動脈：血栓形成冠壯動脈：血栓形成 撕裂撕裂 瘺瘺非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷 心包心包l心包鈍性損傷常見的是挫傷、撕裂式破裂心包鈍性損傷常見的是挫傷、撕裂式破裂l常與嚴(yán)重的心臟損傷并存，很少是孤立傷常與嚴(yán)重的心臟損傷并存，很少是孤立傷l臨床特征：心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、奇脈臨床特征：心包摩擦音、

6、心音遙遠(yuǎn)、奇脈l診斷：診斷：ECG低電壓、超聲心動確診心包積液低電壓、超聲心動確診心包積液l治療：無嚴(yán)重并發(fā)癥者可吸收，心臟壓塞需急診手術(shù)治療：無嚴(yán)重并發(fā)癥者可吸收，心臟壓塞需急診手術(shù) 非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷 心肌心肌心肌挫傷心肌挫傷 臨床特征：臨床特征：l75%挫傷同時(shí)有胸部表面?zhèn)?，易被掩蓋挫傷同時(shí)有胸部表面?zhèn)?，易被掩蓋l最常見癥狀：心前區(qū)疼痛最常見癥狀：心前區(qū)疼痛l硝酸甘油等藥物難以緩解疼痛硝酸甘油等藥物難以緩解疼痛l心電圖：心電圖：Q波改變、波改變、ST段下降、段下降、T波異常有重要波異常有重要意義，無意義，無100%特異性，需作其它檢查特異性，需作其它檢查l大面積挫傷中，常見

7、多樣性心律失常大面積挫傷中，常見多樣性心律失常非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷 心肌心肌心肌挫傷心肌挫傷 臨床特征：臨床特征：lCK-MB檢出率約在檢出率約在20%l超聲心動圖盡早檢查，可探察室壁運(yùn)動異常和超聲心動圖盡早檢查，可探察室壁運(yùn)動異常和心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大lECT可指出損害的部位，范圍和程度可指出損害的部位，范圍和程度 非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷 心肌心肌心肌挫傷心肌挫傷 治療：治療：l重視和程度等同于心梗心肌損害的程度重視和程度等同于心梗心肌損害的程度l治療與心梗相似，但禁用抗凝劑和溶栓劑治療與心梗相似，但禁用抗凝劑和溶栓劑l預(yù)后遠(yuǎn)好于心梗預(yù)后遠(yuǎn)好于心梗 非穿透性心臟損傷非穿透性

8、心臟損傷 心肌心肌心臟破裂心臟破裂左室左室右室右室心房心房室間室間房間房間發(fā)發(fā) 生生 率率0.5%0.5%10%10%危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度幾分鐘幾分鐘死亡死亡30分鐘分鐘死亡死亡手手 術(shù)術(shù)緊急手術(shù)緊急手術(shù) + 心包穿刺心包穿刺擇期手術(shù)擇期手術(shù) 介入介入介入介入治療成功治療成功很低很低很低很低低低好好好好注：部分病人繼發(fā)于心臟壞死、鈣化、破裂、過程不一 非穿透性心臟損傷非穿透性心臟損傷 心臟復(fù)蘇并發(fā)癥心臟復(fù)蘇并發(fā)癥l心室破裂心室破裂l心房破裂心房破裂l主動脈破裂主動脈破裂l乳頭肌破裂乳頭肌破裂l冠狀動脈夾層血腫冠狀動脈夾層血腫 發(fā)生率在增加，指望加強(qiáng)教育、正確操作發(fā)生率在增加，指望加強(qiáng)教育、正確操作

9、 急診室復(fù)蘇性開胸術(shù)規(guī)則急診室復(fù)蘇性開胸術(shù)規(guī)則穿透性心臟損傷穿透性心臟損傷到達(dá)到達(dá)ER時(shí)存在生命體征？時(shí)存在生命體征？損傷的方式損傷的方式途中死亡途中死亡失去生命體征失去生命體征5min復(fù)蘇性胸廓切開術(shù)復(fù)蘇性胸廓切開術(shù)恢復(fù)生命體征恢復(fù)生命體征宣布死亡宣布死亡送至大手術(shù)室送至大手術(shù)室鈍器傷鈍器傷穿透傷穿透傷現(xiàn)場生命體征現(xiàn)場生命體征ER生命體生命體征征ER生命體生命體征征無無無無無無無無有有否否否否是是是是有有典型病例典型病例(一一)l中年男性，因中年男性，因“全身多處外傷后全身多處外傷后8小時(shí)小時(shí)”于于2004年年3月月7日入院。日入院。l檢查發(fā)現(xiàn)右第檢查發(fā)現(xiàn)右第1-7肋骨骨折，右側(cè)血?dú)庑?，肺?/p>

10、肋骨骨折，右側(cè)血?dú)庑?，肺被壓縮約壓縮約50%。胸骨左緣收縮期三至四級收縮期胸骨左緣收縮期三至四級收縮期雜音，心包摩擦音陽性。雜音，心包摩擦音陽性。l追問病史無心臟病史及勞累后氣促、經(jīng)常感冒追問病史無心臟病史及勞累后氣促、經(jīng)常感冒病史。病史。典型病例典型病例(一一)超聲檢查：超聲檢查：l房間隔中部回聲失落，測大小約房間隔中部回聲失落，測大小約9mm；l彩色多譜勒顯示：房水平左向右分流頻譜，彩色多譜勒顯示：房水平左向右分流頻譜，l右心房、右心室擴(kuò)大，肺動脈增寬，余房室大小及主動右心房、右心室擴(kuò)大，肺動脈增寬，余房室大小及主動脈內(nèi)徑正常，室間隔及左室后壁部分呈同向運(yùn)動，厚度脈內(nèi)徑正常，室間隔及左室后

11、壁部分呈同向運(yùn)動，厚度正常；正常；l右房頂部可見少量液性暗區(qū)，間距右房頂部可見少量液性暗區(qū)，間距9mm。印象印象l 房間隔缺損房間隔缺損l 肺動脈高壓肺動脈高壓l 左室收縮功能正常左室收縮功能正常典型病例典型病例(一一) 磁共振磁共振l心臟體積明顯增大，各心室、房顯示良好，橫心臟體積明顯增大，各心室、房顯示良好，橫軸位上可見房音隔缺損約軸位上可見房音隔缺損約1.0cm左右，肺動脈走左右，肺動脈走行正常，管腔橫徑明顯增寬，雙側(cè)胸腔可見積行正常，管腔橫徑明顯增寬，雙側(cè)胸腔可見積液。液。 印象印象l1、雙側(cè)胸腔積液。、雙側(cè)胸腔積液。l2、先性心臟病，房音隔缺損，肺動脈高壓。、先性心臟病，房音隔缺損，

12、肺動脈高壓。典型病例典型病例(一一) 介入手術(shù)修補(bǔ)房缺經(jīng)過：介入手術(shù)修補(bǔ)房缺經(jīng)過：l局麻下穿刺局麻下穿刺RFV，送入，送入6F靜脈鞘。靜脈鞘。l從從RFV送入送入6F端孔導(dǎo)管經(jīng)端孔導(dǎo)管經(jīng)IVCRARVMPA，測壓，測壓，PASP為為45mmHg。l沿端孔導(dǎo)管送入沿端孔導(dǎo)管送入0.35260cm加硬交換導(dǎo)絲送入至加硬交換導(dǎo)絲送入至LSPV，沿交換導(dǎo)絲送入沿交換導(dǎo)絲送入40mm測量球囊導(dǎo)管至房間隔處，肝素化。測量球囊導(dǎo)管至房間隔處，肝素化。l用稀釋造影劑充脹球囊，見房間隔處球囊顯用稀釋造影劑充脹球囊，見房間隔處球囊顯“凹凹”征，測征，測“凹凹”征為征為19.8mm。l選擇選擇20mm雙盤關(guān)閉器與鋼

13、纜相連后沿雙盤關(guān)閉器與鋼纜相連后沿12F輸送至輸送至LA，在，在LA張開遠(yuǎn)端盤后回拉至張開遠(yuǎn)端盤后回拉至IAS處，在處，在RA張開近端盤，關(guān)閉張開近端盤，關(guān)閉ASD，經(jīng)超聲心動圖證實(shí)關(guān)閉器位置好，無殘余分流后，釋，經(jīng)超聲心動圖證實(shí)關(guān)閉器位置好，無殘余分流后，釋放關(guān)閉器，撤除導(dǎo)管，結(jié)束關(guān)閉術(shù)。放關(guān)閉器，撤除導(dǎo)管，結(jié)束關(guān)閉術(shù)。典型病例（二）典型病例（二）l患者卓敬全，男，年齡：患者卓敬全，男，年齡：40歲入院日期：歲入院日期： 2003-12-27 l入院診斷：入院診斷： 多發(fā)傷：多發(fā)傷：1.腦挫裂傷、顱底骨折；腦挫裂傷、顱底骨折； 2.胸部閉合傷：左側(cè)血?dú)庑?、右?cè)血胸、雙側(cè)胸部閉合傷：左側(cè)血?dú)庑?/p>

14、、右側(cè)血胸、雙側(cè)肺肺 挫傷；挫傷；3.右股骨下段骨折；右股骨下段骨折；4.多處軟組織損多處軟組織損傷；傷； 5.氣管切開術(shù)后氣管切開術(shù)后典型病例（二）典型病例（二） 入院時(shí)情況入院時(shí)情況 12月月26日復(fù)查胸部日復(fù)查胸部CT示：示：“左側(cè)氣胸，肺組織受壓左側(cè)氣胸，肺組織受壓約約65%，右側(cè)挫傷性濕肺，未排除肺出血可能；雙側(cè)血，右側(cè)挫傷性濕肺，未排除肺出血可能；雙側(cè)血胸；左側(cè)肋骨骨折，并局部皮下氣腫胸；左側(cè)肋骨骨折，并局部皮下氣腫”，給予氣管切開、，給予氣管切開、左側(cè)胸腔閉式引流等處理。入我院左側(cè)胸腔閉式引流等處理。入我院ICU時(shí)查體：脈搏時(shí)查體：脈搏115次分，呼吸次分，呼吸32次分，血壓次分

15、，血壓10053mmHg。急性病。急性病容，胸廓不對稱無畸形，左側(cè)胸廓略飽滿，呼吸急促，容，胸廓不對稱無畸形，左側(cè)胸廓略飽滿，呼吸急促，左上胸壁可見一胸腔閉式引流管，引出血性液，已無水左上胸壁可見一胸腔閉式引流管，引出血性液，已無水柱波動，未見氣泡逸出，雙側(cè)胸前、側(cè)壁可觸及大量皮柱波動，未見氣泡逸出，雙側(cè)胸前、側(cè)壁可觸及大量皮下氣腫，聽診呼吸音粗，雙肺可聞及大量痰鳴音，未聞下氣腫，聽診呼吸音粗，雙肺可聞及大量痰鳴音，未聞及干性羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動明顯，心率及干性羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動明顯，心率112次次/分，律齊，未聞及明顯雜音分，律齊，未聞及明顯雜音典型病例（二）典型病例（二） 治

16、療經(jīng)過治療經(jīng)過 于于1月月4日復(fù)查胸部日復(fù)查胸部CT未發(fā)現(xiàn)明顯外傷性主動脈夾層未發(fā)現(xiàn)明顯外傷性主動脈夾層動脈瘤，但患者隨后頻繁出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、咳粉紅動脈瘤，但患者隨后頻繁出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、咳粉紅性泡沫樣痰、發(fā)作時(shí)雙肺大量濕羅音、肝臟腫大及心臟性泡沫樣痰、發(fā)作時(shí)雙肺大量濕羅音、肝臟腫大及心臟雜音等癥狀及體征，中心靜脈壓持續(xù)較高（大于雜音等癥狀及體征，中心靜脈壓持續(xù)較高（大于20cm水柱），胸片提示心衰改變，多次床邊水柱），胸片提示心衰改變，多次床邊B超及雙側(cè)胸腔超及雙側(cè)胸腔引流為頑固性胸腔積液，于引流為頑固性胸腔積液，于1月月6日查心臟彩超提示：雙日查心臟彩超提示：雙房及左室增大、左室收縮

17、功能正常、主動瓣返流（少房及左室增大、左室收縮功能正常、主動瓣返流（少量）、二、三尖瓣上返流（少量）、心包積液（少量）、量）、二、三尖瓣上返流（少量）、心包積液（少量）、主動脈根部有一主動脈根部有一3.54cm2無回聲區(qū)，考慮外傷性血腫。無回聲區(qū)，考慮外傷性血腫。 經(jīng)心胸內(nèi)、外科會診后考慮為外傷致心臟挫傷導(dǎo)致心肌經(jīng)心胸內(nèi)、外科會診后考慮為外傷致心臟挫傷導(dǎo)致心肌損傷引起的以右心衰為主的全心衰竭，目前暫無外科干損傷引起的以右心衰為主的全心衰竭，目前暫無外科干預(yù)指征，預(yù)指征， 典型病例（二）典型病例（二） 治療經(jīng)過治療經(jīng)過l但患者仍頻繁心衰發(fā)作，可脫呼吸機(jī)時(shí)間較以前縮短，但患者仍頻繁心衰發(fā)作，可脫呼

18、吸機(jī)時(shí)間較以前縮短，心功能狀況明顯進(jìn)一步惡化，心臟雜音較前改變，除原心功能狀況明顯進(jìn)一步惡化，心臟雜音較前改變，除原有心尖區(qū)收縮期雜音外，現(xiàn)出現(xiàn)二、三尖瓣區(qū)舒張期雜有心尖區(qū)收縮期雜音外，現(xiàn)出現(xiàn)二、三尖瓣區(qū)舒張期雜音，且雜音呈進(jìn)行性增強(qiáng)。為進(jìn)一步明確心臟問題，病音，且雜音呈進(jìn)行性增強(qiáng)。為進(jìn)一步明確心臟問題，病情稍平穩(wěn)后于情稍平穩(wěn)后于2月月5日第三次復(fù)查心臟彩超結(jié)果提示主動日第三次復(fù)查心臟彩超結(jié)果提示主動脈瓣夾層、三尖瓣中到大量返流，并行胸部脈瓣夾層、三尖瓣中到大量返流，并行胸部CT掃描提示掃描提示雙肺較多實(shí)變影，遂再次請心內(nèi)科、心胸外科、雙肺較多實(shí)變影，遂再次請心內(nèi)科、心胸外科、B超室超室及放射

19、科聯(lián)合會診，確定患者診斷為及放射科聯(lián)合會診，確定患者診斷為“創(chuàng)傷性心臟病、創(chuàng)傷性心臟病、主動脈夾層、雙肺感染并部分實(shí)變主動脈夾層、雙肺感染并部分實(shí)變”。典型病例（二）典型病例（二） 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者于患者于2004年年2月月12日開胸手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟明顯日開胸手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟明顯增大，左室構(gòu)成心尖，右心房壁可觸到明顯收縮期震顫增大，左室構(gòu)成心尖，右心房壁可觸到明顯收縮期震顫. 升主動脈增粗稍擴(kuò)張升主動脈增粗稍擴(kuò)張, 直徑直徑45mm. 肺動脈主干不粗，肺動脈主干不粗，35mm. 未發(fā)現(xiàn)合并其他畸形未發(fā)現(xiàn)合并其他畸形.心內(nèi)探查所見：左房無血心內(nèi)探查所見：左房無血栓，主動脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，關(guān)閉不全。主動脈跟部后壁內(nèi)栓，主動脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，關(guān)閉不全。主動脈跟部后壁內(nèi)膜與動脈軸呈垂直方向一橫行撕裂