危重患者病情觀察與護理搶救2

1、LOGO 危重患者的病情觀察和護理危重患者的病情觀察和護理 什么是危重??？什么是危重??？學習內容1 一般情況 表情與面容表情與面容皮膚與粘膜皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)姿勢、步態(tài)與體位與體位嘔吐物與排嘔吐物與排泄物泄物睡眠睡眠體溫低于35或突然升高達40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低2 生命體征 v 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)v 正常人意識清楚正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能

2、影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷3 意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4 瞳孔 正常瞳孔異常

3、瞳孔散大縮小單側縮小不等大尿量的異常尿量的異常 v1.多尿：多尿：24小時尿量超過小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥，糖常見于尿崩癥，糖尿病等。尿病等。v2少尿：少尿：24小時尿量少于小時尿量少于400ml,或尿量少于或尿量少于17ml/h.見于休克見于休克.發(fā)熱發(fā)熱.腎功腎功能衰竭等。能衰竭等。v3.無尿：無尿：24小時尿量少于小時尿量少于100ml或或12小時無尿者。小時無尿者。尿色異常尿色異常v1.血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎，輸尿管血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎，輸尿管結石，泌尿系腫瘤。結石，泌尿系腫瘤。v2.血紅蛋白尿：尿呈濃茶色，醬油色，見于溶血血紅蛋白尿：尿呈濃茶色，醬

4、油色，見于溶血，惡性瘧疾等。，惡性瘧疾等。v3.膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸，肝膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸，肝細胞性黃疸。細胞性黃疸。v4.乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。絲蟲病。心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。 其他 治療后反應：觀察藥物的療效、副治療后反應：觀察藥物的療效、副作用及特殊治療后的反應。作用及特殊治療后的反應。危重患者的護理危重患者的護理v1. 1. 常見的護理診常見的護理診斷斷v2. 2. 五勤五勤v3. 3. 護理措施護理措施危重病人常見的護理診斷危重病人常見的護

5、理診斷 1有誤吸的危險有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關。有關。 2有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障 礙等有關。礙等有關。3營養(yǎng)失調低于機體需要量營養(yǎng)失調低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝人量減與機體分解代謝增強、攝人量減 少有關。少有關。4自理缺陷自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5有受傷的危險有受傷的危險 與意識障礙有關。與意識障礙有關。6尿潴留尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。與膀胱逼尿肌無力

6、、缺乏隱蔽環(huán)境有關。7完全性尿失禁完全性尿失禁 與意識障礙等有關。與意識障礙等有關。8便秘便秘 與攝入量減少、不活動等有關。與攝入量減少、不活動等有關。9排便失禁排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。10焦慮焦慮 與面臨疾病威脅有關。與面臨疾病威脅有關。1. .保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢：2.2.患者清潔衛(wèi)生及生活護理患者清潔衛(wèi)生及生活護理(1)(1)眼的保護眼的保護(2)(2)做好口腔護理做好口腔護理(3)(3)做好皮膚護理做好皮膚護理 (4)(4)維持肢體功能維持肢體功能3 3補充營養(yǎng)和水分補充營養(yǎng)和水分4 4排便異常的護理排便

7、異常的護理5 5注意安全注意安全6 6保持引流管通暢保持引流管通暢7 7監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征8 8心理護理心理護理陳宇恒，男，陳宇恒，男，1717歲，廣東從化人，因腦外傷歲，廣東從化人，因腦外傷1 1天急診入院。天急診入院。查：查：T37T37、 P76P76次次/ /分、分、R20R20次次/BP110/70mnHg/BP110/70mnHg，雙側瞳，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛孔等大等圓，對光反應存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情?？啾砬?。 請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？ 次晨病人出現(xiàn)次晨病人出現(xiàn)P60P60次次/min/min、

8、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。雙側瞳孔不等大，對光反射消失。 你分析病人病情發(fā)生了什么變化？你分析病人病情發(fā)生了什么變化？ 護理上應重點觀察哪些內容？護理上應重點觀察哪些內容？ 如何護理該病人？如何護理該病人？案例分析案例分析處于淺昏迷狀態(tài)處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)于深昏迷狀態(tài)1.1.嚴密觀察生命體征變化：每嚴密觀察生命體征變化：每15-30min15-30min測量測量1 1次，嚴防呼吸心跳驟停。次，嚴防呼吸心跳驟停。 2.2.密切觀察雙側瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應。密切觀察雙

9、側瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應。3.3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。4.4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。五、護理五、護理v體位v安全v飲食v基礎護理v管道護理v心理護理護理護理一、體位一、體位 根據(jù)病情采取合適體根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬度，鼻飼后床頭抬高高30-40度，昏迷病度，昏迷病人、消化道大出血、抽人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側

10、等。人頭偏向一側等。 護理護理二、安全二、安全 對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應采用保護性措對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應采用保護性措施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當用一些施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當用一些鎮(zhèn)靜劑等防鎮(zhèn)靜劑等防墜床墜床、防、防自傷自傷。 牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬舌咬傷、舌后綴。傷、舌后綴。 老年患者、昏迷或癱瘓患者老年患者、昏迷或癱瘓患者, 在輸液過程中在輸液過程中,家屬或陪家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶護私自給患者使用熱水瓶(袋袋)致患者致患者燙傷燙傷。物理降溫時。物理降溫時應防止應防止

11、凍傷。凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙, 肢體癱瘓肢體癱瘓, 大大小便失禁小便失禁, 長期臥床等長期臥床等, 故故壓瘡壓瘡是該類患者最主要的并是該類患者最主要的并發(fā)癥。發(fā)癥。 護理護理三、飲食三、飲食 1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調原因。、評估病人營養(yǎng)狀況與失調原因。2、了解病人的飲食習慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是、了解病人的飲食習慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是適應機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的適應機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。重要性。3、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。、創(chuàng)造良好的進食情境

12、：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。護理護理四、基礎護理四、基礎護理v 做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。v 晨、晚間護理每日晨、晚間護理

13、每日2次；尿道口護理每日次；尿道口護理每日2次；氣管切開次；氣管切開護理每日護理每日3次；注意眼睛的保護。次；注意眼睛的保護。v 保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。v 做好呼吸咳嗽訓練，每做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出，預防肺部感染。深呼吸，以助分泌物排出，預防肺部感染。v 加強皮膚護理，預防壓瘡。加強皮膚護理，預防壓瘡。v 保持大小便通暢。保持大小便通暢。 優(yōu)質護理服務是宗旨：夯實基礎護理，為患者提供滿意的優(yōu)質護理服務是宗旨：夯實基礎護理，為患者提供滿意的服務服務護理

14、護理五、管道的護理五、管道的護理1、靜脈通道、靜脈通道（1）淺靜脈留置）淺靜脈留置35天，深靜脈天，深靜脈留置留置30天，深靜脈每天更換貼膜天，深靜脈每天更換貼膜，并有標識。，并有標識。PICC維護（2）密切觀察局部有無藥液外滲、）密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。紅腫、靜脈炎。（3）輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，）輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應避免在周圍淺靜脈滴注。應避免在周圍淺靜脈滴注。護理護理v2、留置導尿管、留置導尿管1. 嚴格掌握留置導尿管的適嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。應征，避免不必要的留置導尿。 2. 嚴格遵循無菌操作技術原嚴格遵循無菌操作技術原則。則。3.

15、 妥善固定尿管，避免打折、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。逆行感染。 護理護理3、氣管套管、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管的）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結，防止過緊過松，以系帶要打死結，防止過緊過松，以能容納一指為宜。能容納一指為宜。 （2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小小時更換金屬內套管、紗布墊，嚴格時更換金屬內套管、紗布墊，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。執(zhí)行無菌操作，防止感染。（3 ） 氣管內吸痰的正確方法氣管內吸痰的正確方法A: 吸痰根

16、據(jù)病人具體情況而定，有吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。：吸痰前后加大氧流量。C：選用粗細適宜的吸痰管，吸痰管：選用粗細適宜的吸痰管，吸痰管直直 徑不超過氣管套管內經(jīng)的徑不超過氣管套管內經(jīng)的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負壓，吸痰時邊提邊旋轉，切使用負壓，吸痰時邊提邊旋轉，切勿上下移動或固定在一處吸引，每勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過次吸引不超過15秒，吸痰管要一次秒，吸痰管要一次性使用。性使用。 D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內滴注少量無菌生理鹽水。內滴注少量無菌生理鹽水

17、。 E: 根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結合咳嗽訓練、翻身、拍背。合咳嗽訓練、翻身、拍背。護理護理v4、鼻飼管、鼻飼管： （1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質）盡量選用硅膠材料等刺激小、質量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。返流。 （2）鼻飼最嚴重的并發(fā)癥是誤吸造成）鼻飼最嚴重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應將病人的床頭抬吸入性肺炎。鼻飼時應將病人的床頭抬高高30 -40，并至少保持至鼻飼后，并至少保持至鼻飼后一小時，以減少誤吸發(fā)生。一小時，以減少誤吸發(fā)生。 （3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在3

18、840，應經(jīng)常檢查鼻飼管是否在，應經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻飼管根據(jù)材質按時更換、有標識）鼻飼管根據(jù)材質按時更換、有標識、插管日期、長度。、插管日期、長度。護理護理v5、胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管 胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流的護理 護理護理v6.側腦室引流管的護理側腦室引流管的護理 護理護理 六、心理護理六、心理護理 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精、富有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉練、貼切、易于理解；舉止應沉著、

19、穩(wěn)重；操作應止應沉著、穩(wěn)重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全病人充分的信賴感和安全感。感。 操作前解釋操作前解釋 語言溝通障礙者語言溝通障礙者 ，保證與，保證與病人的有效溝通病人的有效溝通 “治療性觸摸治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激減少環(huán)境因素刺激 搶救器械搶救器械 供氧裝置供氧裝置 吸痰器吸痰器 急救藥品急救藥品 v常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏

20、藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。等。 v 搶救技術搶救技術心肺復蘇心肺復蘇v指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。環(huán)功能。v1、基本生命支持。、基本生命支持。v2、進一步生命支持。、進一步生命支持。v3、持續(xù)生命支持。、持續(xù)生命支持。心肺復蘇心肺復蘇BLS修訂后步驟修訂后步驟如何判斷呼吸、心跳停止如何判斷呼吸、心跳停止

21、如何判斷呼吸、心跳停止如何判斷呼吸、心跳停止v突然面色死灰、突然面色死灰、意識喪失意識喪失 v大動脈搏動消失大動脈搏動消失：頸動脈：頸動脈v呼吸停止呼吸停止 v瞳孔散大瞳孔散大 v皮膚蒼白或發(fā)紺皮膚蒼白或發(fā)紺 v心尖搏動及心音消失心尖搏動及心音消失 v傷口不出血傷口不出血 意識喪失意識喪失 呼吸停止呼吸停止v 拍搖患者并大聲詢問，如拍搖患者并大聲詢問，如無反應表示意識喪失。這無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，到

22、有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。則表示已無呼吸。 大動脈搏動消失大動脈搏動消失v 檢查心臟是否跳動檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救的是頸動脈。搶救者用者用2-3個手指放個手指放在患者氣管與頸部在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，肌肉間輕輕按壓，時間不超過時間不超過10秒。秒。 人工呼吸器人工呼吸器v 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置v目的：目的： 維持和增加機體通氣量。 糾正威脅生命的低氧血癥。1、簡易人工呼吸、簡易人工呼吸球囊的使用球囊的使用人工呼吸器人工呼吸器2、呼吸機的使用、呼吸機的使用機械通氣的目的機械通氣的目的：1.維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。減少呼吸肌的作功。 4.肺內霧化吸入治療。肺內霧化吸入治療。 5.預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、 休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預防性治療休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預防性治療。通氣指針通氣指針：1.