營養(yǎng)支持在克羅恩病治療中的作用

1、營養(yǎng)支持在克羅恩病治療中的作用發(fā)表時間：2010-08-06發(fā)表者：朱維銘（訪問人次：1583）（本文發(fā)表在中華胃腸外科朵志2010年第13卷第3期）克羅恩病（cd）營養(yǎng)不良的發(fā)病率約為50%-80%,根據(jù)我科收治的復(fù)朵cd統(tǒng)計結(jié)果，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為86.7%。cd不同嚴(yán)垂程度和不同階段，營養(yǎng)不良的發(fā)病率有所差別：中重度病人由于消化道癥狀重、常合并感染、以及藥物毒副作用的影響等原因，營養(yǎng)不良程度比輕中度病人更為嚴(yán)重；活動期病人由于感染、限制飲食、發(fā)熱等原因，常表現(xiàn)為體重喪失和低蛋白血癥；緩解期病人rfl于藥物作用等原因，可能表現(xiàn)為肥胖和代謝性骨病。近年來，國內(nèi)cd的發(fā)病率明顯提高，認(rèn)真了解和

2、掌握cd的治療手段具有十分重要的臨床意義。cd營養(yǎng)不良的原因主耍包括三大類：攝入不足、消耗和丟失過多、以及藥物副作用。cd病人ft于腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸梗阻等胃腸道癥狀影響進(jìn)食，往往自行 限制飲食的攝入；rtr丁精煉糖、食物抗原及超微顆粒等因素被認(rèn)為是cd發(fā)病的 可能機制，因此許多食品被認(rèn)為不宜食用，尤其是高蛋白食品，如水產(chǎn)品類、奶 制品等，使得病人的攝食范圍明顯縮小，病人在進(jìn)食前經(jīng)常耍問，這東西我能吃 嗎？許多藥物對病人的食欲有不良的影響，尤其是5氨基水楊酸類，會造成食 欲下降，惡心嘔吐等癥狀，極大地影響病人攝食?；顒悠赾d病人rfr丁炎癥、感染、外科治療等因素的影響，往往處于高分解代謝

3、 狀態(tài)，大量的能量和蛋白質(zhì)貯備用于發(fā)熱、應(yīng)對感染、合成急性相蛋白和組織修 復(fù)等方面，營養(yǎng)消耗量明顯增加。病程越長，病情越重，機體營養(yǎng)貯備耗渴的越 快。與此同時，由于腸道炎癥、潰瘍、痿和穿孔的形成，大量消化液，包括水、 屯解質(zhì)、微量元索、消化酶、激素，以及各種免疫球蛋白、炎性細(xì)胞和血漿蛋白 等物質(zhì)隨著腹瀉、嘔吐、漏出的消化液一起丟失，加重了營養(yǎng)狀況的惡化。有一半左右的cd病人在一生中需要接受至少一次外科手術(shù)。在這些存在外科并 發(fā)癥的病人中，營養(yǎng)攝入存在明顯障礙：部分病人有腸外痿或內(nèi)痿，導(dǎo)致消化液 的大量丟失并影響食物的消化和吸收，造成營養(yǎng)不良；有些病人由于病情嚴(yán)重、 病變廣泛、頻繁腸切除等原兇，

4、造成腸管長度明顯減少、腸管質(zhì)量明顯下降、腸 道吸收面積顯箸不足，臨床表現(xiàn)為短腸綜合征，造成或加重了營養(yǎng)不良。緩解期cd病人營養(yǎng)消耗較活動期要少，營養(yǎng)狀況除受腸道功能狀態(tài)的影響外，還受治療藥物的影響，其中影響最人的是糖皮質(zhì)激素。眾所周知，糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致糖和脂肪代謝異當(dāng)及骨質(zhì)疏松等一系列代謝并發(fā)癥。長期使用糖皮質(zhì)激素不但不能維持cd緩解，還能造成營養(yǎng)狀況的惡化，應(yīng)予避免。營養(yǎng)不良與cd的治療效果明顯相關(guān)。對于非手術(shù)患者，營養(yǎng)不良妨礙潰瘍愈合、增加感染并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率、降低病人生活質(zhì)量。低蛋白血癥是手術(shù)并發(fā)癥的高風(fēng)險因索，不但導(dǎo)致切口愈合不良和切口疝，而且可造成腸吻合口破裂

5、，形成腸痿。營養(yǎng)不良還降低機體的免疫功能，增加腹腔感染、肺部和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率，延長住院吋間，提高死亡率。rti t cd病人多有營養(yǎng)不良，且多有長期使用糖皮質(zhì)激索和免疫抑制劑的病史，因此如果進(jìn)行外科手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯提高，這是許多外科醫(yī)生不愿治療cd病人的重要原因。由于認(rèn)識到營養(yǎng)不良對cd治療效果的影響，人們開始重視cd的營養(yǎng)支持。上世紀(jì)70-80年代,考慮到腸道食物抗原可能與cd的發(fā)病有關(guān),所以期望通過禁食、腸道休息、全腸外營養(yǎng)(tpq使腸道避免接觸食物抗原，從而使腸道炎癥得到緩解。研究結(jié)果令人歡欣鼓舞：部分藥物治療無效的cd患者經(jīng)過營養(yǎng)支持使病情得到緩解，于是人們開

6、始通過隨機對照的方法研究營養(yǎng)支持對cd的治療效果:greenberg把病人分為三組：tpn組、全腸內(nèi)營養(yǎng)(ten)組和pn+口服飲食組，治療1年后三組病人的疾病緩解率分別達(dá)到42%、55%和56%,說明營養(yǎng)支持方式并不影響cd的一年緩解率，en和pn均有效，甚至在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上進(jìn)普通飲食也能達(dá)到與tpn相同的治療效果。這一研究結(jié)果表明，營養(yǎng)支持誘導(dǎo)cd緩解的作用機制并不是禁食，其小可能蘊含著某些治療作用。既然en和pn均有效，則應(yīng)首選en,為此，0, mora in進(jìn)行了一項著名研究，比 較要素飲食與糖皮質(zhì)激素對cd炎癥反應(yīng)的治療效果，結(jié)果表明，治療3個月后, 使用要素飲食和糖皮質(zhì)激素的兩組

7、病人炎癥反應(yīng)均明顯減輕，表現(xiàn)為血沉減慢， 炎癥反應(yīng)評分降低，兩組無顯著差別，要素飲食與糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)cd緩解的效 果相仿(使用3個月的緩解率達(dá)到60-80%) o對于采用傳統(tǒng)治療手段的病人來 說，這是相當(dāng)滿意的治療效果。并且，與手術(shù)治療和糖皮質(zhì)激素相比，營養(yǎng)支持 無副作用，不但使用安全，而且在誘導(dǎo)cd緩解的同時，述能顯著改善病人的營 養(yǎng)狀況，這是任何其它治療手段所不具備的。腸內(nèi)營養(yǎng)分要素飲食和非要素飲食, 二者對cd的治療效果有無差別？哪個更好？如何選擇？為回答這個問題，riga ud進(jìn)行了對照研究，給兩組病人分別使用要素飲食和非要素飲食，6周后觀察c d的緩解率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耍素飲食和非耍素飲

8、食誘導(dǎo)cd緩解的作用無明顯差別。 經(jīng)過大量臨床觀察，口前認(rèn)為，en誘導(dǎo)cd緩解的治療效果不如糖皮質(zhì)激素，但 它具有其獨特的優(yōu)勢：無嚴(yán)重并發(fā)癥，可以無限期延長使用時間；在治療cd的 同時，能夠改善病人的營養(yǎng)狀況；en能夠促進(jìn)腸粘膜修復(fù)，并能夠調(diào)整腸道菌 群。有人將上述特點概括為4個“r” ,即“remove" , "replace" , "reinocu late”，和"repair",但需要強調(diào)的是，其中不包括“rest”。remove指通過en代替普通飲食，去除誘發(fā)疾病的可疑食物病原，如致敏蛋口質(zhì)、精煉糖、某些脂肪、病原微生物和寄生

9、蟲等；replace指通過en給機體提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)如三大營養(yǎng)素、膳食纖維、維生素和微量元素等，彌補病人的營養(yǎng)攝入不足；rcinoculatc指通過en對腸蠕動的刺激，達(dá)到調(diào)整腸道菌群梯度的門的，同時，述可以從腸道給予腸道益生菌，如嗜酸乳酸桿菌(lactobac訂lus acidophilus)和保加利亞乳酸桿菌(lactobacillus bulgaricus)等，維護(hù)腸道正常菌群；repair指通過en對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用，為腸粘膜修復(fù)提供原料(谷氨酰胺、泛酸、鋅、果糖、寡糖、維生素c等)，促進(jìn)腸粘膜上皮的修復(fù)，減少炎性介質(zhì)釋放。有研究表明，腸粘膜結(jié)構(gòu)破壞的cd病人1年復(fù)發(fā)率達(dá)76-8

10、1%,而腸粘膜完整的病人1年復(fù)發(fā)率甚至少于5%。與成人相同，兒童cd的發(fā)病率也在逐年提高。據(jù)統(tǒng)計，1/4的ibd病人年齡在1 8歲以下，其小又以cd居多。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響青少年的生長發(fā)育，積極有效的 營養(yǎng)支持能夠避免青少年生長發(fā)育遲緩或停滯，因此歐洲和r本均將營養(yǎng)支持做 為青少年cd的基本治療措施(primary therapy),建議對活動性cd合并生長 發(fā)育停滯的患者首選en,將其做為一線治療手段。為提高外科治療cd的成功率，我科對需要手術(shù)的cd病人廣泛采用營養(yǎng)支持治療,并對150例cd患者手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析總結(jié)，其屮140例手術(shù)成功,10例發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，致2例死亡。我們的

11、研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良是cd的常見并發(fā)癥，積極圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對提高外科治療成功率，改善預(yù)后具有積極意義。en不但具有誘導(dǎo)活動期cd病情緩解的作用，而且具有維持緩解的效果。dupont 對叮在cd維持緩解小的作用進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明，采用藥物或手術(shù)切除 的方法誘導(dǎo)cd緩解后，在正常進(jìn)食的同時口服添加en具有顯著延長cd緩解時 間的效果。en可以單獨使用，也可以與其它維持cd緩解的藥物合并使用。cd的發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂有關(guān)。血油能夠減輕炎癥反應(yīng)和免疫抑制，這-特點被用于cd的治療，取得了較好的治療效果。aiwrc分析了 130例cd兒童1年內(nèi)的飲食結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)血油的攝入量與cd發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，飲食屮n-3:n-6高者cd發(fā)生風(fēng)險下降，表明增加飲食屮血油的攝入量有助于降低cd發(fā)病的風(fēng)險。因此，許多學(xué)者嘗試給cd或潰瘍性結(jié)腸炎(uc)患者口服血油，多數(shù)研究取得了較為滿意的效果，比如，brunborg給21例cd和17例uc患者口服血油14天后，患者血n-6/n-3比值顯著下降，關(guān)節(jié)痛有所減輕，疾病活動程度也有下降，雖然結(jié)果無顯著性差異，但服用魚油后，患者血ltb/k平顯著下降?？梢灶A(yù)計，如果長期服用血油，臨床治療效果應(yīng)該能夠更為顯著，但現(xiàn)階段由于給藥方式、劑量、觀察時間等多方而的差別，研究尚未得到一致的結(jié)論，尚需進(jìn)行大樣本的