病歷審核的重點和方法

1、病歷審核的重點和方法 病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的錨頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也更需要。 在合療管理上，我們實行“三級審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報銷，三級把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進運行工作規(guī)范。但事實上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問題，改進工作”的方式來完成，而只是做了一個簡單收集整理。原因可能是：一是專干

2、職責(zé)沒有履行到，沒有管；二是專干不會看，不會審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責(zé)，沒有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報中存在的種種問題，就是專干沒有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓(xùn)原因。那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點和方法講幾點方法，僅供參考學(xué)習(xí)，不足之處敬請批評指正。 作為合療報銷費用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進工作規(guī)范，不是整誰。要從“及時性、

3、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個方面來審查病歷，看有無弄虛作假，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。 一要審核病歷的及時性。合療專干在出院結(jié)算病人補償費用時，就要審核病歷，核對交費小票，查看病歷、費用清單項目，不屬報銷范圍的不予報銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時完成基本的病歷書寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一些醫(yī)院是專干在病人出院時才整理病歷，補錄清單。費用清單本應(yīng)由收費人員隨時記錄（手工收費），是不能在出院時才由專干補寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗單空白”、清單與醫(yī)囑不符等

4、不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出院才急忙補寫。我所了解如果不是合療報銷，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。 不按時完成病歷書寫，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對于合療工作來講，補寫病歷導(dǎo)致

5、出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時間寫錯涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時書寫病歷，在病人出院時要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費管理人員依交費登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定報銷費用項目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機制，隨時抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過走訪病人，完成對病人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實了

6、監(jiān)管，也促進了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任，多加強與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時，就不覺得是一種負擔(dān)，工作起來也就會輕松、愉快，工作生活才會真正充滿樂趣，充滿意義。 二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確的規(guī)范，統(tǒng)一的標(biāo)準。臨床醫(yī)生有按時、按規(guī)定項目、按規(guī)范要求書寫病歷的責(zé)任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作是一項苛刻要求（發(fā)難），當(dāng)作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責(zé)任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否

7、完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫項目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細心，病歷書寫不認真，也說明我們專干未盡到審核的責(zé)任。還有些缺少護理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報審資料之前，必須對資料按順序做以整理，缺少的要及時補，不全的及時完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千

8、篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報銷范圍不得而知。對病程記錄不詳?shù)?，我們認為是弄虛作假，有些予以扣除。病歷書寫規(guī)范規(guī)定： 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外

9、院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項。 三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗單上性別登記為“女”，怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時間與首診病程入院時間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時間從頭改到尾，甚至出院時才填寫

10、的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時間既在縣級醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護士已執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就是出笑話。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認真細心，只要真實就不會出現(xiàn)這樣的問題，出現(xiàn)問題多是造假或補寫

11、病歷，其中以掛床病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴重。我們正在調(diào)查，問題查實后要嚴懲。 四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著

12、48味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點讓人匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費用？！如果是，要堅決打擊。當(dāng)然實現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認高血壓史、四項生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關(guān)記錄，更無相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來的？這是一個實例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關(guān)。有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長，那么這就

13、是業(yè)務(wù)組長的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢，甚至影響健康，對人生命不負責(zé)。還有處置不合理，出院時還執(zhí)行的是一級護理。試想，一級護理的要求是什么？半小時查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院嗎？是疏忽還是為多收費，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。 五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達到了規(guī)范的要求。但

14、規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按病歷書寫規(guī)范操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要規(guī)范，內(nèi)容要詳細、完整。2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，無執(zhí)業(yè)資格者不能獨立從事診療工作、書寫病歷。實習(xí)進修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強收費行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費的項目收費。如醫(yī)囑取消仍收費。收費項目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項目未經(jīng)物價審批的不能列入合療報銷掛靠收費。盡量保持收費價格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項目不同價，甚至同一病人