防止人為錯誤管理法

1、哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 編號：ZBPX00202008.05.22新出。版本號日期修訂內容哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 關于A-KOMIK：找到問題點：規(guī)定：培訓：遵守：找到異常情況，處理。：改善哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 PDCA* 管理的相通之處KOMIKAPlan，計劃計劃規(guī)定規(guī)定Do，做，做培訓培訓遵守遵守Check，檢查，檢查找到異常情找到異常情況并處理況并處理（執(zhí)行良好）（執(zhí)行良好）執(zhí)行正確、方法經驗證正確有效執(zhí)行正確、方法經驗證正確有效Action，行動，行動改善改善 管理的要素是識別對象、做出計劃或規(guī)定、培訓執(zhí)行、檢查糾正、針對計劃規(guī)定自身做評價改善。不

2、論PDCA、A-KOMIK都是同樣的思想。 質量管理體系的思想是“不斷改進”，其中包含“檢查糾正”和“針對計劃規(guī)定自身做評價改善”兩層意思。結合到公司實際，當務之急是加強機械執(zhí)行力度，和完善制度、程序、流程及其更新更改環(huán)節(jié)。 制定規(guī)范機械執(zhí)行和管理改善是我們各級管理者的主要課題。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 為什么人為錯誤多？新人多管理游離了現(xiàn)地現(xiàn)物現(xiàn)實重視結果，輕視過程的思維方式專業(yè)知識欠缺預見性能力不足經驗傳承方法不得當領導能力不足哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 人為錯誤直接原因職場雜亂，需判斷事項過多圖紙作業(yè)指示等不完備、不容易理解作業(yè)者技能不足缺少經驗標準類不清晰不方便使

3、用不易理解需個人判斷的范圍過大裝備變化（磨損劣化故障）突發(fā)故障打亂了規(guī)律積壓作業(yè)復雜作業(yè)趕時間作業(yè)公式化所引起的偷工減料嫌麻煩不思考哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 從企業(yè)文化角度解讀看各級組織下發(fā)的制度、規(guī)定、程序、通知，從指導工作的角度每句話都很對，大多數也可以執(zhí)行；但不能分解轉化為具體的、針對本崗位操作內容的管理措施并執(zhí)行，對執(zhí)行者來說執(zhí)行難度大，也就容易發(fā)生人為錯誤。所以對于操作規(guī)范來說，不要以照搬照抄文件落實上級文件、不宜以照本宣科的會議落實上級會議。要分解轉化為針對具體現(xiàn)場可執(zhí)行的文件，方便當職操作者掌握該工位全部操作要求和需達成標準，防止不理解、不方便、須判斷過多、不易培訓等

4、等人為錯誤直接原因。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 從人的本質來理解無法在白板上重復10次畫出直徑30cm的圓。打籃球時，如果新交的女朋友第一次來自己打球，一般打不出好的表現(xiàn)。將20kg原料，手工空中傳接后放入鐵水爐中，如果長時間連續(xù)操作，則容易出問題。在30cm寬的地板上，如果是地面的話，則能夠平穩(wěn)行走，但在10m高的空中則無法平穩(wěn)行走。平時能夠正確操作，但如果有領導在旁邊觀看，則容易由于緊張而動作變形。反復進行單調操作，集中力會下降。開車時如果一直是直道，則容易發(fā)生事故。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 人為錯誤的邏輯原因原因原因過程過程結果結果 管理上的步驟、條件、管理上的步驟

5、、條件、狀態(tài)及職場的標準狀態(tài)等狀態(tài)及職場的標準狀態(tài)等“不清晰不清晰”，而是要求操作，而是要求操作者者 記住記住 思考思考 判斷判斷 集中注意力集中注意力 承受壓力承受壓力 過份依賴人的屬性（感過份依賴人的屬性（感情、記憶、判斷）。情、記憶、判斷）。人為錯誤發(fā)生過程人為錯誤發(fā)生過程無預防區(qū)域無預防區(qū)域 學習不深入學習不深入 想的過多想的過多 不能及時更新不能及時更新 意識意識 取巧取巧 偷工減料偷工減料 注意力不集中注意力不集中 急躁急躁 無意識無意識 聽錯、理解錯誤聽錯、理解錯誤身心狀態(tài)身心狀態(tài) 疲勞、緊張、不集中疲勞、緊張、不集中錯誤的記憶錯誤的記憶錯誤的判斷錯誤的判斷錯誤的動作錯誤的動作偷

6、工減料偷工減料忘記忘記等產生人為錯誤。等產生人為錯誤。建立建立YY工序工序（Y：易于操作：易于操作 Y：優(yōu)秀）：優(yōu)秀）防患未然（防患未然（A-KOMIK）個別對策個別對策哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 發(fā)生人為錯誤是管理者的責任。聚焦操作者的手邊、腳邊，尋找問題點。找出不清晰點，進行“規(guī)定”，培訓操作者。實施A-KOMIK循環(huán)，規(guī)定的內容要詳細。要具有“我不做誰做”的使命感，形成良好的風氣。* 去除人為錯誤發(fā)生原因是管理者的責任哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 結果原因 個別對策針對產生錯誤的直接原因，去除問題。步驟 1找出能想到的所有可能原因步驟 2聽取操作者意見，總結原因步驟 3標準如何

7、，標準實施情況如何，聽取操作者意見，找出直接原因。步驟 4規(guī)定* 人為錯誤對策哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 個人為錯誤原因1學習不深入學習不深入看其他人操作進行學習，自己理解進行操作看其他人操作進行學習，自己理解進行操作2想的過多想的過多 需判斷的要點過多，注意力分散，容易需判斷的要點過多，注意力分散，容易漏判斷或出現(xiàn)判斷錯誤。漏判斷或出現(xiàn)判斷錯誤。3思維定勢思維定勢 過去的操作及經驗的記憶強勢支配，無過去的操作及經驗的記憶強勢支配，無法更新新信息。（經驗主義）法更新新信息。（經驗主義）4取巧取巧 總想提前干出來，以圖安心，把不需做總想提前干出來，以圖安心，把不需做的工作提前完成，破壞

8、了前提條件，工作結的工作提前完成，破壞了前提條件，工作結果也可能是干擾。果也可能是干擾。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 個人為錯誤原因5偷工減料偷工減料 自己認為不做別人也不會知道，不做自己認為不做別人也不會知道，不做也不會影響結果，自行判斷偷工減料。也不會影響結果，自行判斷偷工減料。6注意力不集中注意力不集中 考慮和擔心之后的工作，對當前工作考慮和擔心之后的工作，對當前工作無法集中意識。無法集中意識。7急躁急躁 真煩人真煩人、真麻煩！、真麻煩！ 抱著這樣的心抱著這樣的心態(tài)無法安心工作。態(tài)無法安心工作。 操作內容復雜操作內容復雜 操作內容危險操作內容危險 操作內容難操作內容難 需進行判斷

9、需進行判斷 操作環(huán)境不好操作環(huán)境不好哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 個人為錯誤原因8看錯看錯聽錯聽錯理解錯理解錯錯覺錯覺 5與與6、6與與8、Q與與O、S與與5短時間內連續(xù)近似的數據容易造成錯誤：短時間內連續(xù)近似的數據容易造成錯誤： 471Q-25-1008800與與476Q-25-1008800 DAMU350271與與DAMV3502719疲勞疲勞緊張緊張注意力不集中注意力不集中 注意力分散。注意力分散。 突然得到大量信息，無法記住。突然得到大量信息，無法記住。 單調的重復操作，無意識動作。單調的重復操作，無意識動作。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 人為錯誤對策防患未然對策防患

10、未然對策 重復重復A-KOMIK循環(huán)，去除操作中循環(huán)，去除操作中的不清晰之處，完善標準。的不清晰之處，完善標準。找出不清晰之處找出不清晰之處AO培訓培訓M遵守遵守I發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題處處置置K改善標準改善標準K規(guī)定標準規(guī)定標準哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 【A】找出不清晰點 如果標準規(guī)定合理，則只要遵守標準，即可100地生產合格產品。 但仍然會有一定的不良率，這應該是制造條件中存在“不清晰點”，發(fā)生人為錯誤而引起的。 看到（根據不合格品） 找到（根據工程異常情況） 分析（根據工學原理 ）哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 工裝、設備滑動磨耗造成的間隙。 不良件發(fā)生后更換刀具對應的各項管理。

11、 以為架子上的件是A，要使用時才發(fā)現(xiàn)是B。 只有產品圖紙，無明確裝配方法等，依靠操作者主觀判斷。 操作者與頂崗人員操作手法、操作時間相差多。 更換刀具、夾具時的微調整。 焊接完成零部件有0.5mm的超差，用錘子敲擊修理使用。 擰緊機故障代用工程及品保工序不固化。 定置區(qū)標牌寫的是一類物資名稱。* “不清晰”事例哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 要求3名操作者操作同樣內容，進行觀察，總結出如果要求每人每次完成該業(yè)務的質量都相同，需要規(guī)定哪些“標準”“條件參數”“所需工具”等。 將頭腦中的操作步驟試著編寫成文件。（標準化） 整理復雜操作，分解成日常操作與特殊操作。 不僅將日常操作標準化，特殊操作也

12、要標準化。 盡量編寫詳細標準，減少需人員判斷內容。 如果規(guī)定達到目視化，則工序必然是YY（優(yōu)秀易于操作）工序。* 【K】規(guī)定標準哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 個人所有的感覺訣竅經驗是很難100再現(xiàn)的。正確、準確、完整傳達給外人也非常難。 個人記憶中總會有“遺漏”“忘記”“失誤”。 語言表達容易含糊。 有些內容不充分利用圖片及圖表等，無法清楚地表達。 口頭上人傳人，會產生變形、遺漏及加入個人觀點，信息走樣。 經驗豐富人員的作法中也可能有不符合“原理原則”的部分。 將過去的失敗及教訓形成文字，今后在需要時，可與大家共享。 每次做完即終結的“清零計算體制”無法形成技術訣竅的累積。* 為什么要形成

13、書面資料哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 【O】培訓循環(huán)做給操作者看（榜樣）要求操作者說明（確認是否理解）讓操作者試操作（確認）激勵激勵指導、培訓操作者直到確認其完全學會后，再分配到現(xiàn)場。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 步驟創(chuàng)造對話的機會（準備）步驟能動地傾聽（同化）步驟訴之以情（同感）步驟使對方接受自己的想法（提案）步驟確認對方理解程度（提問）步驟充滿誠意地鼓勵（鼓勵）* 培訓與現(xiàn)場技能傳承哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 人具有人具有“不遵守規(guī)定不遵守規(guī)定”的本性。所以的本性。所以管理要點就是：如果沒有遵守規(guī)定，則會管理要點就是：如果沒有遵守規(guī)定，則會被其他人看到、發(fā)現(xiàn)、指出、處置，

14、要建被其他人看到、發(fā)現(xiàn)、指出、處置，要建立這樣的體制立這樣的體制環(huán)境。環(huán)境。規(guī)定要細化準確規(guī)定要細化準確+ +目視化目視化管理者檢查管理者檢查硬件上保證硬件上保證* 【M】遵守（執(zhí)行）哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 異常的定義： 制造條件或產品狀態(tài)與一般情況下不同（還未達到質量不良程度） 。條件異常條件異常 產品異常產品異常 質量不良質量不良* 【I】發(fā)現(xiàn)異常處置 由于某種原因，沒有遵守由于某種原因，沒有遵守“規(guī)定規(guī)定”，發(fā)生了人為錯誤。，發(fā)生了人為錯誤。 規(guī)定出現(xiàn)漏洞，加入了人為判斷，由于判斷錯誤引起人規(guī)定出現(xiàn)漏洞，加入了人為判斷，由于判斷錯誤引起人為錯誤。為錯誤。 設定好條件的設備或夾具

15、等設定好條件的設備或夾具等“影響質量的部位影響質量的部位”出現(xiàn)磨出現(xiàn)磨損損劣化，發(fā)生了人為錯誤。（條件沿時間軸變化）劣化，發(fā)生了人為錯誤。（條件沿時間軸變化）哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 現(xiàn)場檢查活動以周為單位，從S、Q、C、D四方面確定課題，進行現(xiàn)場檢查。異常情況公告大會開展發(fā)現(xiàn)異?；顒釉碌然顒?，集中尋找異常并公告。異常情況處理5分鐘事例說明會利用5分鐘時間向管理者報告異常事例。* 異常敏感能力訓練法哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 異常發(fā)生后，應以管理者為中心盡快處置，恢復生產。 但是，有些異常情況，追究原因及采取對策需要一定的時間，此時應充分區(qū)分應急對策與防止再發(fā)對策，進行對應。 這

16、時只完成應急對策就結案會使管理全局受到傷害。* 【K】改善標準哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 每一名操作者： 不需要回想、思索、判斷，而是通過反射神經，有節(jié)奏地、明確地操作，安心地穩(wěn)定地持續(xù)生產合格產品的狀態(tài)。* 人為錯誤為零的理想狀態(tài)哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 回顧一下發(fā)生人為錯誤是管理者的責任。聚焦操作者的手邊、腳邊，尋找問題點。找出不清晰點，進行“規(guī)定”，培訓操作者。實施A-KOMIK循環(huán)，規(guī)定的內容要詳細。要具有“我不做誰做”的使命感，形成良好的風氣。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 凡事口頭傳遞管理現(xiàn)場是低水平管理。 從理論上說，指導現(xiàn)場的文件，形式并不重要。 但是從現(xiàn)場

17、操作者的角度看，有限且共識的幾個文件形式直接指導，易于現(xiàn)場學習、掌握，不發(fā)懵。 對各級管理者來說，有限的文件意味著執(zhí)行標準的載體清晰、目標明確，容易管理維護。q 使用有限的文件形式管理現(xiàn)場 【K】的應用* 聯(lián)系現(xiàn)場實際 從理論上說，各個級別的法律法規(guī)、程序制度，都需要具體現(xiàn)場遵守。 但是從現(xiàn)場操作者的角度看，都需要遵守并對應遵守是不易執(zhí)行的。查詢、識別、辨別、理解、遵守的過程都會消耗操作者的精力和熱情。 對各級管理者來說，將上級文件的需用部分轉化為現(xiàn)場執(zhí)行文件的內容，非常重要和有意義。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 直接指導現(xiàn)場操作的文件工藝規(guī)程工藝規(guī)程作業(yè)標準作業(yè)標準品質作業(yè)標準品質作

18、業(yè)標準安全作業(yè)標準安全作業(yè)標準缸蓋總成氣缸墊搖臂室罩總成機油濾清器總成471Q-1003950471Q-1000807471Q-1-1014900476Q-6L-1012950爆震傳感器PCV閥正時帶前罩殼進水管總成471Q-1L-3752950471Q-1-1014800/471Q-1014800476Q-6L-1000800476Q-6L-1300802恒溫器殼體總成恒溫器殼體支撐恒溫器進水管接頭471Q-6L-1300801476Q-6L-1000099471Q-1306950471Q-6L-1000020點火線圈水軟管(恒溫器殼體到出水三通管)出水三通管恒溫器殼體墊片471Q-2L-3

19、705800476Q-6L-1000098476Q-6L-1300007471Q-1000021出水管殼體總成水軟管(出水三通管到出水管殼體)氧傳感器支架排氣歧管476Q-6L-1300804476Q-6L-1000097476Q-6L-1000076476Q-6L-1008901排氣歧管墊發(fā)動機右吊耳氧傳感器進氣歧管總成471Q-1000005471Q-1000019471Q-1L-1207803471Q-6L-1008900BOOST傳感器炭罐控制閥炭罐控制閥支架碳罐控制閥護套476Q-3L-1100800471Q-1L-1207801476Q-6L-1000072471Q-1L-1000

20、071膠管(炭罐控制閥-節(jié)氣門體)膠管（炭罐控制閥-炭罐）排氣隔熱罩機油尺總成476Q-6L-1000074476Q-6L-1000073476Q-6L-1000808476Q-6L-1000803節(jié)氣門體總成節(jié)氣門體墊片燃油噴嘴總成油門拉筋支架476Q-6L-1107950-B476Q-1000039471Q-1L-1104900476Q-6L-1000096水溫傳感器水軟管(節(jié)氣門體-進水管)發(fā)電機支架發(fā)電機總成471Q-1L-1300800-B471Q-6L-1000022471Q-1000040471Q-1L-3701950476Q-1L-3701950調整螺栓調整螺母飛輪總成上隔板4

21、71Q-1000041471Q-1000042476Q-5L-1005900471Q-1000805曲軸襯套離合器摩擦片總成通氣管(PCV閥-進氣歧管)通氣管(搖臂室罩接管嘴)476Q-5L-1005005476Q-6L-1600801471Q-1014012471Q-1-10140124G13-62機型作業(yè)票作業(yè)指示票作業(yè)指示票設備設備TPM作業(yè)標準作業(yè)標準以及：以及：操作指導書操作指導書區(qū)域定置圖區(qū)域定置圖等。等。形式的確立要受控！形式的確立要受控！哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 培訓系統(tǒng) 【O】的應用 做與學既對立又統(tǒng)一。學才能會做，做中學出真知。 從現(xiàn)場員工容易學會的角度，直接指

22、導現(xiàn)場操作的文件都要有同位培訓教材。作用是把明確規(guī)范的指導文件，轉化為易消化吸收形式。 教材的固化，對知識傳遞準確性、完整性有益。 好的培訓應具有如下特征： 講清教會什么，明確達成目的； 講清教會誰，明確學和做的團隊范圍，也便于培訓活動組織。 步驟清晰、層次清晰、容易理解； 對條件、準備的說明也準確到位。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 標準培訓教材庫標準培訓教材庫 教材也要歸類、歸口管理。 統(tǒng)一的模版、編號規(guī)則、管理規(guī)范，對于學習掌握、信任感、教材管理都有益處。* 培訓的組織合理安排培訓內容和時間合理安排培訓內容和時間實際操作也是培訓重要來源實際操作也是培訓重要來源培訓效果評價培訓效果評價

23、采用互動的評價形式，自我評價接收程度，教師評價培訓效果。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 現(xiàn)場機械執(zhí)行 【M】的貫徹 機械執(zhí)行是關鍵。再好的規(guī)定、再嚴謹規(guī)范的流程，不機械執(zhí)行都起不到任何作用。 各級管理者的職責是總結好的方法并規(guī)定之、并使之完備、準確、清晰、方便、易于理解，減少操作者需要判斷的范圍。 操作者的職責是按寫的做。否則就是失職。 哪怕覺得規(guī)定不合理，也不要隨意改動，可以先向主管（作業(yè)長、現(xiàn)場工程師）反饋，接受必要的解釋、指導，規(guī)范執(zhí)行。同時，要把疑惑或即使很小的差異記錄下來，供管理改善研討。 文行不符必將造成文件無置信、現(xiàn)場不受控、隨意性大，管理不到位，從而導致各種人為錯誤。哈爾

24、濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 管理者監(jiān)控現(xiàn)場 【I】的應用 監(jiān)控現(xiàn)場著眼點在于檢查執(zhí)行情況、發(fā)現(xiàn)規(guī)定不明確不到位的地方以便加以明確。 一是要抑制不守規(guī)矩的人、糾正錯誤、不規(guī)范的操作，否則會影響周圍的員工。 二是要檢查和總結規(guī)定中不完善、有漏洞的地方，探討解決方案。 三是要檢討預見性問題，典型例子是考慮磨損、環(huán)節(jié)隨時間軸的變化趨勢。這個問題可以是趨勢分析，根據必要可以設置或采用數據統(tǒng)計歸納。 6M（人、機、料、法、環(huán)、測量）變更前后導致變化，是監(jiān)察現(xiàn)場的重點，也是規(guī)定和改善的重點。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 管理改善 【K】的延伸 這一步極其重要。 管理的目的是受控。途經是合理規(guī)定

25、 + 機械執(zhí)行，這是一個理想狀態(tài)?，F(xiàn)實工作中，設置初期規(guī)定不盡合理、或規(guī)定內容所依據的客觀條件已改變的情況是普遍存在的。 此時機械執(zhí)行將導致不良結果；隨意更改操作有改善的初衷，但可能缺少必要的確認環(huán)節(jié)，有風險，且導致管理斷路弱化，都不可取。 管理必須受控地、持續(xù)改善，吐故納新。 “直接指導現(xiàn)場操作的文件”都要有完善的更改環(huán)節(jié)設定，便于持續(xù)改善。 補充一點，沒有指導文件的操作，不受控地改變操作方法，不能稱之為改善。哈爾濱東安汽車發(fā)動機制造有限公司 * 現(xiàn)場文件的更改環(huán)節(jié)作業(yè)標準作業(yè)標準的更改履歷的更改履歷品質品質作業(yè)標準作業(yè)標準的更改履歷的更改履歷安全安全作業(yè)標準作業(yè)標準的更改履歷的更改履歷 其它各個文件形式更改途徑不可少，這個問題上要其它各個文件形式更改途徑不可少，這個問題上