風(fēng)濕免疫病合并嚴(yán)重冠變

1、風(fēng)濕免疫病合并嚴(yán)重冠脈病變北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng)免疫病心血管受累概述免疫病cad與早發(fā)as 臨床表現(xiàn)與診斷 發(fā)病機(jī)制探討 治療與預(yù)后 part i part 2 part 3part 4 part 5免疫病的心血管受累風(fēng)濕免疫病，以多系統(tǒng)、多器官受累及和炎性表現(xiàn)為主要特征，可出現(xiàn)不同程度的心臟受累。part 6 各免疫病cv受累（協(xié)和數(shù)據(jù)）免疫病分類滑膜病變?yōu)橹鹘Y(jié)締組織病ab代謝及退化病變d脊柱關(guān)節(jié)病與感染c系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎干燥綜合征抗磷脂綜合征痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱強(qiáng)直性脊柱炎reiter syndrome按發(fā)病機(jī)制分類ctd &

2、amp; cadv evidence of premature atherosclerosis in autoimmune diseases v mechanism of premature atherosclerosis v identifying patients at riskv management strategies免疫病心血管受累的特點心臟所有組織均可受累早發(fā)動脈粥樣硬化和冠心病存在較高的死亡率受累范圍與程度與不同免疫病發(fā)病機(jī)制相關(guān)，異質(zhì)性大目前研究的熱點，有大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持心臟受累是免疫病死亡的主要原因之一常見免疫病心血管受累心臟所有組織均可受累心肌病瓣膜病冠脈病變心內(nèi)膜炎

3、心包炎肺動脈高壓、心衰心律失常免疫病早發(fā)動脈粥樣硬化與冠心病流行病學(xué)v pumch總結(jié)了未絕經(jīng)女性疑診cad患者71例，確診冠心病47例，其中非原發(fā)冠狀動脈粥樣硬化18例。v 非原發(fā)動脈粥樣硬化所致的冠脈病變中，免疫疾病占了44.4%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)2例原發(fā)抗磷脂綜合征1例sle繼發(fā)抗磷脂綜合征2例冠狀動脈痙攣4例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例冠狀動脈畸形2例干燥綜合征1例冠狀動脈擴(kuò)張2例風(fēng)濕性多肌痛1例不明原因2例田然，張抒揚(yáng)等，未絕經(jīng)女性患者冠狀動脈事件臨床特點分析，中華心血管病雜志，2009.4：334-338sle患者冠脈受累v manzi等人的研究表明: sle女性患者cad的發(fā)病與普通

4、人群相比增加5-10倍 其中3544歲的sle女性患者心肌梗死的發(fā)病率是framingham研究中同年齡對照人群的52.4倍。manzi s, et al. am j epidemiol，1997，145：408-415sle冠脈病變原因亞臨床動脈粥樣硬化25-45%功能性或微血管病變25-30%不穩(wěn)定斑塊或血栓(acs)10%動脈炎rare?在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性硬化等免疫病中，不同原因冠脈受累的比例是類似的。sle 患者早發(fā)動脈粥樣硬化 在不同年齡層中，比較sle患者與對照組的頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率mary j,et al, n engl j med 2003;

5、349:2399-2406.sle 與ra患者高發(fā)動脈粥樣硬化比較sle患者、ra患者與對照組的頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率jane e, et al. am j med. 2008 october ; 121(10 suppl 1): s3s8.女性ra患者心血管高危性研究心血管終點事件rheumatoid arthritis no rheumatoid arthritis p person-years of follow-up62592 381 418.心梗 incidence/100 000 person-years27296. no. of cases172279. age-adjuste

6、d relative risk*2.07 (1.28 to 3.34)1.00.002 multivariable relative risk2.00 (1.23 to 3.29)1.00.005卒中 incidence/100 000 person-years11255. no. of cases71319. age-adjusted relative risk1.47 (0.70 to 3.08)1.00.31 multivariable relative risk1.48 (0.70 to 3.12)1.00.31age-adjusted and multivariable relati

7、ve risks for cardiovascular end points according to presence of rheumatoid arthritis in nurses health study免疫病相關(guān)cad的臨床表現(xiàn)與診斷 case1 sle患者冠脈病變v 王x，女，16歲v 因“間斷發(fā)熱4年，再發(fā)7月，活動后胸悶5月”入院v 診斷sle，激素治療有效。治療2年后突發(fā)夜間不能平臥，伴有刺激性干咳，體力明顯下降，上二樓即呼吸困難。v echo：左心增大，左室為著，左室舒張末內(nèi)徑66mm，射血分?jǐn)?shù)36%，左室后壁、下壁基部、側(cè)壁中部變薄無運(yùn)動，后間隔基部運(yùn)動減低；二尖瓣見中

8、量返流束。 case1 sle患者冠脈病變case1 sle患者冠脈病變case1 sle患者冠脈病變case2 大動脈炎患者冠脈病變v 徐xx，女，28歲v 因“發(fā)作性頭暈、視物模糊8年，反復(fù)胸痛2年，加重1個月”入院。v 血管超聲：左側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈重度狹窄，左側(cè)鎖骨下動脈狹窄，右側(cè)椎動脈開口處狹窄，左側(cè)腎動脈狹窄v 診斷：多發(fā)性大動脈炎v 藥物治療過程中，反復(fù)胸痛伴心肌酶升高case2 大動脈炎患者冠脈病變case2 大動脈炎患者冠脈病變case2 大動脈炎患者冠脈病變case2 大動脈炎患者冠脈病變case2 大動脈炎患者冠脈病變case3 ra患者冠脈病變47歲女性，患有嚴(yán)重活動性類

9、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生非st段抬高性心梗，并發(fā)肺水腫，冠脈造影可見嚴(yán)重冠脈病變，左前降支閉塞、回旋支90%狹窄（圖a），后降支40%狹窄、 后外側(cè)支6070%狹窄（圖b）。診斷方法v 影像學(xué)技術(shù) 無創(chuàng)：超聲心動，運(yùn)動平板試驗 半有創(chuàng)：經(jīng)胸負(fù)荷超聲心動（冠脈血流儲備），經(jīng)食道超聲 冠脈cta，心臟核磁 介入技術(shù)：冠脈造影v 早期動脈粥樣硬化的檢測：頸動脈imt、pwv、abi等v 可能的生物標(biāo)志物：admaimt的測量正常的頸動脈內(nèi)中膜正常的頸動脈內(nèi)中膜頸動脈內(nèi)中膜頸動脈內(nèi)中膜imt增厚，出現(xiàn)動脈粥增厚，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊樣硬化斑塊sle與普通人群的imt對比studies carotid imt

10、 (mm) carotid plaque (%)ethnicitycontrolpatientsp valuecontrolpatientsp value svenungsson et al.62swedish0.590.120.660.15p=0.0311.565.4p0.05 roman et al.64 american(58% caucasians)0.610.160.670.14p0.0115.237.1p0.01 thomson et al.63american(90% cacausians0.630.08 0.630.13 p=0.711731p0.01 bhatt et al.

11、67 indian 0.360.070.420.07p0.01014.0p0.01 zhang et al.66chinese0.45(iqr0.38-0.48) 0.62(iqr0.55-0.67)p0.01014.4p0.01 sato et al.61japanese0.70.21.30.7p0.01- yiu, tse, mok and lau. nature rev rheumatol 2011早發(fā)動脈粥樣硬化與冠心病機(jī)制探討傳統(tǒng)危險因素與疾病相關(guān)因素d. p. m. & gabriel, s. nat. rev. rheumatol. 7, 399408 (2011) 對傳

12、統(tǒng)危險因素校正后，cad和as的發(fā)病率仍高于普通人群免疫病特異危險因素激活的補(bǔ)體激素及免疫抑制劑的應(yīng)用自身抗體：內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體、抗ox-ldl抗體血脂氧化-抗氧化平衡失調(diào)循環(huán)免疫復(fù)合物炎癥反應(yīng)，crp、細(xì)胞因子、mmp-9、il-6、et-1特異危險因素免疫病早發(fā)as與cad危險因素傳統(tǒng)危險因素與特異危險因素共同作用、互為因果評估、治療與預(yù)后心血管風(fēng)險評估、預(yù)測v 吸煙史v 家族早發(fā)心血管事件v 體力活動v 血脂及血糖水平v 監(jiān)測血壓（3次/天）v bmiv 動脈僵硬度增加v 頸動脈內(nèi)膜增厚v 肱踝指數(shù)v ct冠脈鈣化積分早期動脈粥樣硬化預(yù)防v 提高內(nèi)科醫(yī)師的認(rèn)識 v 控制傳統(tǒng)危險因

13、素 吸煙、飲食、運(yùn)動、體重、血脂、糖尿病.v 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素v 迅速控制疾病相關(guān)并發(fā)癥v 避免卵巢功能早期衰竭v 早期發(fā)現(xiàn)血管病變v 明確心血管疾病早期發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)v 治療干預(yù)如他汀治療原則糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑戒煙降血壓降血糖調(diào)血脂減輕體重傳統(tǒng)危險因素控制原發(fā)病治療他汀的抗炎作用短期大劑量他?。ㄐ练ニ?0mgqd8天）可降低難治性sle腎病患者的蛋白尿水平阿托伐他汀40mgqd可以有效地降低ra患者疾病活動度（das28）mccarey dw, et al. lancet. 2004;363(9426):2015-21.abud-mendoza c, et al. lupus.

14、 2003;12(8):607-11.他汀的抗動脈粥樣硬化作用辛伐他汀20mgqd可以有效降低ra患者的動脈硬化程度（pwv），同時改善內(nèi)皮功能（fmd）mki-petj km, et al. j am coll cardiol. 2007;50(9):852-8. 他汀的抗動脈粥樣硬化作用阿托伐他汀可以有效延緩hscrp升高的sle青少年患者cimt的進(jìn)展ardoin sp, et al. ann rheum dis. 2014;73(3):557-66. 他?。阂皇B的治療總結(jié)v 合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因v 目前的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，但是過度的炎癥反應(yīng)扮演了重要

15、角色v 識別高風(fēng)險患者尤為重要v 預(yù)防和治療策略選擇仍在探索中，他汀的作用值得重視不同免疫病的心血管受累（協(xié)和數(shù)據(jù)）系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosussle的心臟受累v 研究納入1999年1月至2009年10月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的年齡18歲的sle患者共2877例，其中男性363例，女性2514例。v 對在sle發(fā)病之后并發(fā)冠狀動脈疾病的33例患者的臨床資料及其中20例患者的冠狀動脈病變特征進(jìn)行回顧性分析。v 結(jié)果 sle患者出現(xiàn)冠狀動脈疾病年齡2374歲，平均（50.712.8）歲，sle和冠狀動脈疾病發(fā)病間隔平均（8.07.1）年。男性sle患者冠狀動脈

16、疾病發(fā)生率有高于女性的趨勢2.48 （9/363）vs 0.95 （24/2514），p=0.022。v 繼發(fā)抗磷脂綜合征（aps）患者冠狀動脈疾病發(fā)生率明顯增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），p0.001。v 24例患者冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)為心肌梗死；冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、瘤樣擴(kuò)張和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例為多支病變。楊靜,徐東,沈珠軍,張抒揚(yáng)等,中華心血管病雜志,2012,40:382-385sle的心臟受累v 繼發(fā)抗磷脂綜合征（aps）患者冠狀動脈疾病發(fā)生率明顯增加5.76（8/139）比0.91（25/2738），p0.001。v 24

17、例患者冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)為心肌梗死；冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、瘤樣擴(kuò)張和急性血栓形成，75.0（15/20）的病例為多支病變。楊靜,徐東,沈珠軍,張抒揚(yáng)等,中華心血管病雜志,2012,40:382-385sle的心臟受累v 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科與風(fēng)濕免疫科合作v 多中心橫斷面及前瞻性隊列研究v 明確中國sle患者動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素sle心臟保護(hù)研究橫斷面研究結(jié)果橫斷面研究結(jié)果p0.001橫斷面研究結(jié)果橫斷面研究結(jié)果對照組及狼瘡組患者bapwv隨年齡增長趨勢sle患者患者對照人群對照人群系統(tǒng)性硬化癥systemic sclerosis系統(tǒng)性硬化癥總結(jié)1991-2008年pumch

18、246例ssc住院患者v 心臟受累的為61例，占24.8 肺動脈高壓41例 心律失常12例 心包積液9例 瓣膜關(guān)閉不全14例 冠心病4例 死亡12例林松柏，謝洪智，系統(tǒng)性硬化癥心臟受累61例臨床分析，中華心血管病雜志，2009.37：525-527系統(tǒng)性硬化癥病例對照研究：48例ssc與46例對照組ssc組pad明顯低于普通人群zeng y, zhang s, et al. clin exp rheumatol. 2012 mar-apr;30(2 suppl 71):s76-80. p0.001系統(tǒng)性硬化癥多因素分析提示ssc為下肢動脈疾病的獨(dú)立危險因素zeng y, zhang s, et al. clin exp rheumatol. 2012 mar-apr;30(2 suppl 71):s76-80. 變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫血管炎churg-strauss syndromechurg-strauss syndromev 心臟受累以心肌和心內(nèi)膜受累為主v 主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌病變、心功能不全、瓣膜病