孕婦甲狀腺疾病對(duì)胎兒影響的咨詢與處理

1、孕婦甲狀腺疾病對(duì)胎兒孕婦甲狀腺疾病對(duì)胎兒影響的咨詢與處理影響的咨詢與處理湖南省婦幼保健院湖南省婦幼保健院游一平游一平 （二）妊娠期甲狀腺功能 （三）妊娠期甲亢 （四）妊娠期甲減 （五）甲狀腺疾病孕期篩查內(nèi)內(nèi) 容容 1.育齡婦女甲狀腺疾病，多與自身免疫性疾病有關(guān) 2.妊娠期甲狀腺功能異常的發(fā)病率 妊娠婦女內(nèi)分泌疾病中占第二位，僅次于糖尿?。ㄒ唬└攀觯ㄒ唬└攀?3.甲狀腺自身抗體 trab:促甲狀腺激素(tsh)受體抗體. 興奮型：甲狀腺刺激免疫球蛋白(tsi) 封閉性：甲狀腺生長(zhǎng)封閉抗體（tgbab ）or tsh結(jié)合抑制性免疫球蛋白（tbii） tgab（thyroglobulin antib

2、ody）:甲狀腺球蛋白抗體 tpoab（thyroid peroxidase antibody）：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 4 甲狀腺疾病分類 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢） 妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減） 產(chǎn)后甲狀腺炎（二）妊娠期孕婦甲狀腺功能（二）妊娠期孕婦甲狀腺功能1.妊娠期母體甲狀腺功能的調(diào)節(jié)妊娠期母體甲狀腺功能的調(diào)節(jié) （1）正反饋trh、t4、tbg負(fù)反饋tsh、t3 （2）tbg對(duì)妊娠期th水平的影響 （3）hcg對(duì)妊娠期th水平的影響2.母親甲狀腺功能與妊娠母親甲狀腺功能與妊娠 胎兒與母體的甲狀腺功能密切相關(guān) 胎兒發(fā)育依賴母體t4，尤早孕期完全依賴母體t4 影響母體甲狀腺功能的藥物也

3、影響胎兒的甲狀腺 甲狀腺自身抗體可增加早期流產(chǎn)率 甲狀腺自身抗體通過(guò)胎盤影響胎兒的甲狀腺功能 未控制的甲亢/甲減與不良妊娠結(jié)局相關(guān) 自身免疫性甲狀腺疾病妊娠期減輕，產(chǎn)后加重3.不同孕周甲狀腺功能的變化不同孕周甲狀腺功能的變化 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（tbg） tt4 、tt3 ft3和ft4：一般在正常范圍，早孕期輕度上升，妊娠末期輕度下降。 促甲狀腺激素，早孕期下降，隨hcg的增加達(dá)最高值時(shí)，tsh下降達(dá)最低值4.胎盤對(duì)甲狀腺功能物質(zhì)的通透性胎盤對(duì)甲狀腺功能物質(zhì)的通透性 藥物 胎盤通透性 碘及放射碘 + trh + 抗甲狀腺藥物 + 甲狀腺自身抗體 + t4 + tsh - t3 - 5.甲狀腺

4、激素對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的作用甲狀腺激素對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的作用 對(duì)所有臟器的正常發(fā)育均有作用，尤其是大腦 來(lái)源于母體的少量t4可以防止產(chǎn)前克丁病 抗甲狀腺抗體能通過(guò)胎盤（母體抗體水平高時(shí)） 先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過(guò)胎盤刺激胎兒甲狀腺功能） 先天性甲低 出生后，冷空氣刺激tsh驟然大量分泌，導(dǎo)致血清t4 t3進(jìn)行性升高，產(chǎn)后2436小時(shí)達(dá)到高峰，先天性甲低不能發(fā)生此變化（三）妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（三）妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（hyperthyrodism）1.妊娠對(duì)甲亢的影響妊娠對(duì)甲亢的影響 孕婦甲狀腺體積比非孕期增大3040，妊娠期代謝增加，對(duì)甲亢的診斷帶來(lái)一定困難 妊娠期免疫抑制加強(qiáng)，病情可

5、能有所緩解 產(chǎn)后免疫抑制解除，甲亢病情會(huì)一時(shí)性加重 甲亢控制不當(dāng)?shù)脑袐D，分娩或手術(shù)時(shí)可誘發(fā)甲亢危象。2.甲亢對(duì)妊娠的影響甲亢對(duì)妊娠的影響 1.輕癥或治療能控制者：對(duì)妊娠影響不大 2.重癥或治療不能控制者對(duì)母兒影響： 流產(chǎn)，早產(chǎn) fgr、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、新生兒病率 胎兒甲減、甲亢 妊娠高血壓疾病。2.甲亢對(duì)妊娠的影響甲亢對(duì)妊娠的影響 甲狀腺自身抗體 trab中tsi(lats)為igg，易過(guò)胎盤，進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺，t4、t3增加-胎兒甲亢 tbii抑制t3、t4產(chǎn)生，過(guò)胎盤-胎兒甲減 抗甲狀腺藥物（atd）過(guò)胎盤，抑制t3/t4產(chǎn)生-胎兒甲減甲亢（甲亢（gd）的診斷：）的診斷： 生化診斷

6、 正常甲功：tsh正常，ft4正常 亞臨床甲亢：tsh ，ft4正常 臨床甲亢： tsh ，ft4 trab：未經(jīng)治療的gd者陽(yáng)性率達(dá)80100（四）妊娠期甲狀腺功能減退癥（四）妊娠期甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism） 1.妊娠甲減的診斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減 妊娠期甲減 臨床甲減： tsh*升高tt4/ft4下降 亞臨床甲減:tsh*升高tt4/ft4正常 1.低t4血癥： tsh* 正常 tt4 /ft4 低t4血癥的診斷： tsh* 正常（0.3-2.5miu/l） tt4低于100nmol/l（7.8g/dl） ltpoab陽(yáng)性 :原發(fā)性甲減可能與甲

7、狀腺自身免疫損害有關(guān)，許多患者存在高滴度的tgab和tpoab，tsh*的正常值范圍的正常值范圍laace（ american association of clinical endocrinologists,2002）建議采用的新的tsh參考值上限l正常人群：3.0 miu/ll妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女：2.5 miu/ll學(xué)者提出：l2.5miu/l作為妊娠早期tsh正常范圍的上限l2.甲減與妊娠結(jié)局l（1）妊娠期tsh升高與兒童智商的關(guān)系l（2）tsh升高與不良妊娠結(jié)局：胎兒死亡率增高 l（3）tsh升高與其它不良妊娠結(jié)局l3.亞臨床甲減與妊娠結(jié)局l亞臨床甲減的人群發(fā)病率為2.3 %.l亞臨床

8、甲減的母兒結(jié)局不良：l早產(chǎn)、胎盤早剝l新生兒nicu rdsl治療亞臨床甲減能否改善妊娠結(jié)局？l 4.tpo-ab 與妊娠丟失 :薈萃分析 (13 studies)l甲減和甲亢均可導(dǎo)致流產(chǎn)治療后可逆轉(zhuǎn)1. adapted from: k poppe and d glinoer. hum repro update. 2003;149-161. details for study references can be found in this article.0.01.02.03.04.05.06.07.012345678910111213study% miscarriage ratio (ab+

9、/ab-) 薈萃分析 甲狀腺自身免疫(thyroid autoimmunity,tai ) 與流產(chǎn)的關(guān)系 poppe and glinoer, 2003 單純tai (甲狀腺功能正常)可增加流產(chǎn)率 抗體(+)組比抗體(-)組的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高 1.7 6.5 倍5.tpo-ab5.tpo-ab與產(chǎn)后甲狀腺炎與產(chǎn)后甲狀腺炎( ppt)( ppt)（1）ppt: 產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺炎 發(fā)病率7.5% (1.1 16.7%) 25%將最終發(fā)展為永久性甲減（2）ppt 可表現(xiàn)為 甲減 甲亢 甲亢后甲減1. a stagnaro-green. j clin endo metabol 2002;4042-4

10、047.2. a stagnaro-green and d glinoer. best practice & research clinical endocrinology & metabolism 2004;18:303-316.3. sb nohr et al. j clin endo metabol. 2000;85:3191-3198ppt的類型25%25%甲亢后甲減甲亢后甲減35%35%甲亢甲亢43%43%甲減甲減5.tpo-ab5.tpo-ab與產(chǎn)后甲狀腺炎與產(chǎn)后甲狀腺炎( ppt( ppt） （3）ppt 與tpo-ab密切相關(guān) tpo-ab的人群陽(yáng)性率為9.7%

11、 早孕期tpo-ab(+)者ppt的風(fēng)險(xiǎn)為 約50%. 晚孕期tpo-ab持續(xù)(+)者ppt的風(fēng)險(xiǎn) 80%. tpo-ab滴度與ppt的發(fā)生、種類及程度相關(guān)3 高滴度:甲減/甲亢后甲減 低滴度：甲亢，甲功正常（五）關(guān)于甲狀腺疾病的孕期篩查（五）關(guān)于甲狀腺疾病的孕期篩查 1.1.孕期篩查甲減的理論依據(jù)孕期篩查甲減的理論依據(jù) 人群（esp 女性）發(fā)病率高 癥狀不典型 甲減/亞臨床甲減與母兒不良妊娠結(jié)局相關(guān) tpo-ab與甲減及不良妊娠結(jié)局有關(guān) 治療后可改善妊娠結(jié)局 故應(yīng)考慮對(duì)孕婦在孕前或孕期進(jìn)行甲狀腺功能篩查普查普查 vs vs 高危人群篩查高危人群篩查l 孕前甲亢、甲減史、曾做過(guò)甲狀腺葉切除，產(chǎn)

12、后甲狀腺炎史 ；l 甲狀腺腫物的孕婦 l 甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦 tpo-ab (+) l 自身免疫性甲狀腺疾病的家族史l 孕婦有癥狀或體征提示甲亢或甲減i型糖尿病 其他自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征 可能致甲狀腺功能貯備降低的情況，頸部放療史 有不孕癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)史孕婦 高危人群 篩查的時(shí)機(jī)與方法 時(shí)機(jī)：準(zhǔn)備懷孕或第一次產(chǎn)前檢查時(shí)對(duì)以上高危婦女進(jìn)行血清學(xué)篩查 方法：tsh、ft3、ft4 碘缺乏地區(qū)要在孕前和孕期婦女中增加膳食中碘含量 “ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating preg

13、nancy .”“we also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”1. h gharib et al. j clin endo metabol 2005;90:581-585.建議對(duì)孕婦或準(zhǔn)備懷孕的婦女進(jìn)行常規(guī)篩查建議對(duì)孕婦或準(zhǔn)備懷孕的婦女進(jìn)行常規(guī)篩查也可以對(duì)高危人群或有癥狀的人群進(jìn)行篩查也可以對(duì)高危人群或

14、有癥狀的人群進(jìn)行篩查 孕前或早孕期通過(guò)tsh和tpo-ab篩查甲減，對(duì)于發(fā)現(xiàn)輕度的甲減 (tsh 4.0 miu/l) 和評(píng)估產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生（tpo-ab升高)很重要 早孕期高滴度的tpo-ab 是產(chǎn)后甲狀腺炎的高危因素 用lt-4治療甲減的患者應(yīng)每3個(gè)約評(píng)估一次甲狀腺功能（血清tsh） .adapted from: demers lm, spencer ca. thyroid 2003:13:11.孕婦甲功測(cè)定的建議孕婦甲功測(cè)定的建議孕期自身免疫性甲減的篩查流程（參考）孕期自身免疫性甲減的篩查流程（參考）測(cè)定血清測(cè)定血清 tsh 和和 tpo-abtsh 4 iu/ml不考慮不考慮 tpo-ab1. adapted from: d glinoer and f delange. thyroid 2000;10:871-8870, and2. a stagnaro-green. j clin endo mtabol. 2002;4042-4047tsh 正常正常tpo-ab （）（）觀察觀察tpo-ab （）（）tsh 2 iu/ml不治療不治療孕孕6月時(shí)復(fù)查月時(shí)復(fù)查tsh 產(chǎn)后監(jiān)測(cè)產(chǎn)后監(jiān)測(cè)（6、9月復(fù)查月復(fù)查tsh）2tpo-ab （）（）tsh2-4 iu/ml測(cè)