高血壓伴糖代謝的優(yōu)選降壓方案

1、高血壓伴糖代謝異常的優(yōu)選降壓方案高血壓伴糖代謝異常的優(yōu)選降壓方案 2009ash高血壓新定義：高血壓新定義：提倡提倡綜合干預綜合干預心血管危險心血管危險高血壓新定義：高血壓新定義： 高血壓是一個心血管綜合征逐漸進展的過程，由多種復雜和相關因素導致。這個綜合征的早期標志常常出現(xiàn)在血壓持續(xù)升高以前，所以不能僅根據(jù)個別的血壓界值來對高血壓進行分類。疾病的發(fā)展過程與心臟和血管功能和結構的異常密切相關，進而導致心臟、腎臟、大腦、血管和其他器官的損壞，致使這些患者的發(fā)病和死亡年齡都比較早。giles td, et al. j clin hypertens (greenwich). 2009;11:611-

2、614. 從從2003 esh/esc高血壓指南到高血壓指南到2009指南再評價，指南再評價，綜合評價及干預綜合評價及干預總體心血管危險的理念不斷被強化總體心血管危險的理念不斷被強化 將總體心血管將總體心血管危險應用于診危險應用于診斷斷/評價評價 將總體心血將總體心血管危險應用管危險應用于治療決策于治療決策 不同于上一版本之處不同于上一版本之處2003歐洲高血壓指南2007歐洲高血壓指南在影響預后的危險因素中，增加了糖耐量試驗異常在靶器官損傷的評價指標中，增加了pwv2009歐洲高血壓指南再評價強調(diào)了亞臨床靶器官損傷的重要性補充了亞臨床靶器官損傷的評估方法2003年歐洲高血壓指南2007年歐洲

3、高血壓指南2009年歐洲高血壓指南再評價我國高血壓及糖代謝異常的防治形勢異常嚴峻我國高血壓及糖代謝異常的防治形勢異常嚴峻中國心血管病報告2008-2009.yang wy, et al. n engl j med 2010;362:1090-101.2億億9千千2百百40萬萬1億億4千千8百百20萬萬根據(jù)中國心血管病報告2008-2009以及2010新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表中國糖尿病大規(guī)模流行病學調(diào)查高血壓與糖代謝異常經(jīng)常合并存在高血壓與糖代謝異常經(jīng)常合并存在 高血壓伴igt 高血壓伴糖尿病 高血壓伴代謝綜合征 高血壓伴糖代謝異常主要有三種類型：高血壓伴糖代謝異常主要有三種類型： 中國門診及住院高

4、血壓患者合并糖尿病及中國門診及住院高血壓患者合并糖尿病及igt的比例均在的比例均在20%-30% 超過超過一半一半的門診高血壓患者合并代謝綜合征的門診高血壓患者合并代謝綜合征北京、上海、廣州、武漢和成都5個中心門診就診、不知曉自患糖尿病的1421例高血壓患者進行空腹血糖和ogtt篩查王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學學報(醫(yī)學版) 2007;39:603-606.王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509.聞靜,等. 中華老年心腦血管病雜志 2007;9(8):512-514.igt27.0%糖尿病糖尿病 22.9% 2274例在上海瑞金醫(yī)院高血壓?？谱≡旱母哐獕夯颊遡

5、gt28.6%糖尿病糖尿病 22.6% 門診門診高血壓合并高血壓合并糖尿病及糖尿病及igt住院住院高血壓合并高血壓合并糖尿病及糖尿病及igt代謝綜合征代謝綜合征58.6% 843例在北京宣武醫(yī)院高血壓門診就診的原發(fā)性高血壓患者 超過一半的門診高血壓超過一半的門診高血壓合并合并ms cmcs：高血壓合并糖代謝異常使：高血壓合并糖代謝異常使cvd危險增加危險增加4倍倍其增加程度高于其他兩種其增加程度高于其他兩種cv危險因素的組合危險因素的組合 中國11省市心血管病危險因素隊列研究（cmcs）：30378例受試者，隨訪10年liu j, et al. am heart j 2007;153:552-

6、8.none：無心血管危險因素；bp：收縮壓130mmhg或舒張壓85mmhg或降壓治療；glu：空腹血糖5.6mmol/l或既往診斷糖尿??；tg：150mg/dl；waist：腰圍男性90cm，女性80cm；hdl：男性40mg/dl，女性50mg/dl43210危險比bp+tgglu+waistglu+hdlbp+waistglu+tgnonebp+glubp+glu1.01.851.992.152.823.443.83p值 0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001 高血壓伴糖代謝異常患者的優(yōu)選降壓方案高血壓伴糖代謝異?；颊叩膬?yōu)選降壓方案有更高的要求有更高的要求

7、mancia g, et al.j hypertens 2007;25(6):1105-87. 根據(jù)指南強調(diào)的根據(jù)指南強調(diào)的“綜合干預心血管危險綜合干預心血管危險”的的理念，優(yōu)選降壓方案除了要理念，優(yōu)選降壓方案除了要高品質(zhì)降壓高品質(zhì)降壓外，外， 對于高血壓伴igt -預防糖尿病 對于高血壓伴糖尿病主要： -減少心腦血管及腎臟靶器官損害 對于高血壓伴代謝綜合征要： -改善胰島素抵抗,改善血脂case 1 患者：患者：女，57歲 主訴主訴：發(fā)作性胸悶、氣短伴頭暈1年余，發(fā)現(xiàn)血壓升高3日入院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣短，偶感頭暈。藥店測血壓150/95mmhg，服用降壓茶（品

8、牌不明），期間血壓不明。3日前自測血壓為154/95mmhg，為進一步治療遂來我院就診 既往史既往史：無特殊病史及家族史 體格檢查：體格檢查：bp150/95 mmhg 生化檢查：生化檢查：空腹血糖5.2mmol/l，ogtt糖負荷后2小時血糖9.3mmol/l初步診斷：高血壓，igt對于這名高血壓伴igt患者，您首選哪種降壓藥呢？a.arb b.acei c.ccb d.阻滯劑 e.利尿劑超過超過80%的的igt患者在其一生中患者在其一生中將可能發(fā)展為將可能發(fā)展為2型糖尿病型糖尿病herman et al. ann intern med 2005;142:32332在美國糖尿病預防計劃（dp

9、p）研究中的3234例糖耐量減低（igt）患者模擬一生中累計的2型糖尿病發(fā)生率糖尿病發(fā)生率糖尿病發(fā)生率 (%)診斷為診斷為igt后的時間后的時間 (年年)908070605040302010002468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 303.4年年11.1年年8%20%安慰劑安慰劑二甲雙胍二甲雙胍改善生活方式改善生活方式因此因此, ,預防糖尿病預防糖尿病是是igtigt治療的重要目的治療的重要目的根據(jù)指南強調(diào)的根據(jù)指南強調(diào)的“綜合干預心血管危險綜合干預心血管危險”的理念，的理念，高血壓伴高血壓伴igt患者的優(yōu)選降壓方案，患者的優(yōu)選降壓方案，不僅要不僅要高品質(zhì)降壓高

10、品質(zhì)降壓，還有更高的要求還有更高的要求預防糖尿病預防糖尿病2008ace/aace糖尿病前期管理共識：糖尿病前期管理共識：igt患者的患者的降壓治療降壓治療應首選應首選arb/acei2008ace/aace共識：糖尿病前期(igt/ifg)患者目標血壓130/80mmhg降壓藥物首選arb/aceigarber aj, et al. endocr pract 2008;14(7):933-46.ace：美國內(nèi)分泌學學會 aace：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會 薈萃分析：五大類降壓藥中薈萃分析：五大類降壓藥中 arb/aceiarb/acei最大幅度降低新發(fā)糖尿病風險最大幅度降低新發(fā)糖尿病風險ell

11、iott wj.lancet 2007; 369: 201070.570.57（0.46-0.720.46-0.72）p0.0001p0.00010.670.67（0.56-0.800.56-0.80）p0.0001p0.00010.750.75（0.62-0.900.62-0.90）p=0.002p=0.0020.770.77（0.63-0.940.63-0.94）p=0.009p=0.0090.900.90（0.75-1.090.75-1.09）p=0.03p=0.030.500.500.700.700.900.901.261.26arbarbaceiaceiccbccb安慰劑安慰劑阻滯劑

12、阻滯劑利尿劑利尿劑參照參照新發(fā)糖尿病危險比新發(fā)糖尿病危險比 異質(zhì)性異質(zhì)性=0.000017=0.000017對2006年9月15日以來的22項隨機雙盲研究進行薈萃分析，包括143,153143,153例非糖尿病的患者navigator研究首次以研究首次以主要終點主要終點證實證實纈沙坦可顯著降低纈沙坦可顯著降低igt患者患者新發(fā)糖尿病風險新發(fā)糖尿病風險igt人群人群均不是均不是igt人群，人群，主要目的是主要目的是觀察觀察cv終點終點入選人群有嚴格的生活方有嚴格的生活方式干預式干預是是allhathopecase-jlifekyoto heart無無否否value既往降低nod研究生活方式干預背

13、景治療nod是否主要終點研究navigator：首次在首次在igt人群中，以主要終點證實人群中，以主要終點證實arb纈沙坦可以在生活方式干預基礎上預防纈沙坦可以在生活方式干預基礎上預防nodthe navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.navigator研究研究實現(xiàn)了從機制到預后終點的貫通和跨越實現(xiàn)了從機制到預后終點的貫通和跨越在生活方式干預基礎上代文進一步降低igt患者新發(fā)糖尿病風險14%hr: 0.8695% ci: 0.800.92纈沙坦組 vs 安慰劑組： p 0.001纈沙坦可能具有改善胰島素抵抗的作用機制。nod風

14、險hr: 0.6895% ci: 0.570.80纈沙坦組 vs 安慰劑組： p 0.000114%the navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.hr: 0.7795% ci: 0.690.86p 0.0001hr: 0.6795% ci: 0.50.9p = 0.02817新發(fā)糖尿病風險hr: 0.86 95% ci:0.800.92p0.001纈沙坦的循證醫(yī)學證據(jù)一致獲益：預防纈沙坦的循證醫(yī)學證據(jù)一致獲益：預防nodjulius et al. lancet 2004; 363: 2022-2031sawada t, et

15、al. eur heart j 2009;30(20):2461-9the navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.case 1 但是，這名高血壓伴igt的患者并未采用rasi治療，而是采用ccb治療，血壓控制在130/80mmhg左右。 2年后測餐后2小時血糖13.5mmol/l，隔日重復測量餐后2小時血糖13.2mmol/l，診斷為2型糖尿病。 您認為是否應該調(diào)整降壓治療方案？a. 繼續(xù)ccb治療b. 調(diào)整為aceic. 調(diào)整為arbd. 調(diào)整為阻滯劑e. 調(diào)整為利尿劑高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選降壓方案：高血壓合并糖尿病患者優(yōu)

16、選降壓方案：除高品質(zhì)降壓外，還需要減少心腦血管及腎臟等靶器官損害除高品質(zhì)降壓外，還需要減少心腦血管及腎臟等靶器官損害 2007esh/esc高血壓指南：高血壓指南： 高血壓合并糖尿病顯著增加腎臟及其他器官損害的危險，大大增加卒中、冠心病、心衰、cv死亡等事件發(fā)生率 高血壓合并糖尿病患者治療的最終目的：降低心腦血管事件(如卒中、冠心病、心衰、cv死亡等)降低腎臟事件(微量白蛋白尿、蛋白尿、糖尿病腎病等)高血壓指南及糖尿病指南均推薦：高血壓指南及糖尿病指南均推薦：arb是高血壓合并糖尿病患者首選降壓藥物之一是高血壓合并糖尿病患者首選降壓藥物之一 2010年年ada糖尿病指南：糖尿病指南：高血壓合并

17、糖尿病患者的降壓治療應該包括acei/arbmancia g, et al.j hypertens 2007;25(6):1105-87.american diabetes association. diabetes care 2010; 33 suppl 1:s11-61. 2007esh/esc高血壓指南：高血壓指南： arb是高血壓合并糖尿病患者首選的降壓藥物之一 arb被證實可降低心腦血管及腎臟事件被證實可降低心腦血管及腎臟事件cv高危：valuejikei heartkyoto heartlifeontarget心梗：valiant心衰：val-heftelite iicharm腎臟

18、終點事件：idntrenaal蛋白尿或mau：marvaldropirma-2vivaldismarthr = 0.5595% ci = 0.42-0.72p = 0.00001主要終點hr = 0.5595% ci = 0.3-0.9p = 0.01488卒中hr = 0.6195% ci = 0.47-0.79p = 0.0002主要終點hr = 0.6095% ci = 0.38-0.95p = 0.0280卒中julius s, et al. hypertension 2006; 48: 385-391.sawada t, et al. eur heart j 2009;30:2461

19、-9.mochizuki et al. lancet 2007;369:1431-1439.纈沙坦單藥vs氨氯地平單藥 心衰hr = 0.6395% ci = 0.46-0.86p = 0.004value、jikei heart及及kyoto heart研究：研究：纈沙坦顯著降低纈沙坦顯著降低cv高?；颊吒呶；颊咝哪X血管事件風險心腦血管事件風險valiant和和val-heft研究：研究：纈沙坦顯著降低纈沙坦顯著降低心梗心梗及及心衰心衰患者死亡率患者死亡率死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑三項研究的聯(lián)合死亡率tracesaveairevaliant(歸因分析)纈沙坦可保 留卡托普利99.6%

20、的生存利益25%基于基于valiant結果，結果，fda批準纈沙坦批準纈沙坦用于心梗后高危患者治療的適應癥用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應癥纈沙坦顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎?14,703例急性心梗患者，隨機接受纈沙坦或卡托普利或纈沙坦+卡托普利治療，平均隨訪24.7個月0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無事件概率 (%)13.2%危險降低*基于基于val-heft結果，結果，纈沙坦被纈沙坦被fda批準為心衰一線治療藥物批準為心衰一線治療藥物 pfeffer et al. n engl j med 2003;349:1893906.

21、cohn et al. n engl j med 2001;345:1667-1675.5010例心力衰竭患者，在標準抗心衰治療的基礎上隨機加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月纈沙坦在標準抗心衰基礎上顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率與發(fā)病率纈沙坦：目前纈沙坦：目前唯一唯一同時擁有同時擁有fdafda批準的批準的高血壓高血壓、心衰心衰及及心梗后心梗后三個適應癥的三個適應癥的arbarb纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦坎地沙坦坎地沙坦替米沙坦替米沙坦高血壓高血壓心衰心衰心梗后心梗后hr 0.68 (0.57,0.80)p0.0001hr 0.63 (0.30,1.29)p=0.20hr 0.

22、78 (0.46,1.33)p=0.37纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿發(fā)生風險纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿發(fā)生風險32%患者比例（%）viberti et al. circulation 2002;106:6728纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿，纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿，獨立降壓作用之外獨立降壓作用之外纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時uaer較基線的變化%44%8%n=146n=145p0.001p0.001纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基線48121824uaer(g/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究的患

23、者291例t2dm合并mau患者，隨訪24周 *p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mghollenberg nk, et al. j hypertens 2007;25:1921625%57%66%*30周時bp130/80mmhg患者的uaer較基線的中位變化 (%)12%19%30周時uaer20 g/min 的患者比例 (%)24%*纈沙坦降低蛋白尿的作用隨劑量的增加而增加纈沙坦降低蛋白尿的作用隨劑量的增加而增加具有具有優(yōu)異的量效比優(yōu)異的量效比纈沙坦160 mg纈沙坦320 mg纈沙坦640 mg纈沙坦160 mg纈沙坦320 mg纈沙坦640 mg-7

24、0-60-50-40-30-20-100051015202530n=44n=32n=32n=131n=130n=130391例高血壓合并t2dm、蛋白尿的患者，治療期30周 數(shù)據(jù)表示：患者數(shù)（%）纈沙坦不良反應纈沙坦不良反應無劑量依賴性無劑量依賴性 hollenberg et al. j hypertens 2007; 25:1921-1926. 纈沙坦640mg 頭痛、頭暈稍有增多，高血鉀沒有劑量依賴性，無低血壓報告marval study investigators. circulation 2002;106;672-678.norman k. hollenberg, hans-henri

25、k parving, giancarlo viberti, et al. j hypertens 25:19211926.stevo julius, sverre e kjeldsen, michael weber, et al. lancet 2004; 363: 202231.seibu mochizuki, bjorn dahlof, mitsuyuki shimizu, et al. lancet 2007; 369: 143139.takahisa sawada, hiroyuki yamada, bjorn dahlof, et al. european heart journal

26、 (2009) 30, 24612469.marc a. pfeffer, john j.v. mcmurray, eric j. velazquez, et al. n engl j med 2003;349:1893-906.the valsartan heart failure trial investigators. et al. n engl j med 2001;345:1667-75.纈沙坦的循證醫(yī)學證據(jù)一致獲益：纈沙坦的循證醫(yī)學證據(jù)一致獲益：減少心腦血管及腎臟靶器官損害減少心腦血管及腎臟靶器官損害 患者患者：男，48歲 主訴：主訴：因反復頭昏、頭痛半年門診就診 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：

27、半年前無明顯誘因出現(xiàn)反復頭昏、頭痛，在外院門診測血壓155/95mmhg，服用“壽比山、非洛地平、利尿劑”，因療效不佳或副作用明顯而轉來我院門診。 家族史：家族史：父親糖尿病史15年 體格檢查：體格檢查：血壓159/98mmhg，肥胖體型，bmi 30kg/m2 生化檢查：生化檢查：空腹血糖5.2mmol/l，餐后2小時血糖8.7mmol/l，甘油三酯 2.87mmol/l，hdl 0.67mmol/l 診斷：高血壓，代謝綜合征case 2 對于這名高血壓伴代謝綜合征患者，您首選哪種降壓藥呢？a.arb b.acei c.ccb d.阻滯劑 e.利尿劑 伴代謝綜合征的高血壓患者伴代謝綜合征的高

28、血壓患者對降壓方案提出了更高要求對降壓方案提出了更高要求高血糖血脂紊亂肥胖血壓升高改善胰島素抵抗改善血脂指標改善血糖水平2008年esh代謝綜合征高血壓指南：代謝綜合征患者的血壓管理原則合并合并josep redon, et al. journal of hypertension 2008, 26:18911900.降壓達標+arb可直接針對代謝綜合征的核心發(fā)病機制：可直接針對代謝綜合征的核心發(fā)病機制：胰島素抵抗胰島素抵抗journal of physiology and pharmacology 2009, 60, suppl 7, 19-24代謝綜合征也被稱為“胰島素抵抗綜合征”骨骼肌血流

29、和糖攝取緩激肽一氧化氮ace抑制劑arbace抑制劑血管緊張素 ii血管緊張素 i腎素血管緊張素原緩激肽降解產(chǎn)物血管緊張素轉換酶 胰島素抵抗胰島素抵抗是代謝綜合征的是代謝綜合征的核心核心發(fā)病機制發(fā)病機制 arb改善胰島素抵抗：改善胰島素抵抗：增加骨骼肌血流和葡萄糖攝取增加骨骼肌血流和葡萄糖攝取erik j. henriksen , am j physiol regul integr comp physiol 293: r974r980, 2007.纈沙坦被證實可改善高血壓患者的胰島素抵抗纈沙坦被證實可改善高血壓患者的胰島素抵抗 *p0.01，*p0.05，*p=ns vs. 安慰劑；p0.01

30、 vs. 纈沙坦 bmi=體重指數(shù)；homa-ir=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負相關關系較基線變化率較基線變化率 (%) (%) bmibmi血漿瘦素血漿瘦素homa-irhoma-ir（胰島素抵抗指數(shù)）（胰島素抵抗指數(shù)）血漿去甲腎上腺素血漿去甲腎上腺素纈沙坦 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d(n=45)-20-20-10-100 01010202030304040-4.7-4.7* *0.10.1-10.1-10.1* * *0.60.6-20.0-20.0* * *-3.8-3.8-13.8-13.8* * * *38.838.8* *fogari et al. hypertens res 2005;28:209-214.91例肥胖輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦或非洛地平治療16周纈沙坦直擊纈沙坦直擊ms的核心發(fā)病機制的核心發(fā)病機制-胰島素抵抗胰島素抵抗從根本上干預從根本上干預ms各個危險因素各個危險因素改善血壓水平改善血糖水平、預防糖尿病改善血脂代謝 提高組織對胰島素的敏感性 阻斷at1受體 糖負荷后2小時血糖（mmol/l）組間差異：0.03(95%ci