小兒腹瀉之護(hù)理【一般病房之處置】

1、中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 小兒腹瀉之護(hù)理 【一般病房之處置】 蔡晏瑜 護(hù)理師 2005.09.製定 林芳如 護(hù)理長(zhǎng) 2006.04.修訂中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 綱腹瀉之定義 腹瀉之原因 腹瀉程度與分類 脫水之臨床表徵診斷及檢查小兒常見腹瀉疾病 病毒性腸炎（輪狀病毒、腺病毒感染） 細(xì)菌性腸炎（沙門氏桿菌感染） 與腹瀉有關(guān)之護(hù)理診斷腹瀉問(wèn)題之護(hù)理中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 排便次數(shù) 排便次數(shù)在310次/週皆屬於正常範(fàn)圍，但是吃母奶的嬰兒其排便次數(shù)則可達(dá)78次/天。因此需要搭配下列的定義

2、。水分含量排便量增加性狀變稀解便量大於解便量大於20gm/kg/day 如：體重5kg的嬰兒其一天大便量大於100克即是。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 2.腸道本身疾患（如：壞死性腸炎等）3.腸道外分泌腺之異常（如：膽道閉鎖、慢性胰臟炎等）4.解剖上及機(jī)械性之異常（如：短小腸段癥候群、巨結(jié)腸癥等）5.飲食相關(guān)疾?。ㄈ纾号Ｄ?、食物過(guò)敏、乳糖不耐癥與飲食過(guò)量等）6.賀爾蒙（如：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)等） 7.藥物使用（如：服用廣效性抗生素或前列腺素、長(zhǎng)期使用抗生素抑制正 常內(nèi)正常菌落生長(zhǎng)，而使病菌繁殖等） 8.情緒及功能的異常（如：緊張性大腸癥後群） 9.

3、其他（如：免疫機(jī)能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、重金屬中毒、腫瘤等）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 可分成“分泌性”（secretory）及“滲透壓性”（osmotic）： 分泌性腹瀉：分泌性腹瀉：為腸內(nèi)表皮細(xì)胞被破壞以致水分無(wú)法 吸收，腸液大量被分泌造成水瀉。 例如：霍亂 滲透壓性腹瀉：滲透壓性腹瀉：為腸內(nèi)滲透壓上升而導(dǎo)致腹瀉， 多為飲食不當(dāng)造成。 例如：乳糖不耐癥中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 急性腹瀉：泛指腹瀉時(shí)間在二星期以內(nèi)在二星期以內(nèi)者。治 療重點(diǎn)著重預(yù)防脫水、及矯正電解 質(zhì)不平衡，避免造成慢性腹瀉或其 他併發(fā)癥為主。 慢性腹瀉：則是

4、腹瀉時(shí)間超過(guò)二星期以上超過(guò)二星期以上者。 治療重點(diǎn)則需先找出真正病因予以 矯治，避免體重不增或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。腹瀉程度與分類（續(xù)1）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 解便次數(shù)58次/天815次/天大於15次/天 有無(wú)脫水無(wú)輕微 顯著有無(wú)酸中毒無(wú)無(wú)顯著 癥 狀數(shù)日後即可痊癒可能伴有發(fā)燒及嘔吐虛弱、高燒，甚至?xí)尸F(xiàn)半昏迷狀態(tài)分類程度腹瀉程度與分類（續(xù)2）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 水水分及電解質(zhì)之散失分為：有感及無(wú)感水分流失： 1.有感水分流失：以尿液為主。 2.無(wú)感水分流失：皮膚與呼吸道，受新陳代謝、呼吸速率、熱 量消耗變化等影響。 水

5、分及電解質(zhì)之維持量：小於小於10kg1020kg大於大於20kg無(wú)感流失45cc/kg22cc/kg9cc/kg有感流失55cc/kg28cc/kg11cc/kg總量100cc/kg50cc/kg20cc/kg總熱量100kcal/kg50kcal/kg20kcal/kg鈉3meq/kg1.5meq/kg0.6meq/kg鉀2meq/kg1meq/kg0.4meq/kg中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 水（續(xù)）嬰兒與成人的差異 1.嬰兒無(wú)感水分流失較成人多。 2.嬰兒體內(nèi)水分之週轉(zhuǎn)速度為成人的兩倍。 3.嬰兒較成人易因疾病而導(dǎo)致水分喪失，甚至脫水。 4.全身水分總

6、量佔(zhàn)體重的比例： 早產(chǎn)兒：90 嬰 兒： 7080 三歲則接近成人： 60 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 5%較大兒童為3%59%較大兒童為6%1015%較大兒童為9%2.活動(dòng)力正常躁動(dòng)不安很躁動(dòng)或半昏沈3.意識(shí)狀態(tài)感覺昏睡嗜睡嗜睡、反應(yīng)極差4.肌肉結(jié)實(shí)度降低差極差5.表面黏膜正常微乾乾燥乾扁6.皮膚緊實(shí)度正常略鬆有皺摺癥狀程度中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 觸腹瀉病人史。2.血液檢查 電解質(zhì)變化：na、k、bun、sugar、osmolarity。 ph值變化：酸鹼不平衡。 cbc：hct、hb可能上升。3.尿液檢查 urin

7、e specific gravity （1.0101.030）等張性等張性高張性高張性低張性低張性血中鈉離子濃度135145 meq/l150 meq/l300 meq/l280 meq/l中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 一般外觀： 水狀便含血及黏液：沙門氏菌、志賀氏桿菌及阿米巴原蟲等 果醬狀：腸套疊 泡沫狀：碳水化合物消化不良。 油亮狀：脂肪消化不良。 stool polymorphonuclear cells (these are commonly seen in bacterial gastroenteritis) stool culture及 gram

8、stain examination of stools for ova and parasites. assay for clostridium. difficile toxin(特別是使用一段時(shí)間的抗生素患者). 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 病毒性腸炎 輪狀病毒感染rotavirus 腺病毒感染adenovirus細(xì)菌性腸炎（沙門氏桿菌感染salmonella）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 傳播方式為糞口傳染傳播方式為糞口傳染，病毒於室溫下可存活好幾個(gè)月，故有故有學(xué)者推論亦可能經(jīng)呼吸道傳染學(xué)者推論亦可能經(jīng)呼吸道傳染。病童先

9、會(huì)有發(fā)燒、倦怠等感冒癥狀先會(huì)有發(fā)燒、倦怠等感冒癥狀，爾後繼發(fā)多次的嘔吐嘔吐，再發(fā)嚴(yán)重腹瀉再發(fā)嚴(yán)重腹瀉，且稀水便、酸味，偶可見黏液，很少帶血。 由於腹瀉頻繁，病童多少會(huì)有脫水癥狀，病程約514天。治療上： 1.採(cǎi)支持療法，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、液體與電解質(zhì)。 2.病後可能會(huì)合併乳糖不耐癥（因小腸乳糖酵素流失），予低乳 糖或無(wú)乳糖牛奶餵食。 3.在預(yù)防上以環(huán)境清潔與加強(qiáng)洗手為重環(huán)境清潔與加強(qiáng)洗手為重。有輪狀病毒疫苗，但 目前未上市。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 被破壞，活躍於每年的上半年，尤其春天。乃是因其對(duì)腺體、淋巴組織有強(qiáng)力感染力，一般潛伏期57 天左右，容易侵犯6

10、個(gè)月至5歲小孩。腺病毒目前已知至少有35種 型，可侵犯腸道感染為腺病毒第腺病毒第40、41型型，是僅次於輪狀病毒最 常見的腹瀉。 以腹痛、嘔吐、發(fā)燒、頭痛、腹瀉腹痛、嘔吐、發(fā)燒、頭痛、腹瀉的胃腸炎為主的胃腸炎為主。亦可引起腸系膜 淋巴腺炎或盲腸炎等。如果腸套疊的病例增多時(shí)亦應(yīng)想到腺病毒， 因腺病毒容易侵犯迥腸上的淋巴組織，造成迴腸上腸蠕動(dòng)障礙而形 成大腸吃小腸的腸套疊。病毒性腸炎-腺病毒感染中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- salmonella typhi(法定傳染病，需通報(bào)及隔離法定傳染病，需通報(bào)及隔離) salmonella choleraesuis salm

11、onella enteritidis沙門氏菌腹瀉之病患1/3為4歲以下孩童，感染高峰為幾個(gè)月大 之嬰兒。傳播途徑大多經(jīng)食物傳染、糞口傳染與接觸已受感染大多經(jīng)食物傳染、糞口傳染與接觸已受感染 之寵物之寵物（如：貓、狗、小烏龜?shù)龋?癥狀多為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛與發(fā)燒癥狀多為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛與發(fā)燒。腹瀉量中等，通常 為綠色，帶惡臭，可能伴有黏液血液可能伴有黏液血液（小孩比大人常見）。 大多數(shù)病人12天後體溫可恢復(fù)正常，約一星期左右就會(huì)好轉(zhuǎn)。 嚴(yán)重者可能脫水、低體溫、敗血癥休克甚至死亡。在實(shí)驗(yàn)室檢查中多見白血球增高，且糞便培養(yǎng)可培養(yǎng)出菌叢。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/ww

12、w.dr- 治療上： 1.治療上以補(bǔ)充水分與電解質(zhì)最為重要。 2.使用抗生素並無(wú)法縮短療程，可能導(dǎo)致沙門氏菌排出時(shí)間延 長(zhǎng)。 3.但如為三個(gè)月內(nèi)嬰兒、免疫功能低下者、罹患惡性腫瘤、 慢性胃腸疾病，沙門氏菌血癥以及合併其他感染之病患，則需使用抗生素。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 維持液體及電解質(zhì)平衡 維持皮膚的完整性 協(xié)助病童獲得適當(dāng)之營(yíng)養(yǎng) 避免腹瀉發(fā)生的原因 家屬居家護(hù)理能力腹瀉問(wèn)題之護(hù)理中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- (1) 每日評(píng)估並記錄病人輸出、入量、尿量及尿比重。 (2)觀察是否有囟門、眼眶凹陷、唾液、淚液、小便減少、皮

13、膚黏膜乾燥。 (3)觀察病童呼吸、脈搏的變化。 (4)注意病童是否有昏睡、不安、焦慮、譫妄及哭聲改變情形。4.持續(xù)及主動(dòng)追蹤病童檢驗(yàn)數(shù)值，電解質(zhì)的變化： 鈉離子正常值：130150meq/l；鉀離子正常值：3.55.5meq/l5.依醫(yī)囑給予靜脈輸液。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- (1)以清水清洗患部（未含香味、酒精刺激添加物的濕紙巾擦拭） (2)勤換尿布（酸性的糞便刺激臀部皮膚，造成皮膚紅疹破損） (3)保持患部乾燥與通風(fēng)（通?？蓪⒛虿即蜷_，讓臀部、會(huì)陰部暴露 ） (4)可塗抹一層油劑於臀部，如凡士林、氧化鋅、羊毛脂，防止皮膚與糞 便直接接觸刺激。若使用中藥

14、粉則需要注意塵沒(méi)是否會(huì)備病童吸入。 3.衛(wèi)教烤燈的使用，內(nèi)容包括 (1)25瓦，距臀部14吋以上。 (2)40或60瓦，則距病童臀部1618吋。 (3)治療時(shí)間約20分鐘，但須視病童忍受度而定，應(yīng)每5分鐘評(píng)估一次皮膚 狀況以免燙傷。護(hù)理目標(biāo)2維持皮膚的完整性 中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 止進(jìn)食，待病況改善時(shí)逐漸增加量及牛奶濃度。2.當(dāng)病童禁食時(shí)，給予口腔護(hù)理以避免口腔內(nèi)細(xì)菌滋長(zhǎng)，嬰幼 兒給予安撫奶嘴以滿足吸吮的需要。3.在最初的6 12小時(shí)內(nèi)，只給予口服電解質(zhì)溶液；如無(wú)嘔吐， 則口服電解質(zhì)溶液隨意喝，可以不必限制。4.較小的嬰兒開始可由口進(jìn)食時(shí)，有母奶則喝母

15、奶。若喝配方 奶，則需先由濃度減少的半奶開始餵食，因?yàn)闈B透壓較低。護(hù)理目標(biāo)3協(xié)助病童獲得適當(dāng)之營(yíng)養(yǎng)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- （1）糞便的clinitest檢查含有還原醣：為乳糖吸收不良，奶 粉應(yīng)選不含乳糖奶粉（lactose-free） ，如：olac（優(yōu)哺）。 （2）止瀉奶粉的蛋白質(zhì)可分動(dòng)物性及植物性（豆奶）兩類。 大(黃)豆基質(zhì)配方奶粉，以精緻大豆蛋白取代牛乳蛋白， 適用於對(duì)乳蛋白過(guò)敏的嬰兒食用，如： prosobee （新素 美）、isomil （愛心美）、nursoy （愛兒素）。 （3）半元素的嬰兒配方奶粉：使用於慢性腹瀉的嬰兒，有 preges

16、timil（哺力美）、 alfare（好敏瑞）。護(hù)理目標(biāo)3協(xié)助病童獲得適當(dāng)之營(yíng)養(yǎng)（續(xù)）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 湯（滲透壓低）、稀 釋的果汁、蘋果汁。當(dāng)腹瀉次數(shù)減少時(shí)， 可慢慢給予軟質(zhì)飲食，例如：brat【香蕉（香蕉（b）、）、米漿或稀飯米漿或稀飯 （r）、）、蘋果泥（蘋果泥（a）、）、土司（土司（t）】）】。7.病童進(jìn)食量增加為未發(fā)病前的進(jìn)食量的病童進(jìn)食量增加為未發(fā)病前的進(jìn)食量的2/3的水準(zhǔn)時(shí)，需告的水準(zhǔn)時(shí)，需告知知 醫(yī)師靜脈注射是否須停止，以防造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)量醫(yī)師靜脈注射是否須停止，以防造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)量。護(hù)理目標(biāo)3協(xié)助病童獲得適當(dāng)之營(yíng)養(yǎng)（續(xù)）中華醫(yī)生網(wǎng)

17、收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- a.pedialyte(美國(guó)亞培)：鈉離子=45meq/l。 b.infalyte(美強(qiáng)生)：鈉離子=50meq/l。 c.rehydralyte(美國(guó)亞培)：鈉離子=75meq/l。 d.who建議成分：鈉離子=90mwq/l。 who建議鈉離子含量為90meq/l之口服溶液，是以霍亂 造成之腹瀉為主。 現(xiàn)今嬰幼兒腸炎，其糞便鈉含量較霍亂少，故口服溶液 鈉含量約3060meq/l最適合。護(hù)理目標(biāo)3協(xié)助病童獲得適當(dāng)之營(yíng)養(yǎng)（續(xù)）口服複方水溶液中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 生細(xì)菌、腐壞，而對(duì)病童腸胃造成再次傷害

18、。2.觀察家屬奶瓶消毒方式： (1)常見家屬只用一個(gè)奶瓶，只用熱水沖一沖，無(wú)任何消毒。 (2)了解家屬泡奶方式：水的取得，有些家屬用山泉水或礦泉水。3.注意大便培養(yǎng)的結(jié)果，並依病原菌指導(dǎo)做適當(dāng)腸道隔離措施。4.評(píng)估導(dǎo)致腹瀉的因素。5.醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守感染控制的原則，照護(hù)順序非感染性疾 病感染性疾病的病童，以儘量減少感染原傳播的機(jī)會(huì)。護(hù)理目標(biāo)4避免腹瀉發(fā)生的原因中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- (1)病童及家屬養(yǎng)成洗手習(xí)慣。， (2)勿使用公共措施，以避免感染擴(kuò)散：如遊戲室的玩具、娃娃推車等， 儘可能帶自己的玩具。 (3)若是法定傳染病則需住入隔離室，且要限制訪客。2.家屬心理支持：需要告知家屬稀水便乃因