急性主動脈綜合征(AAS)北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波

1、急性主動脈綜合征(aas)北京大學(xué)人民醫(yī)院 余劍波2021-11-13概 念急性主動脈綜合征（aas）是一組威脅病人生命的主脈疾患典型主動脈夾層（ad）不完全夾層壁內(nèi)血腫（imh）穿透性潰瘍（pau）臨床癥狀相似，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或互相轉(zhuǎn)化2021-11-13概 念n在以上4種類型中，以典型主動脈夾層最為重要，是主動脈疾病中最常見致死性原因n男性多于女性，男女之比約2 1，主要累及5070歲的人群n2周稱為急性主動脈夾層，超過2周者為慢性主動脈夾層2021-11-13主動脈壁的結(jié)構(gòu)2021-11-13主動脈夾層為主動脈中層的退行性變或囊性壞死引起內(nèi)膜撕裂，血液由撕裂口滲入血管壁內(nèi)，在

2、內(nèi)膜與中層和外膜之間形成假腔，并順向或逆向擴(kuò)展典型主動脈夾層（ad）：主動脈內(nèi)膜撕裂，形成破口，血液滲入到主動脈中層不完全夾層：主動脈內(nèi)膜撕裂，但無明顯的血流滲入到管壁2021-11-13主動脈夾層2021-11-132021-11-13壁內(nèi)血腫（imh）n占aas的10-30%，無內(nèi)膜破口，可能為血管壁的滋養(yǎng)血管原位撕裂，形成中層血腫n血腫位于血管壁的中層，無內(nèi)膜撕裂片的形成nimh的常見原因為中層滋養(yǎng)血管的的破裂或動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血2021-11-13壁內(nèi)血腫（imh）n滋養(yǎng)血管破裂，形成壁內(nèi)血腫（上）n穿透到血管彈力層的粥樣硬化斑塊潰瘍形成壁內(nèi)血腫（中）n真性夾層破裂后閉合，形成假腔

3、2021-11-13postgrad med j 2010;86;52-61穿透性潰瘍（pau）npau是指動脈粥樣硬化潰瘍穿透內(nèi)彈力膜進(jìn)入中膜，并在中膜形成壁內(nèi)血腫（1986年）n多見于老年女性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史，常位于降主動脈的中遠(yuǎn)段或腹主動脈2021-11-132021-11-13穿透性潰瘍2021-11-132021-11-13臨床分類2021-11-13主動脈解剖分類（ct）2021-11-13臨床分類2021-11-1317近端主動脈綜合征：病變（包括血腫）范圍累及升主動脈，而不管是否累及主動脈弓和降主動脈（= stanford a，debakey i和ii型）遠(yuǎn)端主動

4、脈綜合征：病變（包括血腫）僅累及左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端降主動脈（= stanford b型，debakey iii型）。目前臨床上常用的分類方法是stanford分類，a型約占62%，b型約占38%（見圖1-10）。2021-11-13 臨床特征2021-11-13危險因素高血壓男性結(jié)締組織疾病（馬方綜合征、ehlers-danlos綜合征）先天性主動脈畸形主動脈炎妊娠創(chuàng)傷2021-11-13典型表現(xiàn)n突發(fā)性胸痛，向背部放射疼痛n開始時最劇烈，呈撕裂樣，有瀕死感n迷走張力增加時也可表現(xiàn)為出汗、面色蒼白、心動過緩和低血壓2021-11-13急診的非典型表現(xiàn)n低血容量休克n急性下肢缺血或腸系膜梗死n腰痛

5、n血尿和急性腎功衰n急性充血性心力衰竭n偏癱、意識障礙或昏迷，難以解釋病因的截癱n縱膈壓迫引起的癥狀（如霍納綜合征、構(gòu)音困難、呼吸困難，上腔靜脈壓迫和肺動脈壓迫）n心臟壓塞和肺栓塞征象等2021-11-13體格檢查n可出現(xiàn)主動脈伴關(guān)閉不全的舒張期雜音n肺部濕羅音n左右或上下肢血壓n脈搏不一致n神經(jīng)系統(tǒng)定位體征2021-11-13急性主動脈綜合征的臨床表現(xiàn)癥狀特點近端主動脈綜合征遠(yuǎn)端主動脈綜合征“主動脈”疼痛（嚴(yán)重的撕裂痛，起始時最重；而acs疼痛為逐漸加重）94%（胸部和背部）98%（背部、胸部和腹部）暈厥（通常為心臟壓塞所致）13%4%充血性心力衰竭（為主動脈關(guān)閉不全所致）9%3%腦血管意外

6、（cva）6%2%高血壓35%70%低血壓/休克（心臟壓塞、主動脈關(guān)閉不全、心肌梗死和血管破裂等）25%4%脈搏消失19%9%主動脈關(guān)閉不全雜音44%12%2021-11-1324評估流程（三步法）n臨床懷疑：高血壓或馬方綜合征的患者出現(xiàn)主動脈疼痛，脈虧，主動脈關(guān)閉不全的雜音n初步評估：心電圖無心肌缺血的證據(jù)，胸片提示主動脈擴(kuò)張，心臟標(biāo)志物陰性，d-dimer升高，高度考慮aasn影像確診：ct，mri和tee（注意acs與aas共存）2021-11-13252021-11-1326鑒別診斷急性冠脈綜合征心包炎心包出血或填塞肺炎肺栓塞氣胸胸壁疼痛膽道疾病胃腸道疾病胃炎消化不良食管炎食管痙攣或穿

7、孔2021-11-13檢驗分析n全血細(xì)胞計數(shù)、尿液分析、電解質(zhì)和bun/cr、凝血分析、血型和交叉配血(6-8u的壓積紅細(xì)胞)n對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的病人，d-dimer 500 ng/ml有助于除外主動脈夾層2021-11-1328影像檢查1n心電圖：n主要用于除外心肌梗死，但有15%的夾層可出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，累及右冠狀動脈的夾層還可表現(xiàn)為下壁心肌梗死n胸部x線：n縱隔增寬，升主動脈突出，主動脈弓擴(kuò)張或消失，和/或胸腔積液，缺少這些征象不能除外夾層2021-11-1329影像檢查2n增強(qiáng)ct（如果病人病情穩(wěn)定）n急診快速實用，敏感性高（近端夾層的敏感性為85%，遠(yuǎn)端為90-95%）。n食管

8、超聲（如果急診可能）n近端夾層敏感性為95%，遠(yuǎn)端為80%，同時還可以檢查心包、冠狀動脈和主動脈瓣關(guān)閉不全。n經(jīng)胸超聲：檢查心包積液2021-11-1330影像檢查3nmri：敏感性和特異性均98%，但浪費時間，并且急診不容易施行。n主動脈造影：敏感性為90%，但浪費時間，可以發(fā)現(xiàn)分支血管的病變。2021-11-1331急診治療n一旦診斷，即刻血管外科會診，共同治療。n支持治療：n復(fù)蘇，靜脈輸液，吸氧，監(jiān)護(hù)。n鎮(zhèn)靜止痛：高血壓可以是主動脈夾層的病因，但也可能為患者疼痛緊張所致。2021-11-1332降壓治療n降壓藥物主要為聯(lián)合使用短效阻滯劑（艾司洛爾）和血管擴(kuò)張劑（硝普鈉），也可以使用拉貝洛

9、爾或其他藥物。n硝苯地平并不推薦用于主動脈夾層的病人，靜脈硝酸甘油只適合用于診斷不清的胸痛合并高血壓病人，但對主動脈夾層的治療效果不如硝普鈉。n主動脈夾層單獨使用硝普鈉（不合用阻滯劑）降壓治療時，可產(chǎn)生反射性心動過速和增加血管撕裂的剪切力。2021-11-1333降壓藥物阻滯劑n減輕剪切力n艾司洛爾 500 g/kg 靜脈注射（1-2 min），隨后以50 g/kg/min的初始速度輸注，之后逐步增加劑量。2021-11-1334降壓藥物硝普鈉n將收縮壓降至100-120 mmhgn以0.5 g/kg/min開始輸注，觀察器灌注情況和病人的神志情況，避免用量過大2021-11-1335降壓藥物拉貝洛爾n初始劑量為20mg，靜脈推注，5-10 min一次，可逐漸增加推注的劑量到80 mg，直至達(dá)到目標(biāo)心率或總量達(dá)到300mg；然后以1-2 mg/mi