2017年困難職工申請(qǐng)幫扶救助表格

1、附件6困難職工救助申請(qǐng)書工會(huì)委員會(huì) ：我叫,是 單位的困難職工（農(nóng)民工）。現(xiàn)因造成生活困難。本人所提供的相關(guān)材料真實(shí)有效，特向工會(huì)申請(qǐng)救助（生活救助、醫(yī)療救助、助學(xué)救助），懇請(qǐng)批準(zhǔn)。申請(qǐng)人（簽名）困難職工救助公示我單位困難職工 等 人向工會(huì)申請(qǐng)困難職工幫扶救助。根據(jù)廣西工會(huì)困難職工幫扶資金使用管理實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)我會(huì)摸底調(diào)查并核實(shí)， 擬上報(bào)下列人員為 年 幫扶救助對(duì)象。序號(hào)姓名救助原因現(xiàn)對(duì)以上人員情況予以公示。公示期為 年 月_日至 年 月 日。如有異議請(qǐng)?jiān)?年_月 日前請(qǐng)以書面形式或電話向本單位工會(huì)反映。聯(lián)系人：電話：工會(huì)委員會(huì)（蓋章）年 月 日公示無異議證明根據(jù)廣西工會(huì)困難職工幫扶資金使

2、用管理實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，我單位經(jīng)過摸底調(diào)查并核實(shí)，擬上報(bào) 等 位人員為 年的幫扶救助對(duì)象，并于 年月日至 月 日進(jìn)行了公示，公示期間無異議。特此證明工會(huì)委員會(huì)年 月 日困難職工救助審批表姓名性別民族照片出生 年 月身份證號(hào)家 庭 情 況工作單位家庭人口郵政 編碼聯(lián)系電話家庭住址是代受低保：是口 /否口;募:匕開戶 銀行開戶致 困 原 因申請(qǐng)人簽名：年 月日入戶調(diào) 查意見核查員簽名：年 月日基層工 會(huì)意見（蠱章）年 月日縣以上 幫扶中 心意見（蠱章）年 月日縣以上 工會(huì)審 批意見（蠱章）年 月日備注：1、墓層工會(huì)意見”中要寫明公示結(jié)果和基層工會(huì)研究結(jié)果；2、縣以上幫扶中心意見”中要提出幫扶方式和救

3、助金額；3、縣以上工會(huì)審批意見”中要寫明批準(zhǔn)幫扶方式和救助金額;4、此表一式二份，由縣以上幫扶中心和基層工會(huì)各留存一份。困難職工醫(yī)療救助審批表姓名性別年齡身份證號(hào)碼工作單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人電話家庭住址本人聯(lián)系電話是否建檔是/ 否檔案號(hào)開戶行及賬號(hào)與單位關(guān)系參加職，互助保障（是 /否）；險(xiǎn)種（ ）參加醫(yī)保（是/否）證明情況單位開據(jù)收入證明（元/月）；醫(yī)院診斷證明：（）醫(yī)費(fèi)單據(jù)總額（元），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（元）家 庭 成 員姓 名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系醫(yī)保類型身份證號(hào)工作單位與單位關(guān)系證明情況單位開據(jù)收入證明（元/月）醫(yī)院診斷證明（）醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)總額（元），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（元）姓 名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系醫(yī)保類型身份證號(hào)工作單位與單位關(guān)系證明情況單位開據(jù)收入證明（元/月）醫(yī)院診斷證明（）醫(yī)費(fèi)單據(jù)總額（元），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（元）家庭年收入 總額（元）家庭醫(yī)藥費(fèi)總額（元）基本 情況 及致困 主要 原因申請(qǐng)人簽名：年月日基層 工會(huì) 意見（蓋早）年 月日總會(huì)扶心批見 市工幫中審意（蠱章）年 月日領(lǐng)導(dǎo) 審批 意見年 月日附件 資 料備注：1、墓層工會(huì)意見”中要寫明公示結(jié)果和基層工會(huì)研究結(jié)果；2、縣以上幫扶中心意見”中要提出幫扶方式和救助金