皮膚及軟組織化膿性感染醫(yī)考

1、皮膚及軟組織皮膚及軟組織化膿性感染化膿性感染皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infections, ssti）是指全身）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及?。ㄜ|干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機(jī)體自身防御能力遭破壞，病原菌是機(jī)體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)無明顯原因，如血行感染，則往往有無明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景?；颊呙庖吖δ苷系K的背景。 病原菌在軟組織內(nèi)繁殖，早期常病原菌在軟組織內(nèi)繁殖，早期常能

2、經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假能?jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假如治療不及時(shí)，或致病菌毒力過強(qiáng)，如治療不及時(shí)，或致病菌毒力過強(qiáng)，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時(shí)多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥此時(shí)多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細(xì)胞增多狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細(xì)胞增多等改變。常需手術(shù)切開或其他侵入性等改變。常需手術(shù)切開或其他侵入性治療手段引流。治療手段引流。n癤癤是毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿是毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，病變波及到皮下組織。膿栓性感染，病變波及到皮下組織。膿栓形成是其感染的特征。形成是其感染的特征。n癰癰是多個(gè)相鄰毛囊

3、和皮脂腺或汗腺的是多個(gè)相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染急性化膿性感染n病原菌以金黃色葡萄球菌為主。病原菌以金黃色葡萄球菌為主。n急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍擴(kuò)散，界限不清，中央部份壞死液化后即擴(kuò)散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫，可有明顯的毒血癥。形成膿腫，可有明顯的毒血癥。n致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。菌、大腸桿菌等。n丹毒丹毒是皮內(nèi)

4、網(wǎng)狀淋巴管的急性感染，好發(fā)是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性感染，好發(fā)于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿。病變?yōu)槠瑺钇つw紅組織，一般也不化膿。病變?yōu)槠瑺钇つw紅斑，色鮮紅，中間淡，邊界清，微隆起。斑，色鮮紅，中間淡，邊界清，微隆起。常伴全身癥狀，易復(fù)發(fā)。常伴全身癥狀，易復(fù)發(fā)。n致病菌：乙型（致病菌：乙型（）溶血性鏈球菌。）溶血性鏈球菌。n急性淋巴管炎急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈引起，好發(fā)于四肢，呈 “紅線紅線”向近側(cè)延向近側(cè)延伸。伸。n急性淋巴結(jié)炎急性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病多繼發(fā)于四肢化膿性

5、感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見。灶，腹股溝部位和腋窩最常見。n致病菌：乙型（致病菌：乙型（）溶血性鏈球菌、金黃色）溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。葡萄球菌等。 化膿性汗腺炎化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于性復(fù)發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數(shù)情況是葡萄球菌，少數(shù)情況是g-腸道桿菌腸道桿菌丹毒丹毒是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的感染，可迅速蔓是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿，延，但不累及皮下組織，一般也不化膿，病原菌是乙型（病原

6、菌是乙型（）溶血性鏈球菌）溶血性鏈球菌診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.局部：紅、腫、熱、痛及各病變特征性表局部：紅、腫、熱、痛及各病變特征性表現(xiàn)?，F(xiàn)。2.全身：感染中毒癥狀。全身：感染中毒癥狀。鑒別診斷鑒別診斷1.與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、淋巴結(jié)核等鑒別。淋巴結(jié)核等鑒別。2.各軟組織感染間相互鑒別。各軟組織感染間相互鑒別。進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1.血、尿常規(guī)血、尿常規(guī)2.血生化血生化3.傷口分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試傷口分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。驗(yàn)。治療原則治療原則 1.抗菌藥物抗菌藥物2.局部處理局部處理 理療、濕敷、切開引流等理療、濕敷、切

7、開引流等3.改善全身狀況改善全身狀況 控制血糖、糾正低蛋白血癥等控制血糖、糾正低蛋白血癥等 ssti常見病原菌及經(jīng)驗(yàn)用藥方案常見病原菌及經(jīng)驗(yàn)用藥方案 感染種類感染種類 常見病原菌常見病原菌 首選抗菌藥物首選抗菌藥物 備選抗菌藥物備選抗菌藥物 毛囊炎毛囊炎金葡菌，念珠菌，金葡菌，念珠菌，蠕形螨屬，無需蠕形螨屬，無需全身用藥全身用藥無需全身用藥；無需全身用藥；局部治療，加強(qiáng)局部治療，加強(qiáng)衛(wèi)生衛(wèi)生癤，癰，化膿癤，癰，化膿性指頭炎性指頭炎 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 苯唑西林，氯唑苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代西林，頭孢一代大環(huán)內(nèi)酯類，克林大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素。重癥感染霉素

8、。重癥感染（伴膿毒癥）可用（伴膿毒癥）可用萬古霉素萬古霉素復(fù)發(fā)性癤病復(fù)發(fā)性癤病 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代林，頭孢一代鼻孔涂抹鼻孔涂抹2%莫匹羅莫匹羅星軟膏有助于清除定星軟膏有助于清除定植細(xì)菌，減少復(fù)發(fā)植細(xì)菌，減少復(fù)發(fā)蜂窩織炎蜂窩織炎金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌， a族鏈球菌族鏈球菌青霉素，苯唑西林。青霉素，苯唑西林。重癥用氯唑西林，重癥用氯唑西林，阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸或頭孢一代或頭孢一代對(duì)青霉素過敏者：輕對(duì)青霉素過敏者：輕癥用大環(huán)內(nèi)酯類，克癥用大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素；重癥用萬古林霉素；重癥用萬古霉素霉素丹毒丹毒a族（化膿性）族（化膿

9、性）乙型（溶血性）乙型（溶血性）鏈球菌鏈球菌青霉素，頭孢一代，青霉素，頭孢一代，大環(huán)內(nèi)酯類，克林大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素，霉素，左氧氟沙星，加替沙左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星星，莫西沙星急性淋巴結(jié)炎急性淋巴結(jié)炎、族鏈球菌，、族鏈球菌，金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌青霉素，大環(huán)內(nèi)酯青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類類懷疑金葡菌感懷疑金葡菌感染可用氯唑西染可用氯唑西林或頭孢一代林或頭孢一代急性淋巴管炎急性淋巴管炎a族鏈球菌族鏈球菌 青霉素青霉素化膿性汗腺炎化膿性汗腺炎金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細(xì)菌，腸道桿菌科細(xì)菌，假單胞菌，厭氧假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）菌（類桿菌）金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸道

10、桿菌科細(xì)菌，腸道桿菌科細(xì)菌，假單胞菌，厭氧菌假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）（類桿菌）抗菌藥物目標(biāo)治療抗菌藥物目標(biāo)治療必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（膿液、穿刺必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便進(jìn)行目標(biāo)性細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。這對(duì)那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜抗菌治療。這對(duì)那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜的混合感染尤為重要，因?yàn)閷?duì)這些復(fù)雜感染幾乎的混合感染尤為重要，因?yàn)閷?duì)這些復(fù)雜感染幾乎提不出行之有效的經(jīng)驗(yàn)治療方案提不出行之有效的經(jīng)驗(yàn)治療方案 一旦形成膿

11、腋就必須引流，抗菌藥物不能代替一旦形成膿腋就必須引流，抗菌藥物不能代替引流。建立充分引流以后，應(yīng)根據(jù)具體情況決引流。建立充分引流以后，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需要繼續(xù)使用抗生素進(jìn)行治療定是否需要繼續(xù)使用抗生素進(jìn)行治療也存在一些特殊的情況，抗菌藥物治療起到?jīng)Q也存在一些特殊的情況，抗菌藥物治療起到?jīng)Q定性的作用，如非結(jié)核分支桿菌感染定性的作用，如非結(jié)核分支桿菌感染非結(jié)核分支桿菌感染一般發(fā)生在不潔肌肉注射后或非結(jié)核分支桿菌感染一般發(fā)生在不潔肌肉注射后或清潔手術(shù)切口愈合之后，表現(xiàn)為慢性竇道（常是多清潔手術(shù)切口愈合之后，表現(xiàn)為慢性竇道（常是多發(fā)性）或肉芽腫，單純清創(chuàng)無論多么徹底都無濟(jì)于發(fā)性）或肉芽腫，單純清

12、創(chuàng)無論多么徹底都無濟(jì)于事事,藥物治療是關(guān)鍵藥物治療是關(guān)鍵非結(jié)核分支桿菌大多對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥非結(jié)核分支桿菌大多對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥可用的抗菌藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類（克拉，阿可用的抗菌藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類（克拉，阿奇），喹諾酮類（氧氟，左氧），氨基糖苷類奇），喹諾酮類（氧氟，左氧），氨基糖苷類（阿米卡星），頭孢西丁，多西環(huán)素（阿米卡星），頭孢西丁，多西環(huán)素,米諾環(huán)素，米諾環(huán)素，碳青霉烯類等。碳青霉烯類等。非結(jié)核分支桿菌很難清除，主張聯(lián)合用藥，療非結(jié)核分支桿菌很難清除，主張聯(lián)合用藥，療程往往長達(dá)程往往長達(dá)1 2年。經(jīng)用藥數(shù)月局部病情完全平年。經(jīng)用藥數(shù)月局部病情完全平穩(wěn)后，有時(shí)還須進(jìn)行穩(wěn)后，有時(shí)還須進(jìn)行1次徹底清創(chuàng)，術(shù)后再用藥次徹底清創(chuàng)，術(shù)后再用藥數(shù)月。數(shù)月。病例分析病例分析n男，63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發(fā)熱5天。n患者于5天前感覺右背部疼痛不適，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用消炎藥，無明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過敏史。n體格檢查：t39 ，p84次/分，r20次/分，bp160/90mmhg。發(fā)育營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，率齊，未聞及病理性