糖皮質(zhì)激素在感染病中的合理應(yīng)用施光峰

1、糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用施光峰施光峰 教授教授復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制(1)(1)n改善毛細(xì)血管的通透性改善毛細(xì)血管的通透性 激素可降低毛細(xì)血管通透性，使病灶部位滲出液和炎性細(xì)胞浸潤減少，而細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)殺滅活力不受影響，利于炎癥消退。n抑制結(jié)締組織增生抑制結(jié)締組織增生 激素可抑制成纖維細(xì)胞的活力，減少透明質(zhì)酸酶和硫酸軟骨素的合成，使組織中可溶性膠原成分減少，促進(jìn)間質(zhì)組織炎癥的消退。n抑制炎癥因子釋放抑制炎癥因子釋放激素通過其抗蛋白合成作用，抑制受

2、損細(xì)胞形成炎癥促進(jìn)因子，從而降低其炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制(2) (2) n阻斷制熱原，控制體溫阻斷制熱原，控制體溫激素可抑制致熱原的釋放，并可直接作用于體溫中樞，使熱度下降n保護(hù)溶酶體膜保護(hù)溶酶體膜 激素使溶酶體膜的穩(wěn)定性加強，減少酶的釋放，從而減少炎癥反應(yīng)，防止組織破壞糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病的藥理機制(3) (3) n抗內(nèi)毒素作用抗內(nèi)毒素作用在穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜基礎(chǔ)上阻止內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞，減少炎癥因子及內(nèi)源性致熱原釋放，從而緩解毒血癥狀，使體溫下降，并可與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，使其失去毒性。 n抗

3、感染性休克作用抗感染性休克作用能增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性改善微循環(huán)，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)緩解毒血癥，使體溫下降改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)atp生成，糾正休克時能量低下性細(xì)胞水腫嚴(yán)重休克有急性腎上皮質(zhì)功能減退時，激素可起替代補償作用糖皮質(zhì)激素在感染性疾病應(yīng)用中的可能風(fēng)險糖皮質(zhì)激素在感染性疾病應(yīng)用中的可能風(fēng)險n激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn) 延誤診斷和療效判斷 n長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療 糖皮質(zhì)激素治療的可能益處糖皮質(zhì)激素治療的可能益處n減少機體過強的炎癥反應(yīng)n減少滲出、粘連，預(yù)防相應(yīng)后遺癥n減少因藥物不良反應(yīng)所致的化療方

4、案的更改或療程的縮短n抗休克作用、控制過高體溫糖皮質(zhì)激素在感染領(lǐng)域的糖皮質(zhì)激素在感染領(lǐng)域的 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用一、細(xì)菌性感染一、細(xì)菌性感染1 各種細(xì)菌性腦膜炎各種細(xì)菌性腦膜炎流腦流腦: : 可在暴發(fā)型敗血癥以及暴發(fā)型腦膜腦炎型中應(yīng)用。其他化膿性腦膜炎其他化膿性腦膜炎 ：有過高熱、昏迷、抽搐、且腦脊液蛋白含量甚高者.結(jié)腦：結(jié)腦：皮質(zhì)激素可與抗癆藥同用，激素應(yīng)及早用，初期劑量可達(dá)40mg/天，待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后，逐漸減量，應(yīng)用時間宜稍長。2 2 腸道傳染病腸道傳染病n傷寒和副傷寒傷寒和副傷寒 ：伴過高熱，并發(fā)血紅蛋白尿、心肌炎；劑量不宜過大，療程不宜過長，避免腸出血或腸穿孔等合并癥。n菌痢

5、菌痢 適用于中毒型菌痢。n細(xì)菌性食物中毒細(xì)菌性食物中毒 伴有嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭（中毒性休克）者可采用。3 3 敗血癥敗血癥 伴有休克或并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎時，可與抗生素合并應(yīng)用。由感染引起的呼吸窘迫綜合征亦可試用激素。4 4 破傷風(fēng)破傷風(fēng) 對高熱不褪，呈衰竭狀態(tài)者可考慮應(yīng)用。5 其他其他 化膿性膽管炎等嚴(yán)重感染中毒性休克化膿性膽管炎等嚴(yán)重感染中毒性休克時，可按敗血癥并發(fā)休克處理原則處理二、病毒性感染二、病毒性感染1. 傳染性單核細(xì)胞增多癥 高熱超過二周，伴有明顯中毒癥狀者； 肝炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓炎伴癱瘓 嚴(yán)重血液系統(tǒng)改變。2. 流行性乙型腦炎、森林腦炎

6、及其他病毒性腦炎 能縮短熱程、減輕炎癥、改善腦水腫、減少后遺癥。3. 流行性腮腺炎： 中毒癥狀嚴(yán)重或合并腦膜炎、睪丸炎、心肌炎4. 麻疹 僅用于合并腦炎，嚴(yán)重喉炎，肺炎等的重癥病人5. 病毒性心肌炎 僅用于有心律失常者，尤其有iii度a-v傳導(dǎo) 阻滯伴阿斯綜合征。6. 病毒性肝炎 郁膽型肝炎,黃疸消退時可逐漸減量，一般用藥 34周。三、立克次體病三、立克次體病 重癥斑疹傷寒和恙蟲病、有明顯毒血癥狀或合并心肌炎者可選用皮質(zhì)激素。 四、螺旋體病四、螺旋體病n鉤端螺旋體病 伴有下列情況者可考慮應(yīng)用：（1）嚴(yán)重毒血癥：如高熱、中毒性休克；（2）出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全綜合征者；（3）肺出血型早期；（4）

7、出現(xiàn)黃疸或肝功能衰竭者；（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦膜腦炎，腦血管病變時；（6）出現(xiàn)治療休克時。 五、寄生蟲病五、寄生蟲病n急性血吸蟲病 : 對急性腦型血吸蟲病伴意識障礙的患者，皮質(zhì)激素能減輕炎性反應(yīng)而緩解癥狀。n瘧疾: 故可用于腦型瘧疾合并黑尿熱等兇險型患者。n蠕蟲幼蟲移行癥 常用者為嗜酸性粒細(xì)胞增多性哮喘癥。六、真菌病六、真菌病n減輕藥物反應(yīng) 以二性霉素b靜脈滴注 或鞘內(nèi)給藥時n抗過敏反應(yīng) 由曲菌引致肺部過敏炎癥 （過敏型肺泡炎）激素治療感染性疾病的常見問題激素治療感染性疾病的常見問題n盲目追求其退熱作用濫用激素n劑型的選擇錯誤加重原發(fā)病n不恰當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?療程過短或過長 常見感染病的激

8、素治療常見感染病的激素治療續(xù)問與答問與答n1 1、 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌（abpaabpa）與侵襲性肺曲霉菌病區(qū)別或鑒）與侵襲性肺曲霉菌病區(qū)別或鑒別要點？別要點？答：變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， abpa)是機體對寄生于支氣管內(nèi)曲霉菌(主要是煙曲霉菌)產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。本病臨床最常見癥狀為喘息，greenberger和 patternson界定的abpa診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、支氣管哮喘；2、存在或以前曾有肺部浸潤；3、中心性支氣管擴(kuò)張；4、外周血嗜酸性細(xì)胞增多（1000/mm3）；5、煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗陰性；6、煙曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；7、血清抗曲霉特異性ige、igg抗體增高；8、血清總ige濃度增高（1000ng/ml）。 上述第6、7、8條指標(biāo)陽性則可定為abpa的血清學(xué)診斷。 侵襲性肺曲霉菌病臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、胸痛等,嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難;而無上述變態(tài)反應(yīng)所致的癥狀。n2、 血播結(jié)核使用激素臨床指征？血播結(jié)核使用激素臨床指征？答：原則上不用激素，但是有難以控制的高熱