三叉神經痛的治療與護理

1、三叉神經痛的治療三叉神經痛的治療 三叉神經的解剖關系三叉神經的解剖關系 三叉神經痛的概述三叉神經痛的概述 三叉神經痛的治療三叉神經痛的治療 鑒別與診斷鑒別與診斷 死亡病例分析死亡病例分析益壽堂疼痛大課堂叉神經痛的歷史（中國篇）三叉神經痛的歷史（中國篇）2000年前，黃帝素問，“奇病論”，包含有對三叉神經痛的描述。“帝曰：人有病頭痛，以數(shù)年不已，此安得之?名曰何病?歧 伯曰：當有所犯大寒內至骨髓，髓者以腦為主腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰：厥逆”三國時期，神醫(yī)華佗曹操三叉神經痛的歷史（外國篇）三叉神經痛的歷史（外國篇）“有一種類型的疼痛，其影響一側牙齒和同側上、下頜，具有

2、面部陣發(fā)性疼痛，并伴有嚴重的焦慮；可以斷定，疼痛是由牙根的神經引起，發(fā)作性疼痛和焦慮的原因是因為動脈靠近神經。”jurjani(10661136)動脈靠近神經動脈靠近神經 預言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經痛病因預言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經痛病因 三叉神經的解剖關系（一）三叉神經的解剖關系（一）一嗅二視三動眼一嗅二視三動眼四車五叉六外展四車五叉六外展七面八聽九舌咽七面八聽九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全歌訣歌訣三叉神經的解剖關系（二）三叉神經的解剖關系（二） 第一支：第一支： 眼神經眼神經 第二支：第二支：上頜神經上頜神經 第三支：第三支：下頜神經下頜神經三叉神經節(jié)三叉神經節(jié)三叉神

3、經的解剖關系（三）三叉神經的解剖關系（三）頭面部皮神經分布示意圖頭面部皮神經分布示意圖三叉神經的解剖關系（四）三叉神經的解剖關系（四）v maxillary n(上頜神經上頜神經) ophthalmic n(眼神經眼神經) mandibular nerve (下頜下頜n)pons(腦橋腦橋)lacrim n(淚腺淚腺)frontal (額額) nnasociliary(鼻睫鼻睫) n眶上神經眶上神經lacrimal gland(淚腺淚腺)鼻背鼻背, ,腔腔, ,篩竇篩竇, ,眼球眼球vganglion(三叉神經節(jié))額皮額皮infraorbital(眶下眶下) n sup.alveolar(上牙

4、槽上牙槽) n auriculotemporal n buccal ( (頰頰) ) nlingual (舌舌) ninf. alveolar n 眼口間皮膚眼口間皮膚上牙上牙,牙齦牙齦顳部皮膚顳部皮膚頰部皮膚頰部皮膚,粘膜粘膜舌前舌前 2/3 一般感覺一般感覺taste.舌前舌前2/3味覺味覺mental 頦頦n 下唇皮膚下唇皮膚lower teeth下牙下牙,牙齦牙齦masticat. brs(咀嚼肌支咀嚼肌支)mastic.mm.咀嚼肌咀嚼肌鼓索下頜舌骨肌下頜舌骨肌n nzygomaticzygomatic n n.(.(顴神經顴神經) )顴部皮膚顴部皮膚滑車上神經滑車上神經vii三叉神

5、經痛的概述（一）三叉神經痛的概述（一） 定義：定義：是指在三叉神經分布區(qū)域內出現(xiàn)的、由口腔或顏面部刺激引起的、歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛 原發(fā)性三叉神經痛 分類：分類： 繼發(fā)性三叉神經痛 發(fā)病率：發(fā)病率： 100200/100 000 三叉神經痛的概述（二）三叉神經痛的概述（二）疼痛特征（天下第一痛）疼痛特征（天下第一痛） 1、單側性 2、部位 3、疼痛劇烈 4、陣發(fā)性 5、誘發(fā)因素與扳機點 6、表情和動作嘩！好痛三叉神經痛的概述（三）三叉神經痛的概述（三）三叉神經痛對人體的影響： 生 活心 理生 理三叉神經痛的概述（四）三叉神經痛的概述（四）a 動眼神經 b 三叉神經 c 大腦后

6、動脈 d 小腦上動脈 e 小腦約約 90 %90 %以上的原以上的原發(fā)性發(fā)性 tn tn 由微血由微血管壓迫所致管壓迫所致 , , 其其中約中約 80 %80 %為小腦為小腦上動脈壓迫上動脈壓迫其其次為小腦前下動次為小腦前下動脈或靜脈壓迫等脈或靜脈壓迫等三叉神經痛的概述（五）三叉神經痛的概述（五）a 動眼神經b 滑車神經c 三叉神經d 基底動脈e 大腦后動脈f 小腦上動脈g 右側后交通支動脈h 中腦i 小腦三叉神經痛的治療（一）三叉神經痛的治療（一） 藥物治療藥物治療 老：卡馬西平 /本妥英鈉/野木瓜新：奧卡西平/加巴噴丁/巴氯芬/神經妥樂平 手術治療手術治療 射頻熱凝術經皮球囊壓迫三叉神經半

7、月節(jié)法外周神經切斷、撕脫術立體定向放射治療反復經顱磁刺激治療微血管減壓術有效率在90%-95%之間中醫(yī)治療中醫(yī)治療封閉治療穿刺治療穿刺治療三叉神經后根切斷術三叉神經痛三叉神經痛的鑒別與診斷的鑒別與診斷常見牙痛 副鼻竇炎 青光眼 不常見顳頜關節(jié)炎偏頭痛 /舌咽神經痛 /面部神經痛 小腦腦橋瘤/腫瘤侵犯顱底死亡病例討論（一）死亡病例討論（一）病例病例 1 男性 ,63 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 6 年入院。入院診斷為右三叉神經痛 ( 、支) ,患者既往有高血壓病史 11 年。手術采用全身麻醉 ,切口為右耳后橫切口 ,入顱后顯微鏡下操作 ,電凝切斷巖靜脈時因撕破巖上竇引起出血 ,采用明膠海綿填塞

8、壓迫后出血停止 ,術中發(fā)現(xiàn)為小腦上動脈壓迫三叉神經根部 ,分離后用 teflon棉將神經與血管墊開 ,常規(guī)縫合硬膜及切口 ,意識清醒后拔管后返回病室。當晚患者逐漸出現(xiàn)意識障礙 ,發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)呼吸困難 ,意識處于中度昏迷狀態(tài) ,雙側瞳孔散大。急送手術室將原切口打開探查 ,發(fā)現(xiàn)右橋小腦區(qū)硬膜下血腫 ,清除血腫達 30ml 左右 ;術中發(fā)現(xiàn)巖上竇破孔處有活動出血 ,繼續(xù)采用明膠海綿填塞壓迫止血。術后患者病情未見緩解 ,次日呼吸心跳停止死亡。死亡病例討論（二）死亡病例討論（二）病例病例 2 男性 ,52 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 7 年入院。入院診斷為左三叉神經痛 ( 、支) ,患者既往體健。手術

9、在局麻下進行 ,切口采用左耳后橫切口 ;術中見巖靜脈明顯粗大 ,電凝切斷后發(fā)現(xiàn)小腦出現(xiàn)腫脹 ,患者出現(xiàn)躁動 ,靜脈給與安定后勉強暴露三叉神經根部 ,發(fā)現(xiàn)小腦上動脈壓迫神經根 ,分離后用 teflon 棉墊開 ,關閉顱腔后返回病室。術后患者意識處于朦朧狀態(tài) ,躁動 ,2 小時后出現(xiàn)呼吸停止 ,緊急氣管插管 ,床旁將手術切口打開減壓后送入手術室探查。術中見小腦明顯腫脹 ,腦組織從手術骨窗疝出 ,腦組織內大量散在點狀出血 ,并有畸形血管團 ,未發(fā)現(xiàn)明顯腦內及硬膜下血腫。切除左側小腦外 1/ 3 進行減壓。術后患者自主呼吸恢復 ,但意識始終處于中度昏迷狀態(tài) ,術后增強 ct 掃描發(fā)現(xiàn)左側小腦內有明顯畸

10、形血管團影。術后 3 月患者死于肺部感染。死亡病例討論（三）死亡病例討論（三）病例病例 3 女性 ,76 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經痛 (、支) ?；颊哂薪?30 年高血壓病史。手術在全麻下進行 ,切口采用右耳后橫切口 ;巖靜脈予以電凝切斷 ,小腦上動脈壓迫三叉神經根部 ,分離后用 teflon 棉墊開 ,手術過程順利。但術后患者意識由清楚逐漸轉為淡漠 ,次日逐漸發(fā)展到淺昏迷狀態(tài)。ct 掃描示右小腦外側皮層下腦內血腫約 12ml ,小腦腫脹 ,腦干受壓。當日行二次手術血腫清除 ;術后患者意識狀況無明顯好轉 ,術后一周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡。死亡病例討論

11、（四）死亡病例討論（四）病例病例 4 女性 ,69 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經痛 ( 、支) 。既往有高血壓史 20 年 ,糖尿病史 15 年。手術在全麻下進行 ,切口為右耳后橫切口 ;電凝切斷巖靜脈 ,三叉神經根顯露清楚 ,小腦上動脈壓迫三叉神經根部 ,血管神經分離后用 teflon 棉墊開 ,手術順利。但術后第二天患者逐漸出現(xiàn)意識障礙 ,ct 掃描顯示右小腦外側皮層下腦內血腫 ,量約 15ml 。二次手術后患者意識狀況有所好轉 ,但因出現(xiàn)難以控制的肺部感染、并發(fā)腎功能衰竭 ,于術后 50 天死亡。死亡病例討論（五）死亡病例討論（五）病例病例 5 男性 ,

12、57 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 2 年半入院。入院診斷為左三叉神經痛 ( 支) ?；颊呒韧w健。手術在全麻下進行 ,切口為左耳后橫切口 ;巖靜脈電凝切斷后顯露三叉神經根 ,見粗大椎基底動脈由三叉神經根下方將三叉神經推向天幕 ;分離時見血管張力較高 ,推離神經根困難 ,勉強在三叉神經根與血管間墊入 teflon 棉后仍見三叉神經成角明顯 ,遂將三叉神經感覺根 支切斷 ,檢查未見出血 ,關閉顱腔。但在翻轉體位后進行麻醉復蘇過程中發(fā)現(xiàn)患者意識及自主呼吸不恢復 ,且血壓進行性下降 ,查體見患者四肢軟癱 ,雙側瞳孔散大 ,光反射消失。由于患者已處于頻死狀態(tài)故未采取進一步 ct 檢查及手術探查 ,多名

13、神經外科專家會診后考慮為“椎基底動脈瘤破裂”所致。術后 10日 ,患者因家屬放棄進一步搶救治療死亡。因家屬拒絕尸檢 ,患者確切死亡原因未能明了。 死亡病例討論（六）死亡病例討論（六）原因分析：病例原因分析：病例 1 患者死亡的原因為手術時對巖靜脈的處理不當 ,以致術后巖靜脈再次出血 ,后顱窩急性硬膜下血腫形成腦疝導致患者死亡。病例病例 2 患者死亡的原因為小腦內存在有畸形血管團 ,而巖靜脈作為畸形血管團的主要回流靜脈 ,當切斷后造成血液回流障礙引起急性小腦腫脹 ,最后形成腦疝而導致患者死亡。病例病例 3 與病例病例 4 患者直接死亡的原因為肺部感染及多臟器衰竭 ,但根本的死亡原因為患者術后并發(fā)小腦內血腫不得不接受二次手術，造成出血最大的可能是巖靜脈切斷后毛細血管壓力增高 ,導致腦內血管破裂出血?？偨Y：總結：切斷巖靜脈后導致小腦、腦干出血或梗塞以及后顱窩硬