健康史采集方法與技巧

1、健康史采集技巧健康史采集 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 家族史 個(gè)人社會史 系統(tǒng)回顧病人的一般資料內(nèi)容繁多，可以穿插于后面的問診內(nèi)容中；常用的語言：年齡：你多大了？或您多大歲數(shù)了？籍貫：你老家是哪里的？職業(yè)：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了幾年學(xué)？讀了幾年？婚姻：結(jié)婚了嗎？結(jié)婚多長時(shí)間？住址：你現(xiàn)在住在哪里？聯(lián)系人及聯(lián)系方式：有可以聯(lián)系的人嗎？用什么方式聯(lián)系到你？主訴常采用的語言：你是因?yàn)槭裁磥磲t(yī)院的？今天為什么來看醫(yī)生？你哪里不舒服？不舒服有多長時(shí)間了？你感覺怎么樣？現(xiàn)病史 癥狀發(fā)生的部位 癥狀發(fā)生的性質(zhì) 癥狀發(fā)生的次數(shù)和嚴(yán)重程度 時(shí)間，包括發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率 加重/緩

2、解的因素 牽涉痛 相關(guān)的體征 以往處理的方式 以腹痛為例示范現(xiàn)病史問診技巧1、腹痛多長時(shí)間了？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？現(xiàn)病史詢問技巧1、腹痛多長時(shí)間了？請問你的肚子痛是從什么時(shí)間開始的？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？您認(rèn)為肚子痛是因?yàn)槭裁炊鸬哪兀磕X得和什么有關(guān)？說明：腹痛發(fā)生的時(shí)間及條件有時(shí)可作為診斷診斷疾病的依據(jù)。故這兩方面的詢問不應(yīng)模糊，越詳盡越準(zhǔn)確越好；問題也不應(yīng)過于專業(yè)現(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能說出是怎樣的痛嗎？現(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在

3、哪？能說出是怎樣的痛嗎？您肚子痛的時(shí)候是怎樣的，可以說一下嗎？您覺得最痛的地方在哪里？可以給我看一下嗎？說明：第三個(gè)問題屬于選擇題形式，而且只有兩個(gè)選項(xiàng)，可以在詢問過程中用于核實(shí)資料。第四個(gè)問題的后半部分與第三個(gè)問題重復(fù)，而且順序最好能夠調(diào)整一下?，F(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？現(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？您發(fā)生肚子痛后，為使疼痛減輕，做過些什么？您認(rèn)為哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？說明：問題顯得過于專業(yè)，部分病人不一定明白是什么意思；詢問治療情況（家里+診所）現(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣

4、？ 大小便是否正常？現(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？除了肚子痛，您覺得您還有哪些不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？您這幾天吃得好嗎？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多少？睡眠怎么樣？一般每天可以睡多少個(gè)小時(shí)？ 大小便方面呢？（詢問顏色、量、氣味等）說明：過早使用閉合性提問；要注意詢問發(fā)病后與未發(fā)病時(shí)的不同點(diǎn)家族史/個(gè)人社會史常用語言：家里人（爸爸、媽媽、兄弟姐妹）身體怎么樣？工作、學(xué)習(xí)忙嗎？感覺如何？（壓力和壓力源）平常有什么愛好？平常喜歡吃什么？吸煙嗎？飲酒嗎？具體量是多少？喜歡旅游嗎？系統(tǒng)回顧l頭顱五官頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血

5、、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等系統(tǒng)回顧l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等系統(tǒng)回顧l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、顯著肥胖、消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等l肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、意識障礙、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐等l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常癥狀的評估練習(xí) 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院； 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院；癥狀的評估眼睛： 視覺性癥狀

7、 ：視力障礙（視力下降、眼前黑影、虹視、視野改變、視物改變、幻視、色盲、夜盲） 感覺性癥狀：眼瞼/眼球痛、灼熱感、畏光、流淚、癢、眼干燥、視疲勞等 外觀異常：分泌物多、紅眼耳鼻喉 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院；耳鼻喉 耳：聽力、耳鳴、有無異常分泌物、耳漏、耳痛 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） 喉：咽喉部不適、疼痛、嗆咳、吞咽困難 口腔：牙齦出血、疼痛、腫脹，口唇疼痛、腫脹神經(jīng)系統(tǒng) 患者因“頭痛伴惡心、嘔吐半月”入院練習(xí)經(jīng)過剛才臨床護(hù)士的病史采集過程，請同學(xué)們搶答以下問題：現(xiàn)病史是什么？使用

8、了哪些技巧？有什么感受？評估 癥狀的評估 精神狀態(tài)的評估檢檢 查查 項(xiàng)項(xiàng) 目目患患 者者 反反 應(yīng)應(yīng)評評 分分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼語言刺激時(shí)睜眼自己睜眼1234言語反應(yīng)無語言難以理解能理解，不連慣對話含糊正常12345非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)對任何疼痛無運(yùn)動反應(yīng)痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)痛刺激有逃避反應(yīng)痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令）123456 注： 總分15分，8分或以下為昏迷。 格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow Coma Scale）小結(jié)積極的傾聽： -不要帶有偏見或自己的判斷； -盡量不要打斷病人 -適當(dāng)?shù)氖褂贸聊?-對病人的陳述顯示出你的興趣和支持 -對病人表達(dá)的感情有所反應(yīng)（同理心）小結(jié)l巧問開放式提問：患者是主動的，