急性心肌梗塞的再灌注治療

1、急性心肌梗塞的再灌注治療閻西鞄河南醫(yī)科大學(xué)一附院心內(nèi)科急性心肌梗塞(ami)多為在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上形成的急性血 管閉塞，這時盡快地使冠狀動脈開通和血運重建對于挽救瀕臨死亡的心 肌、防止梗塞面積的擴(kuò)人、保護(hù)心肌的泵血功能都有著極其重要的意義; 同時可以提高早期存活和降低死亡率。因此ami時早期施行再灌注治療 是十分垂要的治療方法，它包括溶栓治療，急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形 術(shù)(ptca)和急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg) o一、溶栓治療病理學(xué)和血筲鏡觀察證實，脆弱的粥樣硬化斑塊裂隙或破裂是冠狀 動脈閉塞的啟動機(jī)制，導(dǎo)致了冠脈痙攣、斑塊內(nèi)出血和血管內(nèi)血栓形成。 1984年我國首例使用冠脈內(nèi)溶栓

2、治療ami獲得成功以后，十多年來在經(jīng) 靜脈溶栓治療ami取得了很人的進(jìn)展。前國內(nèi)外使用的溶栓藥物可分 為二大類：() “纖維蛋門選擇性”溶栓藥物，能直接激活纖維蛋白 溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，其對血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶原的作用人于血 漿中者，主要冇組織型纖溶酶原激活劑(tpa),及其基因重組型(rtpa) 和單鏈尿激酶型纖溶酶原微活劑(scupa)等。(二)“非纖維蛋口選 擇性”溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶和屮?；w溶酶原一鏈激酶激活劑 復(fù)合物(apsac)等。纖維蛋白選擇性溶栓劑主要作用於血栓，是較為理想的溶栓藥物， 但自1993年上市以來，一些大規(guī)模的臨床試驗如gusto采用加速性rtpa 與鏈

3、激酶聯(lián)合與單用鏈激酶比較可使死亡率下降14%,但出血卒中的發(fā) 生率明顯增加。國內(nèi)高純度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取， 取材方便，價格便宜，尿激酶是由人腎小管上皮分泌的，沒有免疫原性, 不產(chǎn)生過敏反應(yīng)，可重復(fù)使用。天普洛欣由人尿提純后，在60°c條件下 經(jīng)過10小時加熱處理以滅活可能殘存的病毒，并采用獨有的親和層析分離技術(shù)去除了小分子尿激酶，使高 分子成份含量在90%以上，從而減少了不良反應(yīng)。天普洛欣具有對纖維 蛋白良好的親和性，有較好的溶栓效果及較長的半壽期，在室溫下保持 二年不會失去其有效性，性能比較穩(wěn)定。1、給藥途徑（1）冠脈內(nèi)溶栓具有用藥劑量小，再開通率高的優(yōu)點，但須要

4、在 冠脈造影條件下操作，因z要有一定的條件和經(jīng)驗，使其讓更廣大的急 性心肌梗塞病人受益受到限制。（2）靜脈溶栓使用方便，花費少，易于在基層醫(yī)院甚至入院前使 用，大大增加了受益的人群，根據(jù)1996. 7太原會議制定的方案如下： 適應(yīng)證:（1）典型缺血性胸痛持續(xù)時間30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解。（2）心電圖至少二個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或ii、iii、avf三個導(dǎo)聯(lián)中至少 二個出現(xiàn)st段高mo.lmv,不管是否有q波出現(xiàn)。（3）用藥開始時間要在起病6小時以內(nèi)（如st持續(xù)抬高可考慮適 當(dāng)延長,st段壓低和t波倒置的ami不是溶栓適應(yīng)證可按不穩(wěn)定心絞痛 處理）。禁忌證：（1）有活動性內(nèi)臟（消化道、呼吸道）出血

5、者。（2）半年內(nèi)有腦出血、蜘蛛膜下腔出血史者。（3）夾層動脈瘤。（4）ami前二周內(nèi)接受過手術(shù)或創(chuàng)傷性操作和外傷史。（5）有有創(chuàng)性復(fù)蘇史。（6）經(jīng)治療后仍未控制的高血壓（$160/100ninihg）。（7）年齡大于70歲，體質(zhì)較差，一般情況不佳者。2、用線方法（1）符合適應(yīng)證無禁忌者，立即嚼服阿司匹林150300mg,以后為100150mg 天一次，長期服用。（2）立即用天普洛欣150萬u,以100ml生理鹽水溶解后加于100ml 生理鹽水或5%葡萄糖液體中，半小時內(nèi)滴完。（3）靜滴結(jié)束后6小時，皮下注射肝素7500iu,以后每12小時一 次連用3天。觀察項日:（1）每1030分鐘詢問一次，

6、了解胸痛冇無減輕及減輕的程度。仔細(xì)查看皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血，進(jìn)一步可做鏡檢。（2）心電圖 溶栓前及溶栓后3小時內(nèi)每30分鐘描記12導(dǎo)聯(lián) 心電圖（正后壁、右室梗塞須描記18導(dǎo)聯(lián)）胸前導(dǎo)聯(lián)位置應(yīng)固定并加以 標(biāo)記。（3）溶栓前及溶栓后距起病6、8、12、14、16、20小時釆血查ck 及 ck-mb o（4）用肝素者可根據(jù)需要監(jiān)測凝血時間，三管法（正常4-12分鐘） 或aptt （正常35-45秒）。皮下注射肝素?zé)o出血傾向者可不用常規(guī)監(jiān)測。3、再通標(biāo)準(zhǔn)（1）宜接法 于溶栓后90-120分鐘行冠狀動脈造影，根據(jù)顯影情況按timi分級法為:0級無血流通過i級血流僅通過狹窄處，遠(yuǎn)端不顯影

7、ii級梗塞遠(yuǎn)端血管床大部顯影iii級冠脈顯影正常timi0-1級為不通，timi2、3級為再通或通暢。（2）間接法： 根據(jù)以下4項進(jìn)行判定：1. 心電圖抬高的導(dǎo)聯(lián)st段，在溶栓后2小時內(nèi)抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)±st段迅速冋落350%者。2. 胸痛在溶栓后2-3小時內(nèi)基木消失。3. 溶栓后2-3小時內(nèi)岀現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻 滯突然消失，或下壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻 滯、伴有或不伴有低血壓。4. 血清ck-mb峰值提前至發(fā)病14小時以內(nèi)或ck提前至16小時 以內(nèi)。具備上述4項中2項可以判定為再通，但僅（2）、（3）二 項組合不能判定為再通。4項中以ck峰值提前

8、可靠，其次為st 段回降，但酶峰提前在大多醫(yī)院不能按時取得結(jié)果，多為回顧性 資料，所以采用st回降n50%再加上其他3項中的1項較為適用。值得說明的是，胸痛后越早使用溶栓治療挽救病人的生命越多，1 小時內(nèi)溶栓治療的開通率可達(dá)80%以上，隨著時間的延長開通率在不斷 降低，最佳時間是在前3小時內(nèi)。尤其對前壁心肌樓塞，低血壓（收縮 壓100mmhg）或心率增快oloobpm）者治療意義更大。梗塞后早期給予阿司匹林，但對水楊酸高敏的病人可用潘生丁或抵 克力得替代。抵克力得抑制二磷酸腺昔等誘導(dǎo)的血小板聚集，可能是改 變血小板膜并阻斷纖維蛋白原與其膜上糖蛋白受體gpii b/iila之間的相 互作用。服藥

9、后抵克力得的抑制作用可能延長2448小時，因此須迅 速抗血小板聚集時，抵克力得是無用的。ck-mb是目前診斷ami的標(biāo)準(zhǔn)試驗室檢杳，對判定再通有幫助，臨 床經(jīng)驗證明ck-mb對心肌缺乏特異性，有假陽性，對前68小時心梗 的敏感性不高，而且排泄迅速，高濃度維持不足72小時。對心肌冇特 異性的肌鈣蛋白亞型t (ctnt)和i (ctnl)作為心肌標(biāo)記物，出現(xiàn)得 早(12小時)和持續(xù)時間長(ctnl可達(dá)7天，ctnt可達(dá)1014天) 值得臨床廣為應(yīng)用。溶栓藥除前述尿激酶外，鏈激酶和基因重組鏈激酶(r-sk)亦較常 用，其用藥方法和劑量相似。sk是從c組b溶血鏈球菌培養(yǎng)過程中提 取的蛋口質(zhì)，具抗原性，

10、可引起寒顫和發(fā)熱反應(yīng)，第一次用藥后，5天 到6年內(nèi)不能再用。近年來國內(nèi)外均用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的r-sk,寒 顫和畏寒的發(fā)生率為14. 3-31. 4%,因此注射前須靜脈給皮質(zhì)激素以防 止發(fā)熱反應(yīng)。上海醫(yī)大生產(chǎn)的r-sk,寒顫的發(fā)生率為4. 1%。甲氧苯基 化纖溶酶原鏈激酶復(fù)合物(apsac)是sk分子與纖維蛋白溶酶原分子結(jié) 合后再經(jīng)甲氧苯基化合物覆蓋的復(fù)合物，在體內(nèi)去甲氧苯基后使纖維蛋 白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶從而溶解血栓，它使血栓內(nèi)和血漿內(nèi)的纖 維蛋門溶酶原都被激活，在溶解血栓的同時也引起短暫的高纖維蛋門溶 酶血癥，病人有出血的危險?！袄w維蛋白選擇性”溶栓藥以tpa為常用，是人體內(nèi)的一種纖

11、維蛋 口溶酶活化物，存在于內(nèi)皮組織的絲氨酸蛋白酶，有血栓選擇性，它與 纖維蛋白結(jié)合，使血栓局部的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶從而使血栓溶解， 由于不激活循環(huán)中的纖溶酶原，較少產(chǎn)生全身纖溶酶激活狀態(tài)。靜脈給 藥可取得與冠脈內(nèi)給藥相近的效果。在體重65公斤的患者，首先在2 分鐘靜脈內(nèi)給10mg沖擊量，繼以50mg輸注一小時，再以20mg/小時的 速度輸注2小時，總量不超過loomg,與此 同時口服阿司i兀林0. 3,靜滴肝素50mgo單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(scupa)是一種單鏈糖蛋白，通過 限制性纖維蛋白溶酶水解而轉(zhuǎn)為雙分子的uk,書血栓選擇性溶栓藥，由 基因重組技術(shù)生產(chǎn)，先靜脈推注20mg后一小時

12、內(nèi)滴注60mgo近年來研究的抗凝血酶制劑水蛭素，是從藥用水蛭的唾液屮分離出 來，它無需抗凝血酶一iii (at-iii),不被血漿蛋白中和，能抑制凝血 塊粘附的凝血酶，被認(rèn)為是既有效又特異的凝血酶抑制劑，既可阻止纖 維蛋白的形成，又能影響血小板的活化，已用基因垂組技術(shù)生產(chǎn)，在臨 床使用中，對嚴(yán)重腎功能不全者可出現(xiàn)蓄積。在進(jìn)行溶栓的病人，肝素的使用取決于所使用的溶栓劑，用尿激酶、 鏈激酶、apsac的非特異性纖溶約物時，它們破壞了全身的抗凝系統(tǒng)， 包括耗竭因子v和訓(xùn)，大量產(chǎn)生纖維蛋白原降解產(chǎn)物和抗凝劑木身。因 此，溶栓劑+全身抗凝沒有依據(jù)，但對體循環(huán)動脈血栓的高危病人，無 論是否使用溶栓劑，均主

13、張使用肝素。而rtpa作為溶栓劑時，合用肝 素可提高再開通率。二、ptca1、緊急ptca病人在住院期間發(fā)生ami或ami病人在發(fā)病4小時 內(nèi)入院者，使用溶栓有禁忌證及高危病人（年齡70歲、前壁心肌梗塞、 心率加快在100次/分以上、心功能（killip分級）1級或有心源性休 克者）可直接在導(dǎo)管室行ptca,其再通率可達(dá)95%, timi 3級可達(dá)90%, 殘余狹窄輕，無出血并發(fā)癥。可明顯降低再梗塞的發(fā)生率，使心源性休 克的死亡率下降50%。2、補(bǔ)救性ptca病人溶栓失效后，特別是發(fā)病在24小時以內(nèi)，仍 有持續(xù)性胸痛及st段進(jìn)行性抬高、梗塞面積擴(kuò)大、心功能異常、血壓 低等高危因素者。對溶栓后再

14、通不理想，有殘余狹窄者，一般不主張作 ptca來處理殘余狹窄，因這時可引起動脈粥樣硬化斑塊脫落或破裂，但 在冠造顯示遠(yuǎn)端灌注不良，冇惡化趨勢時才做補(bǔ)救性ptcao3、溶栓后立即ptca指對溶栓后有殘余性狹窄（75%）行ptca, 但有增加出血和病死率的傾向，一般不主張進(jìn)行。4、溶栓后延遲性ptca是在溶栓成功后1-7天為預(yù)防心肌缺血再 發(fā)。但一些研究發(fā)現(xiàn)，成功的溶栓后無癥狀者，延遲ptca與不行ptca 組相比，病死率、再梗塞與左室功能(ef值)等無顯著差異，只有當(dāng)缺 血癥狀再發(fā)時行冠脈造影和擇期ptc ao對無癥狀患者如其timi 2級血 流，多支病變，供血至中到大塊心肌的動脈有290%狹窄

15、者也可考慮擇 期施行ptc ao 三、冠狀動脈旁路移植術(shù)過去amt后行急癥搭橋手術(shù)(ecabg)者多限于amt后乳頭肌斷裂、 室間隔穿孔、心室游離壁破裂和心源性休克。近年由于經(jīng)驗的積累ecabg 治療12-24小時的前壁ami,和4-6小時的后壁ami優(yōu)于內(nèi)科治療，并 可降低初發(fā)者的早期死亡率，這時由于血運重建可以保護(hù)心肌，并使左 室心肌有較高的ef值，下壁ami 6小時內(nèi)或前壁ami 6小時后完成血 運重建可使死亡率下降。其適應(yīng)證為：1、溶栓失敗 這時拯救(rescue)性冠狀動脈搭橋術(shù)可對挽救瀕死心肌和保護(hù)心臟功能起到有益的作用，但這時凝血機(jī)制的紊亂遠(yuǎn)遠(yuǎn)超 過常規(guī)體外循壞時造成的血凝異常。

16、轉(zhuǎn)流時須用6氨基已酸或抑肽酶有 助于保持出凝血機(jī)制的平衡和穩(wěn)定。2、ptca失敗 對ptca失敗者行ecabg術(shù)后的死亡率僅2-4%, 5年生存率為90%,首選cabg的術(shù)后死亡率為1.4%, 5年生存率為95. 3%。3、ami伴心源性休克ami病人一旦出現(xiàn)心源性休克，其壞死缺血 的心肌占左室整個心肌的40%,且易出現(xiàn)右室功能不全、乳頭肌功能不全形成的二尖瓣關(guān)閉不全、穿破的室間隔和心臟破裂。其死亡率在80% 以上，及時施行ecabg可使牛存率達(dá)到88%o4、右室功能不全 下壁ami和右冠狀動脈近端阻塞的高危病人多 有右室功能不全。冠脈造影發(fā)現(xiàn)無明顯的側(cè)支循環(huán)，原因是某一區(qū)域的 ami會破壞流

17、向該區(qū)的側(cè)支循環(huán)，而尚未梗塞但已狹窄的動脈不能滿足 未梗塞區(qū)域心肌血供的需要。疑有右冠狀動脈病變者，應(yīng)延遲6周后手 術(shù)，使右室梗塞后較脆弱的心肌形成疤痕，從而減少左、右室收縮不平 衡的危險以及三尖瓣關(guān)閉不全引起的右室擴(kuò)張，并可大大減低手術(shù)的風(fēng) 險性。單純右室梗塞并不多見，一旦發(fā)生手術(shù)死亡率很高。ui自發(fā)性再開通在ami的前6小時內(nèi)，冇5-28%的患者出現(xiàn)自發(fā)性溶栓,并可出現(xiàn)一系列的再灌注損傷改變，尤其是心律失常，是猝死的重要原因之一。五、與心肌再灌注有關(guān)的幾個問題無論哪種方式使冠脈血運重建時，心肌缺血一定時間后，再恢復(fù)灌 注后已經(jīng)受損的心肌不一定都能恢復(fù)疋常的功能和結(jié)構(gòu)，甚至還會出現(xiàn) 損傷加重

18、的表現(xiàn)，實驗研究發(fā)現(xiàn)冇細(xì)胞突發(fā)性水腫、細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、再 灌注無血流現(xiàn)象、心肌內(nèi)出血、心功能低下、大量酶外溢及各種心律失 常。再灌注損傷的原因主要有氧自由基形成和鈣超負(fù)荷學(xué)說，其發(fā)生的 一個共同病理因素參與就是能量供應(yīng)不足，因此誘發(fā)和加劇了細(xì)胞代 謝，功能和結(jié)構(gòu)的異常，如生成人量自由基、損傷生物膜、鈉泵失常、細(xì)胞鈣超負(fù)荷、細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、代謝異常 和功能障礙，甚至細(xì)胞死亡。雖然這些大多是動物試驗的結(jié)果，但臨床 上要警惕再灌注損傷的發(fā)生，并采取措施來減輕這種潛在的損傷。1、再灌注心律失常 無論哪一種心肌再灌注方式均町發(fā)生，它的 出現(xiàn)也表明可逆性損傷的心肌得到了挽救。再灌注心律失常的發(fā)生率為 80%左

19、右，絕大多數(shù)發(fā)生在血管再通的當(dāng)時或幾分鐘z內(nèi)，以加速性室 性自律為最常見，具有特征性。也可出現(xiàn)室性過早搏動、室速和室顫， 上述心律失常在下壁、前壁ami均可出現(xiàn)，但緩慢性心律失常如竇性心 動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯多見于下、后壁ami時。再灌注心律失常對藥物（利多卡因、阿托品）和電治療（心臟起搏或直流電除顫）反應(yīng)良好， 因此血運重建的過程要在心電監(jiān)護(hù)和具有較齊全的搶救設(shè)備條件下進(jìn) 行。鈣拮抗劑中維拉帕米、地爾硫卓主要是降低了再灌注時心肌細(xì)胞內(nèi) 的cj+含量，改善其呼吸功能和能量生成，使其細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)和代謝趨于 穩(wěn)定，從而避免了心肌細(xì)胞的不可逆損傷、維持心肌功能。a受體阻滯 劑酚妥拉明、哌哩嗪以及鎂鹽對再灌注心律失常均有預(yù)防作用。2、心肌頓抑和冬眠 冠脈阻斷520分鐘不足以引起心肌功能、 形態(tài)、結(jié)構(gòu)和代謝的變化，而再灌注后出現(xiàn)心肌功能延遲恢復(fù)的現(xiàn)象稱 為心肌頓抑（myocardium stunned） hj持續(xù)數(shù)小時至數(shù)口不等。其特點 為（1）發(fā)生于可逆性缺血再灌注之后；（2）心功能障礙具有可逆性， 可完全恢復(fù)正常；（3）局部心肌血流正?；蚪咏?；（4）局部高能 磷酸鹽儲備降低。慢性心肌缺血，心肌收縮功能受到抑制，當(dāng)血供恢復(fù) 以后而心功能、生化及超微結(jié)構(gòu)異常仍持續(xù)存在稱