淺談中藥處方點評

1、淺談如何開展中藥淺談如何開展中藥處方點評處方點評臨床藥學室臨床藥學室 劉睿劉睿2013.12.262013.12.26一、前言一、前言二、我院目前開展的中藥處方二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況點評內容以及情況三、中藥處方點評實施的要點三、中藥處方點評實施的要點主要內容主要內容n中藥臨床藥學是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結合而發(fā)展中藥臨床藥學是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導，中藥的臨床應用起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導，中藥的臨床應用和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學科。如何

2、發(fā)揮最大治療作用的一門學科。n中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的分支學科。分支學科。n其研究重點是其研究重點是中藥臨床合理用藥中藥臨床合理用藥的問題。的問題。 參與臨床合理用藥參與臨床合理用藥(處方點評處方點評)藥物相互作用和配伍的研究藥物相互作用和配伍的研究臨床試驗及藥物評價臨床試驗及藥物評價臨床治療藥物的監(jiān)測臨床治療藥物的監(jiān)測藥物情報的收集與咨詢服務藥物情報的收集與咨詢服務藥效和不良反應藥效和不良反應監(jiān)測監(jiān)測藥代動力學及生藥代動力學及生物利用度監(jiān)測物利用度監(jiān)測 nWHO組織的一項調查表明，全球有三分之一的患者死于不合理用藥，而不是疾

3、病本身。隨著中藥自身優(yōu)勢的凸顯，大量的成方被應用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯(lián)用的增多，中藥的合理應用問題也日益突出，目前中藥、中成藥臨床應用中存在不合理應用的問題與西藥相比有過之而無不及。處方點評作為對不合理用藥進行的一種干預方法，對于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。二、我院目前開展的中藥處方二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況點評內容以及情況1、中藥飲片處方點評、中藥飲片處方點評 2、中成藥處方專項點評、中成藥處方專項點評中藥處方點評常見問題中藥處方點評常見問題1 1、前記中未寫臨床診斷或臨床診斷不全、前記中未寫臨床診斷或臨床診斷不全 ；2 2、處方中腳注未注

4、明特殊處理方法，如先煎、處方中腳注未注明特殊處理方法，如先煎、后下，烊化，包煎、另煎等后下，烊化，包煎、另煎等 ；3 3、處方超過、處方超過7 7日用量無注明理由；日用量無注明理由；4 4、未注明用法服法、未注明用法服法 ；5 5、開具功用類似的中成藥、開具功用類似的中成藥6 6、不符合辨病論治原則選用中成藥、不符合辨病論治原則選用中成藥中藥處方點評常見問題中藥處方點評常見問題7 7、不符合辨證論治選用中成藥；、不符合辨證論治選用中成藥；8 8、超劑量用藥；、超劑量用藥；9 9、不恰當?shù)呐湮?；、不恰當?shù)呐湮?；二、我院目前開展的中藥處方二、我院目前開展的中藥處方點評內容以及情況點評內容以及情況近

5、年來有所改善的問題：近年來有所改善的問題：1 1、診斷書寫；、診斷書寫；2 2、處方超、處方超7 7日用量；日用量；3 3、未注明用法用量；、未注明用法用量；4 4、類似功用中成藥的聯(lián)合應用、類似功用中成藥的聯(lián)合應用三、中藥處方點評實施的要點三、中藥處方點評實施的要點n點評用藥是否符合辨證施治的原則點評用藥是否符合辨證施治的原則n點評藥物配伍是否合理點評藥物配伍是否合理n點評是否超劑量用藥點評是否超劑量用藥n點評是否超時間用藥點評是否超時間用藥n點評是否超禁忌用藥點評是否超禁忌用藥n點評中藥注射劑的使用是否合理點評中藥注射劑的使用是否合理點評用藥是否符合辨證施治的原則點評用藥是否符合辨證施治的

6、原則n辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則則, ,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。面。n 中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎發(fā)展而來中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎發(fā)展而來, ,辨辨證施治是中醫(yī)學的精髓證施治是中醫(yī)學的精髓, ,是臨床應用中藥的根據(jù)是臨床應用中藥的根據(jù), ,因此因此, ,要合理使用中藥要合理使用中藥, ,必須辨證必須辨證, ,體現(xiàn)中醫(yī)辨證體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點。用藥的特點。點評用藥是否符合辨證施治的原點評用藥是否符合辨證施治的原則則l中藥的使用是要中藥的使用是要求對證求對證l同一種病，證型同一種病，證型

7、不同，用藥不同不同，用藥不同（同病異治）（同病異治）l不同的病，證候不同的病，證候相同，用藥相同相同，用藥相同（異病同治）（異病同治）中藥與西藥中藥與西藥用法上有所不同用法上有所不同l西藥的使用是對病西藥的使用是對病l什么病用什么藥相什么病用什么藥相對而言比較明確。對而言比較明確。點評用藥是否符合辨證施治的原點評用藥是否符合辨證施治的原則則感冒分型感冒分型用藥用藥風寒型感風寒型感冒冒選用風寒感冒顆粒、荊防顆粒、傷風選用風寒感冒顆粒、荊防顆粒、傷風感冒顆粒、九味羌活顆粒等都具有疏感冒顆粒、九味羌活顆粒等都具有疏風散寒作用的中成藥。風散寒作用的中成藥。風熱型感風熱型感冒冒選用銀翹解毒片、桑菊感冒片

8、、風熱選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風清熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風清熱作用的中成藥。作用的中成藥。如果用錯，則會加重病情如果用錯，則會加重病情點評用藥是否符合辨證施治的原點評用藥是否符合辨證施治的原則則咳嗽分咳嗽分型型癥狀癥狀用藥用藥寒咳寒咳外感風寒犯肺咳嗽。外感風寒犯肺咳嗽?？人裕迪∩?，咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有頭口不渴，或兼有頭痛、寒熱痛、寒熱宜選用杏蘇散、宜選用杏蘇散、消咳喘膠囊等。消咳喘膠囊等。熱咳熱咳外感風熱傷肺咳嗽。外感風熱傷肺咳嗽?？人?，痰黃稠，或咳嗽，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、宜選用桑菊飲、葶

9、貝膠囊、蛇葶貝膠囊、蛇膽川貝液等。膽川貝液等。點評用藥是否符合辨證施治的原則點評用藥是否符合辨證施治的原則n針對當前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端針對當前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端, ,由衛(wèi)生部頒布由衛(wèi)生部頒布實施的實施的全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準中中, ,第一次明確提第一次明確提出了出了“辨證使用中成藥率辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導作用對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導作用, ,具具有深遠的歷史意義有深遠的歷史意義, ,必將極大地推動中成藥辨證施治的進必將極大地推動中成藥辨證施治的進

10、程程和普及。和普及。n中藥用之得當中藥用之得當, ,可迅速奏效可迅速奏效, ,反之反之, ,輕者浪費藥品和貽誤病輕者浪費藥品和貽誤病情情, ,重者出現(xiàn)藥物不良反應重者出現(xiàn)藥物不良反應, ,甚至危及患者生命甚至危及患者生命, ,因此中成因此中成藥能否辨證用藥是直接關系到臨床治療效果和用藥安全藥能否辨證用藥是直接關系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。的重要問題。點評藥物配伍是否合理點評藥物配伍是否合理n不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產生毒性或較強的副作用，或使藥物療效降低，而不能同時服用。n主要包括:n中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌:應遵循“十八反”與“十九畏”的原則。

11、n中成藥與西藥的配伍禁忌.n含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌.點評藥物配伍是否合理點評藥物配伍是否合理十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛黎蘆。十九畏：硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮濫炙博莫相依。n對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結果及配伍機理進行了總結，發(fā)現(xiàn)主要有以下現(xiàn)象、結果及配伍機理進行了總結，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方

12、面幾個方面 二類藥物毒性相類似，二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加毒副作用的同類相加l如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質的如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性二者均有肝毒性 產生有毒的化合物產生有毒的化合物l含雄黃、信石等含砷中藥及制劑含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內砷氧化成硫酸鹽同服，在體內砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。 中藥能增加中藥能增加西藥的毒副作用西藥的毒副作用l如杏仁、桃仁、白果

13、等含氰苷的中藥可加重如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用中樞抑制作用, ,使副作用增加使副作用增加, ,嚴重的可使嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；病人死于呼吸衰竭；l如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心苷類能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。 加重或誘發(fā)加重或誘發(fā)并發(fā)癥，并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應及過敏反應l鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分，

14、與刺激鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素與青霉素G G伍用會增加過敏的危險。伍用會增加過敏的危險。 改變體內改變體內某些介質成分某些介質成分含量或環(huán)境含量或環(huán)境也能增加也能增加毒副作用毒副作用某些中藥能促進單胺類神經介質的釋放，與單胺某些中藥能促進單胺類神經介質的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、

15、優(yōu)降糖等；可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；中藥酒劑、酊劑不能與部分頭孢類、中藥酒劑、酊劑不能與部分頭孢類、硝咪唑類及硝咪唑類及單胺氧化酶抑制劑合用；單胺氧化酶抑制劑合用；含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡等含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；可引起高血鉀癥；l含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在體內環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結晶，引起血尿。尿中析出結晶，引起血尿。n出現(xiàn)中和、沉淀反應，導致

16、藥物失效出現(xiàn)中和、沉淀反應，導致藥物失效n生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收。生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收。n改變體內酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或改變體內酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。降低吸收。n藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效。n在我國臨床應用的中成藥中，有二百多種是中西藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。中西藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個合理用藥問題。 n必須在充分了解含西藥組分的中成藥的組方特點的基礎上才能做到合理使用。n含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯(lián)用，否則會加重不良反應。n含西藥組分中成藥中抗感冒藥，如常用的維含西藥組分中成

17、藥中抗感冒藥，如常用的維C銀翹片、復方感冒靈片、感冒清片、速感康膠銀翹片、復方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等囊等,主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。敏等。n含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸片、降壓避風片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等?？蓸范ǖ?。n含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列本脲。本脲。 n含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的含西

18、藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。羅等。n含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏。為馬來酸氯苯那敏。n含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃片、復方陳香胃片、復方猴頭沖劑、神曲胃痛片、復方陳香胃片、復方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳

19、酸氫鈉、片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。 （三）點評藥物用量時限是否合（三）點評藥物用量時限是否合理理n要做到合理用藥就應根據(jù)中成藥的特點要做到合理用藥就應根據(jù)中成藥的特點和所治疾病的病情及患者的個體差異等和所治疾病的病情及患者的個體差異等具體情況嚴格控制藥物使用的劑量和時具體情況嚴格控制藥物使用的劑量和時間，長時間或超劑量使用都會導致不良間，長時間或超劑量使用都會導致不良反應的發(fā)生。反應的發(fā)生。n合理用藥應把握的二點：合理用藥應把握的二點：n合適的劑量合適的劑量n合理的療程合理的療程n中藥的劑量與臨床療效緊密相關。如

20、果用藥劑量不足, 其藥物中有效物質的生物利用度不能達到有效狀態(tài), 就不能達到治療效果。n如果中藥用藥劑量過大, 也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過大, 可以克伐人體正氣。n所以, 中藥服用劑量應按規(guī)定服用。即使療效不明顯, 需要調整劑量, 也要在醫(yī)囑指導下服用, 不可自行隨意增減劑量, 尤其對那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應如此。n中醫(yī)治病是很重視“合理的療程”。n傷寒雜病論強調用藥物治病應“中病即止” 。 素問中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。” n證候禁忌證候禁忌n妊娠禁忌妊娠禁忌n每種中成藥

21、都有特定的功效和一定的適用范圍、每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應用時都有所禁忌，稱癥侯禁主治病癥，臨床應用時都有所禁忌，稱癥侯禁忌。忌。n安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風、熱厥、涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風、熱厥、小兒急驚風，用于心肝有熱、風痰阻竅所致的小兒急驚風，用于心肝有熱、風痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，牙關緊閉的熱閉神昏證；牙關緊閉的熱閉神昏證；n若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒閉神昏者，若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒

22、閉神昏者，則應禁用本藥，應選用溫通開竅的蘇合香丸。則應禁用本藥，應選用溫通開竅的蘇合香丸。n半夏止咳糖漿、消咳喘膠囊主治風寒感冒咳嗽，對于肺熱咳嗽、痰黃黏稠者不宜應用；而蛇膽川貝膠囊、葶貝膠囊、主治風熱或肺熱咳嗽，對于寒癥亦不適用。n荊防顆粒、九味羌活顆粒、傷風感冒顆粒用于風寒感冒，禁用于風熱感冒；而銀翹解毒片、三九感冒靈顆粒、雙黃連口服液適用于風熱感冒，對于風寒感冒不適用。n某些藥物因損害胎兒或對孕婦有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍，根據(jù)藥物對孕婦不良反應程度不同而分為禁用、忌用、慎用。n凡具有通經祛瘀、行氣破滯、瀉下逐水作用以及有毒性的藥物大多都是禁忌藥。n禁用：堅決不能用。n忌用：原則上不能

23、用。n慎用：必須謹慎使用。以不用為好，但若有必要，可根據(jù)具體病情酌情使用。n禁用藥物：牛黃解毒片、木瓜丸、小金禁用藥物：牛黃解毒片、木瓜丸、小金 丸、丸、小活絡丸、冠心蘇合丸、益母草膏、當歸龍薈小活絡丸、冠心蘇合丸、益母草膏、當歸龍薈丸、再造丸、痛經丸、跌打丸等。丸、再造丸、痛經丸、跌打丸等。n忌用藥物：三黃片、大活絡丸、云南白藥、梅忌用藥物：三黃片、大活絡丸、云南白藥、梅花點舌丹、清寧丸、紫金錠等?；c舌丹、清寧丸、紫金錠等。n慎用藥物：黃連上清丸、安宮牛黃丸、防風通慎用藥物：黃連上清丸、安宮牛黃丸、防風通圣散、附子理中丸、傷濕止痛膏等。圣散、附子理中丸、傷濕止痛膏等。n近年來中藥注射劑嚴重

24、不良反應和嚴重不良事近年來中藥注射劑嚴重不良反應和嚴重不良事件被頻繁報道，其安全性問題也引起了社會各件被頻繁報道，其安全性問題也引起了社會各界的廣泛關注，影響中藥注射劑安全性的因素界的廣泛關注，影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的，更多的則是與其在臨床中是否合是多方面的，更多的則是與其在臨床中是否合理使用有關。據(jù)統(tǒng)計，中藥注射劑的不良反應理使用有關。據(jù)統(tǒng)計，中藥注射劑的不良反應70%70%都是臨床不合理使用造成的。為使臨床安都是臨床不合理使用造成的。為使臨床安全合理使用中藥注射劑，必須遵循全合理使用中藥注射劑，必須遵循中藥注射中藥注射劑臨床使用基本原則劑臨床使用基本原則及藥品說明書及藥品說明書

25、中藥注射劑使用原則n1 1選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內注射途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。n2. 2. 辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應辨證用辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。超功能主治用藥。n3. 3. 嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調配要