復(fù)視及眼肌麻痹 zx

1、復(fù)視及眼肌麻痹復(fù)視及眼肌麻痹diplopiaZhou Xiao復(fù)視的分類 生理性復(fù)視/病理性復(fù)視 單眼性復(fù)視/雙眼性復(fù)視 同側(cè)性復(fù)視/交叉性復(fù)視 合理性復(fù)視/背理性復(fù)視 共同性復(fù)視/非共同性復(fù)視 水平復(fù)視、垂直復(fù)視、旋轉(zhuǎn)復(fù)視生理性復(fù)視生理性復(fù)視 又稱立體復(fù)視，當(dāng)兩眼同時(shí)注視遠(yuǎn)近不同的兩個(gè)物體時(shí)，如集中精力注視其中一個(gè)，則另一個(gè)物體不能落于視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上，而感知為兩個(gè)的生理現(xiàn)象。 是人們建立深度、立體視覺的基礎(chǔ)。單眼復(fù)視單眼復(fù)視 由于一個(gè)物體同時(shí)落在一眼視網(wǎng)膜的兩個(gè)不同部位所引起。特點(diǎn)：遮蓋一眼時(shí)復(fù)視不消失。 病因： 光學(xué)性：屈光不正、重瞳癥、瞳孔根部離斷、晶狀體半脫位、白內(nèi)障初期、角膜混濁等。

2、 視投射性：斜視的早期或斜視矯治后（視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)重新建立的初期）。 皮質(zhì)性：極少見。雙眼雙眼/病理性復(fù)視病理性復(fù)視 在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的前提下，由于一眼發(fā)在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的前提下，由于一眼發(fā)生偏斜一個(gè)物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非生偏斜一個(gè)物象落在分開過大的視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上，即一個(gè)物象落在健眼黃斑區(qū)，對應(yīng)點(diǎn)上，即一個(gè)物象落在健眼黃斑區(qū)，視物為真像（實(shí)像），另一眼落在偏斜眼視物為真像（實(shí)像），另一眼落在偏斜眼的黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上，視物為假像（的黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上，視物為假像（虛像）。視中樞不能將其融合為一，不能虛像）。視中樞不能將其融合為一，不能形成雙眼單視，而將一個(gè)物體看成兩個(gè)。形成雙眼單視，而

3、將一個(gè)物體看成兩個(gè)。常常見于：麻痹性斜視、眼肌病、眼眶病等見于：麻痹性斜視、眼肌病、眼眶病等。雙眼雙眼/病理性復(fù)視病理性復(fù)視 由于眼外肌麻痹所造成斜視出現(xiàn)的復(fù)視最為常見 特點(diǎn)： 1.隨注視方向不同而改變。 2.當(dāng)雙眼同時(shí)注視時(shí)有實(shí)像與虛像之分。 3.可以有混淆視、眼肌麻痹、眼位偏斜及代償頭位。 4.閉一只眼后復(fù)視消失。 眼外肌眼外?。╡xtraocular muscles）是附著于眼球外部的肌肉，與眼內(nèi)肌（睫狀肌、瞳孔開大肌和括約?。┫迪鄬Φ拿Q。直肌4條，即上、下、內(nèi)、外直?。恍奔蓷l，即上斜肌和下斜肌。其中上斜肌也起始于總腱環(huán)，沿眶上壁與眶內(nèi)壁交角處前行，在接近眶內(nèi)上緣處變?yōu)榧‰?，穿過滑車

4、的纖維環(huán)，然后轉(zhuǎn)向后外方經(jīng)過上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附著于眼球后外上部。 LPSRSOIOIRMRLR 任何眼球運(yùn)動(dòng)均不是單獨(dú)某條眼外肌的作用，而是通過所有眼外肌共同完成。雙眼能維持正常眼位，各主動(dòng)肌、拮抗肌、配偶肌間能如此默契、協(xié)調(diào)地工作是因?yàn)樵谧箢~葉眼球運(yùn)動(dòng)中樞支配下，眼外肌保持自身的緊張力則來自小腦及其他平衡器官的興奮性。 一個(gè)眼的主動(dòng)肌和拮抗肌之間交互神經(jīng)供給的法則（交互神經(jīng)指是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，還有一種說法就是控制某一項(xiàng)生理活動(dòng)的某些可以相互作用比如協(xié)同或者抑制的神經(jīng)）。當(dāng)主動(dòng)肌接受神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)行收縮，拮抗肌也要同時(shí)受到抑制而松弛。 眼外肌的血液由眼動(dòng)脈的肌支供給。 各眼外

5、肌運(yùn)動(dòng)方向眼球運(yùn)動(dòng)檢查特殊檢查：復(fù)視像特殊檢查：復(fù)視像 方法方法：紅綠玻璃試驗(yàn) 目的目的： 判斷麻痹肌，判斷疾病恢復(fù)的程度和治療 效果 條件條件：半暗室，在墻面設(shè)計(jì)9個(gè)紅色視標(biāo)，每個(gè)視標(biāo)間的距離50cm，被檢者距視標(biāo)，視線與中央視標(biāo)平齊，一眼前置紅玻璃片，另一眼前置綠玻璃片，保持頭部不動(dòng)。 檢查檢查：檢查者手持蠟燭或其他光源，分別依次在每個(gè)視標(biāo)所在位置進(jìn)行檢查，并詢問患者所見情況，加以記錄 結(jié)果分析：結(jié)果分析： .復(fù)視像是水平、垂直還是旋轉(zhuǎn)，交叉或同側(cè)。 .復(fù)視分離最大距離方向。 .周邊物像恒屬于麻痹眼，屬于哪眼（向右轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)的物像；向上轉(zhuǎn)時(shí)，轉(zhuǎn)高的物像）。復(fù)視像的診斷復(fù)視像的診斷 周邊物像

6、恒定是麻痹眼 向右轉(zhuǎn)，右側(cè)物像；向上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)高的物像。 一般外轉(zhuǎn)肌（外直肌，上、下斜?。┞楸?時(shí)，產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視；一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌， 上、下直?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生交叉復(fù)視 眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉 虛影出現(xiàn)的位置正好為麻痹眼肌所支配的方向 同側(cè)復(fù)視： 當(dāng)外轉(zhuǎn)肌群麻痹時(shí)，左眼所見像在左側(cè)，右眼所見像在右側(cè)。 交叉復(fù)視： 當(dāng)內(nèi)轉(zhuǎn)肌群麻痹時(shí)，左眼所見像在右側(cè)，右眼所見像在左側(cè)。 共同性復(fù)視： 復(fù)像間距離在各個(gè)方向都不發(fā)生改變，常常為不自覺的。 非共同性復(fù)視： 向各個(gè)方向注視時(shí)復(fù)像間距離發(fā)生變化。常見于非共同性斜視 水平復(fù)視： 發(fā)生在水平方向，指兩眼物象在同一水平方向分離，無高低之分，僅有左右之分

7、。常見于內(nèi)、外直肌異常 垂直復(fù)視： 兩眼物象呈垂直分離，一個(gè)物象高于另一個(gè)物象。分為垂直同側(cè)復(fù)視，常見于上下斜肌麻痹；垂直交叉復(fù)視，常見于直肌麻痹 旋轉(zhuǎn)復(fù)視： 由于假象或虛像上下兩端傾斜，以上端傾斜為主，向鼻側(cè)傾斜為內(nèi)旋，向顳側(cè)傾斜為外旋。 眼外肌麻痹見于各種病變： .神經(jīng)源性：支配眼外肌的顱神經(jīng)受損，如外傷、腫瘤等。 .肌源性：如rave?。◤浡远拘约谞钕倌[，GD) 。 .機(jī)械性：如挫傷引起眼外肌水腫。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) 又叫Toloas-Hunt綜合征，是發(fā)生在海綿竇，眶上裂的特發(fā)性炎癥，是一種可以緩解和復(fù)發(fā)的一側(cè)性、

8、腦神經(jīng)之一或同時(shí)受累，而造成眼肌麻痹，并伴有眼眶部疼痛的一組癥狀群。是以疼痛發(fā)病的全眼肌麻痹?？紤]是病毒感染性眶上裂炎癥所致。疼痛是因?yàn)槔奂叭嫔窠?jīng)。病因不明，很多病例有海綿竇炎癥、海綿竇側(cè)壁的非特異性炎癥、膠原組織病、巨細(xì)胞性血管炎、鱗狀上皮癌的周圍神經(jīng)轉(zhuǎn)移、慢性感染性疾病。糖尿病性眼肌麻痹糖尿病性眼肌麻痹發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 一種解釋為高血糖和多種因素引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，另一種解釋為出血或血栓的影響，主要因素有高血糖引起微血管病變，神經(jīng)內(nèi)膜血管不暢，引起缺血、缺氧和神經(jīng)傳遞能量代謝異常，周圍神經(jīng)發(fā)生缺血性傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩，這是糖尿病神經(jīng)部位病變的特征性生理異常；此種異常會(huì)使神經(jīng)血

9、管的管壁增厚、血管變得狹窄、官腔堵塞、形成血栓。 其他糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因：大腦后動(dòng)脈、硬腦膜下垂體動(dòng)脈和眼動(dòng)脈分支血液會(huì)在動(dòng)眼神經(jīng)在行走過程中供血，其側(cè)支循環(huán)并不豐富，當(dāng)出現(xiàn)病變引起缺血缺氧時(shí)，容易導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)受損；糖尿病患者體內(nèi)蛋白糖基化反應(yīng)終產(chǎn)物沉積于神經(jīng)組織，造成髓鞘和軸索微血管損傷，引發(fā)神經(jīng)損害。 病變部位常發(fā)生在對腦神經(jīng)，以視物時(shí)出現(xiàn)重影以及眼性眩暈為主的癥狀，且單側(cè)發(fā)生。 糖尿病性眼肌麻痹瞳孔直接或間接對光反射正常，這是因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)的中央部位的供血是來自動(dòng)眼神經(jīng)中央血管，而外周的供血主要依靠軟腦膜的豐富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循環(huán)障礙以及血管壁基層膜增厚，均會(huì)對神經(jīng)干的

10、中央部造成影響，而外周并未受累，故引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常常不會(huì)累及瞳孔。 核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹 核間性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia），是內(nèi)側(cè)縱束損害引起眼球水平同向運(yùn)動(dòng)麻痹的特殊臨床現(xiàn)象。常見于多發(fā)性硬化或腦血管病，偶爾為腦干腫瘤的早期癥狀。又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。 內(nèi)側(cè)縱束位于腦干中線兩側(cè)，上起丘腦下至脊髓頸段，它不僅使各外眼肌運(yùn)動(dòng)核之間互相聯(lián)系，而且也使之與其他腦神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)核及有關(guān)頭頸運(yùn)動(dòng)的脊髓前角細(xì)胞相互聯(lián)系，使各個(gè)腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)得以協(xié)調(diào)一致。 臨床表現(xiàn)分為三部分： 前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維。表現(xiàn)為

11、兩眼向病變對側(cè)注視時(shí)，患眼不能內(nèi)收，對側(cè)眼球外展時(shí)伴有眼震，輻輳反射正常。雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受損時(shí)出現(xiàn)雙眼均不能內(nèi)收。 后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)室中樞與展神經(jīng)之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變同側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常，刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動(dòng)作，輻輳反射正常。 一個(gè)半綜合征：一側(cè)腦橋背蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉過來的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束受累。表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收也不能外展，對側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹（supranuclear ophthalmoplegia），又稱核上性凝視麻痹。 側(cè)向側(cè)向凝視麻痹： 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）及其聯(lián)系纖維破壞性（腦出血）病變引起的眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙。主要癥狀為兩眼同向偏斜或凝視麻痹（gaze palsy）。雙眼同時(shí)受累，無復(fù)視，反射性凝視運(yùn)動(dòng)仍保存。