《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第四章 內(nèi)臟疾病的康復(fù) 第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)

1、內(nèi) 容 第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù) 第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的康復(fù) 第三節(jié) 糖尿病的康復(fù) 第一節(jié)第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù) v內(nèi)容內(nèi)容n概 述n康復(fù)評定 n康復(fù)治療概 述 定義 脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或閉塞閉塞心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死 病理生理機(jī)制 心肌心肌耗氧耗氧和和供氧供氧失平衡失平衡 供氧需氧 發(fā)達(dá)國家，冠心病成為第一位死亡原因功能障礙？功能障礙？殘疾人？殘疾人？ 概述心絞痛 以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的

2、不適感為特征的臨床綜合征特征的臨床綜合征 心絞痛分為心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）和（勞力性心絞痛）和不穩(wěn)定不穩(wěn)定型心絞痛型心絞痛 不穩(wěn)定心絞痛：不穩(wěn)定心絞痛： 靜息性心絞痛靜息性心絞痛 新近發(fā)作性心絞痛新近發(fā)作性心絞痛 惡化性心絞痛惡化性心絞痛 心絞痛分級法心絞痛分級法 (加拿大心血管學(xué)會，加拿大心血管學(xué)會，CCSC) 概述急性心肌梗死 指長時間心肌缺血導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)指長時間心肌缺血導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)不可逆不可逆的組織壞死的組織壞死 診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華醫(yī)學(xué)會2010年標(biāo)年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 冠心病的主要功能障礙 循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙 呼吸功能障礙呼吸功能障礙

3、全身運(yùn)動耐力減退全身運(yùn)動耐力減退 代謝功能障礙代謝功能障礙 行為障礙行為障礙 冠心病的康復(fù)意義 生理、心理、社會活動等方面均達(dá)理想狀生理、心理、社會活動等方面均達(dá)理想狀態(tài)態(tài) 阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程 減少再次心?；蜮赖奈ｋU減少再次心梗或猝死的危險 影響患者周圍人群對冠心病風(fēng)險因素的認(rèn)影響患者周圍人群對冠心病風(fēng)險因素的認(rèn)識識, 有利于尚未患冠心病的人改變不良生有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式活方式, 預(yù)防疾病預(yù)防疾病 冠心病的康復(fù)療效冠心病的康復(fù)療效 有效的康復(fù)治療可使死亡率降低，積極有效的康復(fù)治療可使死亡率降低，積極參加康復(fù)鍛煉者比不運(yùn)動

4、者的死亡率可參加康復(fù)鍛煉者比不運(yùn)動者的死亡率可以降低以降低20%30%。同時致死性心肌梗。同時致死性心肌梗死發(fā)生率也顯著降低死發(fā)生率也顯著降低 冠心病的康復(fù)治療分期 I期：期：急性心梗或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)急性心?；蚣毙怨诿}綜合征住院期康復(fù) II期：期：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止止 III期：期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過程期過程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病性心絞痛及隱性冠心病適應(yīng)證 I期：期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜

5、心率患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率110次次/分，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，分，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常血壓基本正常，體溫正常 II期：期：與與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動能力達(dá)到期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動能力達(dá)到3METs以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征 III期：期：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器后腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起

6、搏器后禁忌證 凡康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的凡康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證情況都列為禁忌證 穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對概念，與康復(fù)醫(yī)療人穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療理念員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療理念都有關(guān)系都有關(guān)系 不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療 冠心病康復(fù)治療原理 I期康復(fù)期康復(fù) 通過適當(dāng)活動，減少或消除通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床絕對臥床休息休息所帶來的不利影響所帶來的不利影響 v血容量下降血容量下降v每搏量和心輸出量下降每搏量和心輸出量下降v動脈血流速度降低（除冠狀動脈外）動脈血流速度

7、降低（除冠狀動脈外）v血液粘滯度增加血液粘滯度增加，血栓形成的概率增加血栓形成的概率增加v體位性低血壓體位性低血壓v肺的活動障礙肺的活動障礙v運(yùn)動能力減弱運(yùn)動能力減弱v情緒障礙情緒障礙絕對臥床的弊端 II期康復(fù)期康復(fù) 保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉期康復(fù)鍛煉 III期康復(fù)期康復(fù) 外周效應(yīng)外周效應(yīng) 中心效應(yīng)中心效應(yīng) 危險因素控制危險因素控制 III期康復(fù)治療機(jī)理 外周效應(yīng)：外周肌肉、循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)外周效應(yīng)：外周肌肉、循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng) 肌肉適應(yīng)性效應(yīng)肌肉適應(yīng)性效應(yīng) 運(yùn)動肌氧利用能力和代謝能力

8、改善運(yùn)動肌氧利用能力和代謝能力改善 交感神經(jīng)興奮性降低交感神經(jīng)興奮性降低 肌肉收縮作功的效率增加肌肉收縮作功的效率增加 最大運(yùn)動能力提高最大運(yùn)動能力提高 外周效應(yīng)：肌肉適應(yīng)性效應(yīng)外周效應(yīng)：肌肉適應(yīng)性效應(yīng)毛細(xì)血管密度及數(shù)量毛細(xì)血管密度及數(shù)量毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑血液細(xì)胞氣體交換面積和效率血液細(xì)胞氣體交換面積和效率 外周效應(yīng)外周效應(yīng) 肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量 線粒體氧化酶活性線粒體氧化酶活性 肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量運(yùn)動肌對氧的利運(yùn)動肌對氧的利用能力及代謝能用能力及代謝能力力 外周效應(yīng)：

9、神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)外周效應(yīng)：神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng) 交感神經(jīng)興奮性下降交感神經(jīng)興奮性下降 血液兒茶酚胺含量下降血液兒茶酚胺含量下降心率運(yùn)動反應(yīng)下降心率運(yùn)動反應(yīng)下降收縮壓運(yùn)動反應(yīng)下降收縮壓運(yùn)動反應(yīng)下降運(yùn)動時心肌耗氧量下降運(yùn)動時心肌耗氧量下降 外周效應(yīng)：生物力學(xué)效應(yīng)外周效應(yīng)：生物力學(xué)效應(yīng) 肌肉收縮動作合理性增加肌肉收縮動作合理性增加 肌纖維收縮效率增加肌纖維收縮效率增加定量運(yùn)動時肌肉功率輸出較大定量運(yùn)動時肌肉功率輸出較大能耗相對較小能耗相對較小 III期康復(fù)治療機(jī)理 中心效應(yīng)中心效應(yīng) 訓(xùn)練對心臟的直接效應(yīng)訓(xùn)練對心臟的直接效應(yīng) 心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈血流增加心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈血流增加 心肌內(nèi)在收縮力

10、提高心肌內(nèi)在收縮力提高n中心效應(yīng)50100150200250康康復(fù)復(fù)前前康康復(fù)復(fù)后后心肌缺血閾心肌缺血閾運(yùn)動負(fù)荷水平運(yùn)動負(fù)荷水平 中心效應(yīng)中心效應(yīng) 心肌氧需求與供應(yīng)失衡心肌氧需求與供應(yīng)失衡毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張 壓力梯度增加壓力梯度增加毛細(xì)血管微血管化、小血管化毛細(xì)血管微血管化、小血管化形成側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)改改 善善 中心效應(yīng)中心效應(yīng) 動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練可以取得中心動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練可以取得中心效應(yīng)效應(yīng) 最近有研究證明缺血預(yù)適應(yīng)對于心肌缺血有一定的最近有研究證明缺血預(yù)適應(yīng)對于心肌缺血有一定的保護(hù)作用保護(hù)作用 反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)的實(shí)質(zhì)是反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)的實(shí)質(zhì)是生理性缺

11、血訓(xùn)練生理性缺血訓(xùn)練，其研究，其研究也獲得積極的結(jié)果，正在深入到臨床研究的階段也獲得積極的結(jié)果，正在深入到臨床研究的階段 危險因素控制 改善脂質(zhì)代謝異常改善脂質(zhì)代謝異常 改善高血糖及糖耐量異常改善高血糖及糖耐量異常 控制高血壓控制高血壓 改善血液高凝狀態(tài)改善血液高凝狀態(tài) 幫助戒煙幫助戒煙 冠心病康復(fù)評定 運(yùn)動試驗(yàn) 心電運(yùn)動試驗(yàn)心電運(yùn)動試驗(yàn) 超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn) 行為類型評定 行為類型評定 評估患者的行為特征 Friedman和Rosenman (1974) A類型：工作主動、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈類型：工作主動、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈的時間緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的時間

12、緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。易波動。應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，冠心病發(fā)病率應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，冠心病發(fā)病率較高較高 B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅(qū)使、無過度的競爭間放松自己、不受時間驅(qū)使、無過度的競爭性性 冠心病的康復(fù)治療 I期康復(fù)治療 II期康復(fù)治療 III期康復(fù)治療 I 期康復(fù)治療 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性 可按正常節(jié)奏連續(xù)行走可按正常節(jié)奏連續(xù)行走100200米或上下米或上下12層樓而無癥狀和體征層樓而無癥狀和體征 運(yùn)動能

13、力達(dá)到運(yùn)動能力達(dá)到23 MET 能夠適應(yīng)家庭生活能夠適應(yīng)家庭生活 患者理解冠心病的危險因素及注意事項(xiàng)，患者理解冠心病的危險因素及注意事項(xiàng)， 生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作 治療方案治療方案 循序漸進(jìn)增加活動量循序漸進(jìn)增加活動量 生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始 根據(jù)患者的自我感覺根據(jù)患者的自我感覺 可以耐受的日常活動可以耐受的日?；顒?一般在心臟科進(jìn)行一般在心臟科進(jìn)行 I 期康復(fù)治療 床上活動 呼吸訓(xùn)練 坐位訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 大便 上樓 心理康復(fù)與常識宣教 康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 訓(xùn)練過程中訓(xùn)練過程中無無不良反應(yīng)，運(yùn)動時心率增加不良反應(yīng)，運(yùn)動

14、時心率增加10次次/min，次日訓(xùn)練可進(jìn)入下一階段，次日訓(xùn)練可進(jìn)入下一階段 運(yùn)動心率增加在運(yùn)動心率增加在20次次/分鐘左右，繼續(xù)同分鐘左右，繼續(xù)同一級別的運(yùn)動一級別的運(yùn)動 運(yùn)動運(yùn)動心率增加超過心率增加超過20次次/分鐘，或出現(xiàn)任分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚何不良反應(yīng)，應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練 在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有新活動在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有新活動 出院前評估及治療策略： 達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后可以安排出院達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后可以安排出院 出現(xiàn)合并癥或運(yùn)動試驗(yàn)異常出現(xiàn)合并癥或運(yùn)動試驗(yàn)異常,需進(jìn)一步檢需進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長住院時間查，并適當(dāng)延

15、長住院時間 發(fā)展趨勢： 國際主張國際主張35天出院天出院 早期康復(fù)治療不要遵循固定的模式早期康復(fù)治療不要遵循固定的模式 II 期康復(fù)治療 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo) 逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等動、娛樂活動等 運(yùn)動能力達(dá)到運(yùn)動能力達(dá)到46MET，提高生活質(zhì)量，提高生活質(zhì)量 對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期 此期在患者家庭完成此期在患者家庭完成 治療方案治療方案 散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生 活動強(qiáng)度為活動強(qiáng)度為40%50%HRmax，RPE1315 一

16、般活動無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測一般活動無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測 較大強(qiáng)度活動時較大強(qiáng)度活動時，可用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測可用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測 無并發(fā)癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活無并發(fā)癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活動動 避免避免所有上肢超過心臟平面的活動所有上肢超過心臟平面的活動 能量節(jié)約策略能量節(jié)約策略 每周需要門診隨訪一次，任何不適應(yīng)暫停運(yùn)動每周需要門診隨訪一次，任何不適應(yīng)暫停運(yùn)動 III 期康復(fù)治療 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo) 鞏固鞏固II期康復(fù)成果期康復(fù)成果 控制危險因素控制危險因素 改善或提高體力活動能力和心血管功能改善或提高體力活動能力和心血管功能 恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作 可

17、在康復(fù)中心完成，也可在社區(qū)進(jìn)行可在康復(fù)中心完成，也可在社區(qū)進(jìn)行 治療方案治療方案 有氧訓(xùn)練有氧訓(xùn)練 循環(huán)抗阻訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練 醫(yī)療體操醫(yī)療體操 作業(yè)訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練 放松性訓(xùn)練放松性訓(xùn)練 行為治療行為治療 心理治療心理治療 有氧訓(xùn)練 定義 中等強(qiáng)度、大肌群、動力性、周期性運(yùn)動，以提高機(jī)體氧化代謝能力的鍛煉方式。 靶強(qiáng)度為50%80%VO2max或70%85%HRmax 達(dá)到靶強(qiáng)度時間至少15min 每周3次以上 運(yùn)動方式 步行 登山 游泳 騎車 中國傳統(tǒng)形式的拳操 慢跑 因運(yùn)動強(qiáng)度較大，運(yùn)動損傷較常見，近年來已經(jīng)不主張使用 間斷性運(yùn)動 基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之

18、間強(qiáng)度降低 可獲得較強(qiáng)的運(yùn)動刺激，時間較短，不會引起不可逆的病理性改變 需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，操作麻煩 連續(xù)性運(yùn)動 訓(xùn)練靶強(qiáng)度持續(xù)不變 簡便，患者相對比較容易適應(yīng) 運(yùn)動量 基本要素為強(qiáng)度、時間和頻率 合理的每周總運(yùn)動量為700卡2000卡（相當(dāng)于步行1032公里） 運(yùn)動量2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng) 運(yùn)動強(qiáng)度靶強(qiáng)度 最大心率（HRmax）、心率儲備、最大吸氧量 （VO2max）、MET、RPE等。 一般為40%85% VO2max或METs 60%80%HR儲備 70%85%HRmax 運(yùn)動時間：靶強(qiáng)度運(yùn)動持續(xù)靶強(qiáng)度運(yùn)動持續(xù)1060分鐘分鐘 訓(xùn)練頻率：每每周周35天天 合適運(yùn)動量的主要標(biāo)志： 運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲