第二十二章_心臟疾病_病人的護(hù)理

1、 第二十二章第二十二章 心臟疾病外科治療病人的護(hù)理心臟疾病外科治療病人的護(hù)理學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求o1、掌握體外循環(huán)前后病人的護(hù)理；掌握、掌握體外循環(huán)前后病人的護(hù)理；掌握先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病、冠狀動(dòng)脈先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的護(hù)理診斷與合作性問粥樣硬化性心臟病的護(hù)理診斷與合作性問題及護(hù)理措施。題及護(hù)理措施。o2、熟悉體外循環(huán)的基本裝置、準(zhǔn)備、實(shí)、熟悉體外循環(huán)的基本裝置、準(zhǔn)備、實(shí)施及體外循環(huán)后的病理生理變化和治療原施及體外循環(huán)后的病理生理變化和治療原則；熟悉先天性心臟病的治療原則、護(hù)理則；熟悉先天性心臟病的治療原則、護(hù)理評(píng)估、健康教育；風(fēng)濕性瓣膜病及冠狀動(dòng)評(píng)估、健康教

2、育；風(fēng)濕性瓣膜病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療原則、健康教脈粥樣硬化性心臟病的治療原則、健康教育。育。o3、了解心停搏液的作用機(jī)制和灌注方法。、了解心停搏液的作用機(jī)制和灌注方法。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)第三節(jié)第三節(jié) 先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理第四節(jié)第四節(jié) 后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理第五節(jié)第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述o心血管系統(tǒng)簡介心血管系統(tǒng)簡介 心包心包 心臟心臟 血管血管o心臟疾病的特殊檢查心臟疾病的特殊檢查右心室右心室左心室左心室心室

3、收縮期心室收縮期心臟后面觀心臟后面觀心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 第二節(jié)第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)一、體外循環(huán)一、體外循環(huán)二、低溫麻醉二、低溫麻醉三、心肌保護(hù)三、心肌保護(hù) 一、體外循環(huán)一、體外循環(huán)1.定義定義：將回心的靜脈血：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。2.人工心肺機(jī)主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器人工心肺機(jī)主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器 。3.體外循環(huán)后的病理生理變

4、化體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)機(jī)體外循環(huán)機(jī) 3.體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)后的病理生理變化1、代謝變化、代謝變化：代酸、呼堿代酸、呼堿2、電解質(zhì)失衡：低鉀、電解質(zhì)失衡：低鉀3、血液改變、血液改變：紅細(xì)胞、血小板破壞紅細(xì)胞、血小板破壞4、腎功能減退、腎功能減退 5、肺功能減退、肺功能減退 6、腦功能障礙、腦功能障礙 二、低溫麻醉二、低溫麻醉o概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動(dòng)、減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對(duì)缺動(dòng)、減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術(shù)

5、時(shí)需暫時(shí)性氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術(shù)時(shí)需暫時(shí)性阻斷血液循環(huán)的需要。阻斷血液循環(huán)的需要。o分類：分類： （1）淺低溫）淺低溫 3035 （2 2）中低溫）中低溫 252530 （3 3）深低溫）深低溫 7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。中毒。第三節(jié)第三節(jié) 先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二、房間隔缺損二、房間隔缺損三、室間隔缺損三、室間隔缺損四、法洛四聯(lián)癥四、法洛四聯(lián)癥 一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（一）概念（一）概念 是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位

6、于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間。粗細(xì)長短不等，大多外徑脈根部之間。粗細(xì)長短不等，大多外徑10mm左右，長約左右，長約610mm。（二）身心狀況（二）身心狀況o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀癥狀 導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀。導(dǎo)管粗、導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀。導(dǎo)管粗、分流量大分流量大肺充血肺充血感冒、呼吸道感染、發(fā)育不良。感冒、呼吸道感染、發(fā)育不良。2.體征：體征：胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機(jī)器樣胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機(jī)器樣雜音雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫。，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫。3.周圍血管體征：脈壓增寬

7、，頸部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，四肢周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，四肢動(dòng)脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音。動(dòng)脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音。o診斷診斷（三）診斷檢查（三）診斷檢查o心電圖檢查：多正常，心電圖檢查：多正常，左室肥大，有左室肥大，有HP時(shí)右室肥大。時(shí)右室肥大。o肺血增多，肺門增大，心影增大。肺血增多，肺門增大，心影增大。o左房、左室增大，導(dǎo)管直徑及分流左房、左室增大，導(dǎo)管直徑及分流方向。方向。（三）診斷檢查（三）診斷檢查胎兒血液循環(huán)胎兒血液循環(huán)嬰兒血液循嬰兒血液循環(huán)環(huán)（三）治療原則（三）治療原則1、一歲前，觀察及口服消炎痛。、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術(shù)最適年齡為學(xué)齡前、手術(shù)最適年齡為

8、學(xué)齡前(26歲），自然壽命不超過歲），自然壽命不超過50歲。歲。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。4、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個(gè)月后實(shí)行手術(shù)。個(gè)月后實(shí)行手術(shù)。5、出現(xiàn)艾森曼格綜合征（肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力，右向左、出現(xiàn)艾森曼格綜合征（肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力，右向左分流，發(fā)紺等）禁忌手術(shù)。分流，發(fā)紺等）禁忌手術(shù)。（四）護(hù)理（四）護(hù)理一、一、術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 按胸外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。按胸外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。二、術(shù)后護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理 1.按開胸術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。按開胸術(shù)

9、后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 （1）高血壓）高血壓 嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。 （2）喉返神經(jīng)損傷）喉返神經(jīng)損傷 注意觀察聲音的變化。注意觀察聲音的變化。二、房間隔缺損二、房間隔缺損（一）概念（一）概念 左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔?？缀屠^發(fā)孔。（二）（二）身心狀況身心狀況o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.癥狀癥狀 繼發(fā)孔缺損多至青年期才開始出現(xiàn)癥狀，主要為勞累繼發(fā)孔缺損多至青年期才開始出現(xiàn)癥狀，主要為勞累后氣促、

10、心悸、后氣促、心悸、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)；右心衰竭或呼吸道感染。原發(fā)；右心衰竭或呼吸道感染。原發(fā)孔早期為明顯的肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。右向左分流者，孔早期為明顯的肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。右向左分流者，紫紺或杵狀指（趾）。紫紺或杵狀指（趾）。2.2.體征：右心室明顯肥大，病人左側(cè)前胸略隆起，心搏動(dòng)增體征：右心室明顯肥大，病人左側(cè)前胸略隆起，心搏動(dòng)增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到2 2級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第音亢進(jìn)、分裂。音亢進(jìn)、分裂。3.3.輔助檢查輔助檢查 心電圖檢查、心電圖檢查、X X線檢查、超聲心動(dòng)圖線檢查、超聲心動(dòng)圖（三）診斷檢查（三）診斷檢查o胸片：心臟輕中度

11、增大胸片：心臟輕中度增大oEKG：右室肥大和傳導(dǎo)阻滯：右室肥大和傳導(dǎo)阻滯o超聲心動(dòng)圖：顯示缺口超聲心動(dòng)圖：顯示缺口o心導(dǎo)管檢查：明確診斷心導(dǎo)管檢查：明確診斷（三）治（三）治 療療1 1、手術(shù)適應(yīng)證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應(yīng)手術(shù)、手術(shù)適應(yīng)證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應(yīng)手術(shù)治療。治療。2 2、手術(shù)方法：、手術(shù)方法： 介入療法介入療法 。 體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳、不停跳）。體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳、不停跳）。 三、室間隔缺損三、室間隔缺損（一）概念（一）概念 指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通?，F(xiàn)的異常交通。VSD的各種類型的各種類型

12、（二）（二）身心狀況身心狀況o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.癥狀癥狀 嬰兒期易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭；嬰兒期易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2 2歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后常有氣促、心悸、發(fā)育不良；歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后常有氣促、心悸、發(fā)育不良；進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓者，幼年期出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓者，幼年期出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。2.2.體征體征 心前區(qū)常有輕度隆起；胸骨左緣第心前區(qū)常有輕度隆起；胸骨左緣第3 3、4 4肋間能捫及肋間能捫及收縮期震顫，聽到收縮期震顫，聽到3-43-4級(jí)全收縮期雜音。級(jí)全收縮期雜音。3.3.輔助檢查輔助檢查 心電圖檢查、心電圖檢查、X X線檢查、超

13、聲心動(dòng)圖線檢查、超聲心動(dòng)圖o診斷診斷（三）診斷檢查（三）診斷檢查o胸部X線檢查:肺充血，主動(dòng)脈結(jié)縮小o心電圖檢查：以右心室擴(kuò)大的雙心室負(fù)荷增加表現(xiàn)oB超檢查：確定缺損大小、部位、血流方向核心墻大小o右心導(dǎo)管檢查：可測定心室水平分流、肺血管阻力VSD合并肺高壓早、晚期表現(xiàn)合并肺高壓早、晚期表現(xiàn)（三）治（三）治 療療1 1、原則：、原則：o缺損小暫行觀察。缺損小暫行觀察。o嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過50%50%或伴有肺動(dòng)脈或伴有肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。o并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術(shù)治并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控

14、制后才能考慮手術(shù)治療。療。o艾森曼格綜合征禁忌。艾森曼格綜合征禁忌。2 2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)（停跳、不停、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)（停跳、不停跳）。跳）。三種畸形的鑒別三種畸形的鑒別 房房 缺缺 室室 缺缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率發(fā)病率性別性別血壓血壓心臟雜音心臟雜音X線檢查線檢查2530%女女男男正常正常胸骨左緣第胸骨左緣第23肋間，肋間，23級(jí)收縮期雜音，級(jí)收縮期雜音，噴射性，較少震顫噴射性，較少震顫心臟擴(kuò)大，右房右心臟擴(kuò)大，右房右室為主，肺野沖血，室為主，肺野沖血，肺門舞蹈肺門舞蹈2030%男男女女正常正常胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間，肋間，34級(jí)收縮

15、期雜音，多級(jí)收縮期雜音，多伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛心影正常，或輕度擴(kuò)大，心影正常，或輕度擴(kuò)大，可有左右室均擴(kuò)大，肺可有左右室均擴(kuò)大，肺野充血，肺門舞蹈較少野充血，肺門舞蹈較少見見15%女女男男脈壓大脈壓大胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間響亮連續(xù)肋間響亮連續(xù)粗糙的雜音，常有震顫，放粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)陽性，槍擊音細(xì)血管搏動(dòng)陽性，槍擊音心臟中等至重度擴(kuò)大，以左心臟中等至重度擴(kuò)大，以左室為主，肺動(dòng)脈段凸出，肺室為主，肺動(dòng)脈段凸出，肺門舞蹈門舞蹈四、法洛四聯(lián)癥四、法洛四聯(lián)癥（一）（一）概念概念：是一種常見的、復(fù)雜的、紫紺型先：是一種常

16、見的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、天性心臟病，包括肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大。主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大。 病理生理病理生理o肺動(dòng)脈口狹窄肺動(dòng)脈口狹窄右心室排血受阻右心室排血受阻右心室右心室壓力超過左心室壓力壓力超過左心室壓力血液右向左分流血液右向左分流動(dòng)脈血氧飽和度下降動(dòng)脈血氧飽和度下降（紫紺），（紫紺），肺肺循環(huán)血循環(huán)血流量減少流量減少紅細(xì)胞和血紅蛋白紅細(xì)胞和血紅蛋白（代償缺（代償缺氧）。氧）。（二二）身心狀況身心狀況o癥狀：紫紺，氣促，喜蹲踞。癥狀：紫紺，氣促，喜蹲踞。突發(fā)突發(fā)缺氧性暈厥、抽搐。缺氧性暈厥、抽搐。o體征：發(fā)育不良，口唇、指體

17、征：發(fā)育不良，口唇、指、趾、甲床發(fā)紺、趾、甲床發(fā)紺，杵狀指。胸，杵狀指。胸前心搏動(dòng)增強(qiáng)，可捫及震顫，胸骨左緣第前心搏動(dòng)增強(qiáng)，可捫及震顫，胸骨左緣第2 2、3 3、4 4肋間聽肋間聽到收縮期雜音。到收縮期雜音。o實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查室檢查：血液血液濃縮，濃縮，紅細(xì)胞增多，血紅蛋白增至紅細(xì)胞增多，血紅蛋白增至150-150-200200g/L以上，動(dòng)脈血氧飽和度下降至以上，動(dòng)脈血氧飽和度下降至0.90-0.40。 （三）診斷檢查o心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大。心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大。oX線檢查：心影正常或稍大，肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，線檢查：心影正?；蛏源螅蝿?dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，可呈可呈

18、“木靴形木靴形”，肺野清亮。，肺野清亮。o超聲心動(dòng)圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或超聲心動(dòng)圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或/和和肺動(dòng)脈狹小。肺動(dòng)脈狹小。（四）治（四）治 療療o手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)適應(yīng)征 1、癥狀輕，、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。歲后施行根治術(shù)。 2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長大再行根治術(shù)。長大再行根治術(shù)。o手術(shù)方法手術(shù)方法 1、分流術(shù)、分流術(shù) 2、根治術(shù)、根治術(shù)法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥o肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄o心室間交通（心室間交通（VSD）o主動(dòng)脈起始部右移，騎跨主動(dòng)脈起始部右移，騎

19、跨50o右心室肥大右心室肥大,幾乎都是向心性的幾乎都是向心性的,卵園卵園孔未閉偶爾作為附帶畸形同時(shí)存在孔未閉偶爾作為附帶畸形同時(shí)存在身心狀況身心狀況o新生兒即新生兒即發(fā)紺發(fā)紺，尤以哭鬧時(shí)顯著。步行后，尤以哭鬧時(shí)顯著。步行后易氣促，喜易氣促，喜蹲踞蹲踞。病情嚴(yán)重者可突發(fā)缺氧。病情嚴(yán)重者可突發(fā)缺氧性性昏厥、抽搐昏厥、抽搐o體格檢查：發(fā)育不良，口唇、眼結(jié)膜和指體格檢查：發(fā)育不良，口唇、眼結(jié)膜和指甲發(fā)紺，指（趾）呈杵狀。胸前心博動(dòng)增甲發(fā)紺，指（趾）呈杵狀。胸前心博動(dòng)增強(qiáng)，胸骨左緣第強(qiáng)，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期肋間聽到收縮期雜音，有時(shí)可捫及震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二雜音，有時(shí)可捫及震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第

20、二音減弱或消失音減弱或消失化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查o化驗(yàn)檢查：化驗(yàn)檢查：HB增至增至150-200g/L以上以上 ，動(dòng)脈血，動(dòng)脈血SaO2降至降至0.90一一0.40oEKG：電軸右偏，右心室肥大電軸右偏，右心室肥大ox線檢查：線檢查：可呈可呈“木靴形木靴形”，主動(dòng)脈影增，主動(dòng)脈影增寬寬oUCG：是確診的主要依據(jù)，必要時(shí)行右是確診的主要依據(jù)，必要時(shí)行右室造影室造影化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查o右心造影的特征右心造影的特征 肺動(dòng)脈口顯示不同程度狹窄，可呈肺動(dòng)脈口顯示不同程度狹窄，可呈現(xiàn)第三心室或現(xiàn)第三心室或/和肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張和肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張 主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈同時(shí)顯影主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈同時(shí)顯影 主動(dòng)脈增粗，位置偏前主動(dòng)

21、脈增粗，位置偏前治治 療療o癥狀較輕者，可待癥狀較輕者，可待5歲后施行根治術(shù)歲后施行根治術(shù)o在嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸在嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流通感染或昏厥，可先行姑息性分流術(shù)過渡，待長大些再行根治術(shù)；有術(shù)過渡，待長大些再行根治術(shù)；有條件也可施行根治術(shù)條件也可施行根治術(shù)護(hù)理診斷護(hù)理診斷o低效型呼吸形態(tài)o清理呼吸道無效o心輸出量減少o軀體移動(dòng)障礙o活動(dòng)無耐力o恐懼o疼痛o潛在并發(fā)癥o有感染危險(xiǎn)o知識(shí)缺乏o語言溝通障礙護(hù)理措施護(hù)理措施一、手術(shù)前護(hù)理1、觀察與控制病情2、心理支持3、預(yù)防和控制感染4、心導(dǎo)管檢查5、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理

22、1、生命體征觀察、生命體征觀察2、心血管監(jiān)護(hù)、心血管監(jiān)護(hù)3、呼吸道管理、呼吸道管理4、引流管護(hù)理、引流管護(hù)理5、保持水電平衡、保持水電平衡6、飲食、飲食7、活動(dòng)與休息、活動(dòng)與休息8、并發(fā)癥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理健康教育o科學(xué)照顧病人o和理調(diào)整飲食o勞逸結(jié)合o避免用力擠壓胸部o監(jiān)測體溫變化o防止上呼吸道感染o定期來院復(fù)查 心臟瓣膜疾病心臟瓣膜疾病一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣關(guān)閉不全三三、主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心包解剖心包解剖一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄病病 因因1.風(fēng)濕熱：唯一

23、已知的病因風(fēng)濕熱：唯一已知的病因Aschoff(阿斯克拉夫阿斯克拉夫)小小 體在非風(fēng)心病中未發(fā)現(xiàn)體在非風(fēng)心病中未發(fā)現(xiàn)2.先天性先天性MS：罕見：罕見3.退行性變退行性變一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄病理改變病理改變主要有三種特殊的病理改變主要有三種特殊的病理改變o瓣葉交界區(qū)的融合瓣葉交界區(qū)的融合o腱索的融合和縮短腱索的融合和縮短o瓣葉的纖維化、僵硬、收縮和鈣化瓣葉的纖維化、僵硬、收縮和鈣化o臨床上分為臨床上分為：隔膜型和漏斗型狹窄：隔膜型和漏斗型狹窄o二尖瓣孔正常面積是二尖瓣孔正常面積是46cm2o維持病人生命的二尖瓣孔最小維持病人生命的二尖瓣孔最小 面積是面積是0.5cm2 身心狀況身心狀況臨

24、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o癥狀：取決癥狀：取決于狹窄程度于狹窄程度。輕。輕者靜息時(shí)無癥狀、者靜息時(shí)無癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。o體征：體征：二尖瓣面容二尖瓣面容，脈律不齊（心房顫動(dòng)），脈律不齊（心房顫動(dòng)），心尖區(qū)捫到舒張期震顫，心尖區(qū)捫到舒張期震顫，聞及聞及舒張期隆隆樣雜舒張期隆隆樣雜音。音。左心衰，肺水腫、右心衰。左心衰，肺水腫、右心衰。診斷檢查診斷檢查o心電圖檢查心電圖檢查 ：右房擴(kuò)大表現(xiàn)：右房擴(kuò)大表現(xiàn)o超聲心動(dòng)圖：測定伴口大小，有無返流和超聲心動(dòng)圖：測定伴口大小，有無返流和右房血栓右房血栓oX線檢查線檢查:肺淤血改變肺淤血改變（二）治（二

25、）治 療療o原則：心功能原則：心功能級(jí)以上均應(yīng)手術(shù)治療。級(jí)以上均應(yīng)手術(shù)治療。o方法：方法： 1、閉式二尖瓣交界分離術(shù)。、閉式二尖瓣交界分離術(shù)。 2、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。 3、體外循環(huán)下直視切開、體外循環(huán)下直視切開修復(fù)、換瓣。修復(fù)、換瓣。二、二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣關(guān)閉不全病因病因o風(fēng)濕風(fēng)濕o退行性變退行性變o先天性先天性（一）身心狀況一）身心狀況臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o癥狀癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重病變輕無明顯癥狀。病變重或病程或病程長可出長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促?，F(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促。 o體征體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左

26、側(cè)腋中線傳導(dǎo)。線傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征。消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征。診斷檢查診斷檢查 o 超聲心動(dòng)圖：診斷的主要依據(jù)，但測得的左超聲心動(dòng)圖：診斷的主要依據(jù)，但測得的左室室EF值存在假象值存在假象（偏高）（偏高） o 心導(dǎo)管檢查：判斷返流的程度及心室收縮功心導(dǎo)管檢查：判斷返流的程度及心室收縮功能，心腔直接壓力，對(duì)評(píng)價(jià)有無心衰及肺血能，心腔直接壓力，對(duì)評(píng)價(jià)有無心衰及肺血管病變的程度十分重要管病變的程度十分重要ox線檢查線檢查:肺淤血，左方及左室肥大肺淤血，左方及左室肥大 （二）治（二）治 療療o原則：手術(shù)治療原則

27、：手術(shù)治療 o方法：方法： 1、二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣成形術(shù) 2、二尖瓣替換術(shù)、二尖瓣替換術(shù)各種人工心臟瓣膜各種人工心臟瓣膜帶支架生物瓣帶支架生物瓣主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis（AS）健康史o主動(dòng)脈瓣病變病理生理主動(dòng)脈瓣病變病理生理 AS左室排血受阻左室排血受阻后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大心臟增大、收縮力心臟增大、收縮力 左心衰左心衰肺肺V壓壓 肺水腫肺水腫右心衰。右心衰。 AS 體循環(huán)、冠脈供血不足體循環(huán)、冠脈供血不足心肌纖心肌纖維化維化身心狀況AS的典型癥狀的典型癥狀 暈厥、心絞痛、左心衰、暈厥、心絞痛、左心衰、 傳導(dǎo)阻滯、右心衰傳導(dǎo)阻滯、右心衰診斷檢查o

28、心電圖o二維超聲及彩色多普勒o胸部x線片主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Aortic regurgitation（AI）健康史病病 因因o風(fēng)濕病風(fēng)濕病o細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎o(hù)馬凡氏馬凡氏Marfans綜合征綜合征o先天性瓣葉畸形先天性瓣葉畸形o外傷外傷健康史oAI的病理生理的病理生理AI血液返流血液返流容量負(fù)荷容量負(fù)荷心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心肌肥厚心肌肥厚 耗氧量耗氧量、順、順應(yīng)性應(yīng)性左心衰左心衰肺肺V壓壓右心衰右心衰身心狀況o較早出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)o部分主訴心絞痛o股動(dòng)脈可聞及槍擊聲，并可捫及水沖脈o主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)診斷檢查o胸部x線顯示左心室

29、擴(kuò)大oEKG：左心室擴(kuò)大，晚期出現(xiàn)T波和ST段改變o超聲心動(dòng)圖可觀察主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及血液返流情況護(hù)理診斷護(hù)理診斷o心輸出量減少o清理呼吸道無效o水、電解質(zhì)紊亂o活動(dòng)無耐力o軀體活動(dòng)障礙o恐懼o有感染危險(xiǎn)o語言溝通障礙o潛在并發(fā)癥o知識(shí)缺乏護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、增強(qiáng)自信心2、適應(yīng)住院環(huán)境3、臥床休息，增加營養(yǎng)4、改善心功能，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑5、做好術(shù)前重要器官功能檢查，明確病熱身體狀況。護(hù)理措施一、術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測生命體征，保持引流管通暢2、直視二尖瓣狹窄分離術(shù)及瓣膜置換術(shù)（1）維持良好的呼吸功能（2）維持良好的循環(huán)功能（3）引流管的護(hù)理（4）維持良好的腎功能（5）應(yīng)用抗生素（6）抗凝治

30、療護(hù)理（7）預(yù)防壓瘡冠心病右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈健康史o年齡：40歲以上中老年，49歲以上明顯增高o性別：男多于女o血脂：血脂含量異?？墒侵龈遫血壓：高血壓患者較正常人增高4倍o吸煙：o糖尿病：o體重：o遺傳：身心狀況（一）心絞痛（一）心絞痛心絞痛分類（心絞痛分類（WHO）o勞力性心絞痛勞力性心絞痛 1.初發(fā)勞力性心絞痛初發(fā)勞力性心絞痛 2.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 3. 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 o自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛o心肌梗死心肌梗死身心狀況心絞痛臨床分級(jí)（心絞痛臨床分級(jí)（CCS分級(jí)）分級(jí)）級(jí)：級(jí)： 一般體力活動(dòng)，如步行或上樓梯等，不引發(fā)心絞

31、痛，一般體力活動(dòng)，如步行或上樓梯等，不引發(fā)心絞痛，但重度或快速運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間勞累，即發(fā)生心絞痛但重度或快速運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間勞累，即發(fā)生心絞痛級(jí)：一般活動(dòng)受限制，例如快步行走或上樓梯、上坡、級(jí)：一般活動(dòng)受限制，例如快步行走或上樓梯、上坡、逆風(fēng)遇冷或情緒嚴(yán)重激動(dòng)，可引發(fā)心絞痛逆風(fēng)遇冷或情緒嚴(yán)重激動(dòng)，可引發(fā)心絞痛級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，例如一般速度上一層樓，級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，例如一般速度上一層樓，或平地步行或平地步行300-500米等米等級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，甚至安靜狀態(tài)下也有心絞級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，甚至安靜狀態(tài)下也有心絞痛發(fā)作痛發(fā)作身心狀況（二）心率失常（三）心力衰竭（四）原發(fā)性心臟

32、停搏診斷檢查o血液生化檢查o心電圖o血清酶o選擇性管轉(zhuǎn)動(dòng)脈造影o左室造影o超聲心動(dòng)圖護(hù)理診斷o心輸出量減少o活動(dòng)無耐力o清理呼吸道無效o焦慮o疼痛o有感染危險(xiǎn)o知識(shí)缺乏o潛在并發(fā)癥護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、詳細(xì)了解病人病情，明確身體狀況，判斷手術(shù)耐受力2、提供良好環(huán)境3、高血壓、糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)控制4、服用洋地黃及鈣離子通道阻滯劑者，術(shù)前36時(shí)停藥5、長期服用華發(fā)林這，48-72校時(shí)停藥6、術(shù)前應(yīng)用對(duì)心肌無抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前一天用抗生素7、術(shù)前檢驗(yàn)兩周，教會(huì)病人深呼吸，有效咳嗽，說明術(shù)后翻身的重要性8、穩(wěn)定情緒護(hù)理措施護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理1、保持合適的體位、保持合適的體位2、呼

33、吸機(jī)輔助呼吸、呼吸機(jī)輔助呼吸4-6小時(shí)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ芮闆r小時(shí)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ芮闆r逐漸脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管逐漸脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管3、監(jiān)測、監(jiān)測4、術(shù)后立即攝胸片，了解心及肺部情況，同時(shí)也可了解中、術(shù)后立即攝胸片，了解心及肺部情況，同時(shí)也可了解中CVP與氣管插管、引流情況與氣管插管、引流情況5、維持水、電平衡、維持水、電平衡6、術(shù)后保持適當(dāng)尿量、術(shù)后保持適當(dāng)尿量7、術(shù)后次日口服阿斯匹林、術(shù)后次日口服阿斯匹林8、術(shù)前給與鈣離子阻滯劑或、術(shù)前給與鈣離子阻滯劑或- -受體阻滯劑者，術(shù)后繼續(xù)服用受體阻滯劑者，術(shù)后繼續(xù)服用9、術(shù)后去大隱靜脈處用彈力繃帶包扎，次日活動(dòng)、術(shù)后去大

34、隱靜脈處用彈力繃帶包扎，次日活動(dòng)10、飲食、飲食11、早日活動(dòng)、早日活動(dòng)健康教育o向病人及家屬講授有關(guān)知識(shí)o教會(huì)調(diào)整藥物用量、注意事項(xiàng)及觀察不良反應(yīng)o指導(dǎo)病人飲食o術(shù)后禁酒，避免暴飲暴食o術(shù)后活動(dòng)適宜o增強(qiáng)自信心o家屬科學(xué)照顧病人，給與心理支持CABG手術(shù)中手術(shù)中修剪內(nèi)乳動(dòng)脈修剪內(nèi)乳動(dòng)脈大隱靜脈升主動(dòng)脈吻合大隱靜脈升主動(dòng)脈吻合接受冠脈搭橋術(shù)的老夫婦（接受冠脈搭橋術(shù)的老夫婦（69歲）歲）4.控制病情，預(yù)防并發(fā)癥控制病情，預(yù)防并發(fā)癥（3）控制血壓、血糖、血脂。）控制血壓、血糖、血脂。（4）嚴(yán)重紫紺型心臟病病人術(shù)前一周間斷吸氧，注意休息，防止腹瀉、）嚴(yán)重紫紺型心臟病病人術(shù)前一周間斷吸氧，注意休息，防

35、止腹瀉、感冒，警惕缺氧性暈厥。感冒，警惕缺氧性暈厥。（5）注意安全，防止顱腦外傷。）注意安全，防止顱腦外傷。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理心理護(hù)理2.預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染3.飲食與營養(yǎng)支持飲食與營養(yǎng)支持4.控制病情，預(yù)防并發(fā)癥控制病情，預(yù)防并發(fā)癥5.作好心導(dǎo)管及造影等特殊檢查的護(hù)理。作好心導(dǎo)管及造影等特殊檢查的護(hù)理。6.常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測量身高、常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測量身高、體重、計(jì)算體表面積。體重、計(jì)算體表面積。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理2.呼吸道管理呼吸道管理3.腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測4.心包縱隔引流管的護(hù)理心包縱隔引流管的護(hù)理

36、5.體位體位6.活動(dòng)與功能鍛煉活動(dòng)與功能鍛煉7.心理護(hù)理心理護(hù)理8.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）血壓監(jiān)測：平均動(dòng)脈壓維持在）血壓監(jiān)測：平均動(dòng)脈壓維持在7090mmHg。（2）心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測）心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測48h，并作好記錄，每并作好記錄，每15分鐘分鐘1次，平穩(wěn)后改為次，平穩(wěn)后改為30分鐘分鐘1次。次。（3）體溫監(jiān)測。）體溫監(jiān)測。（4）膚色、皮溫的觀察。）膚色、皮溫的觀察。（5）保持各測壓管通暢。）保持各測壓管通暢。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理2.呼吸道管理呼吸道管理3.腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測4.心包縱隔

37、引流管的護(hù)理心包縱隔引流管的護(hù)理5.體位體位6.活動(dòng)與功能鍛煉活動(dòng)與功能鍛煉7.心理護(hù)理心理護(hù)理8.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 4.心包縱隔引流管的護(hù)理心包縱隔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢。）保持引流管通暢。（2）每）每h記錄引流液量、色與性質(zhì)的變化。記錄引流液量、色與性質(zhì)的變化。（3）密切觀察病情，注意有無）密切觀察病情，注意有無心包壓塞心包壓塞征象。征象。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理2.呼吸道管理呼吸道管理3.腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測4.心包縱隔引流管的護(hù)理心包縱隔引流管的護(hù)理5.體位體位6.活動(dòng)與功能鍛煉活動(dòng)與功能鍛煉7.心理護(hù)理心理護(hù)理8.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理（1）出血）出血（2）心律失常）心律失常 房顫、室早、心臟驟停房顫、室早、心臟驟停（3）低心排綜合征）低心排綜合征 （4）心力衰竭