第三章問診

1、第三章問 診一、問診的意義及方法一、問診的意義及方法二、問診的內(nèi)容二、問診的內(nèi)容三、問現(xiàn)在癥三、問現(xiàn)在癥3 教學(xué)目標(biāo)1、掌握一般問診的內(nèi)容和意義。2、掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機(jī)理。3、熟悉問診的方法、注意事項(xiàng)。4、了解問診在四診中的意義。概 念 問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進(jìn)行有目的、有步驟地詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。5第一節(jié)第一節(jié) 問診的意義及方法問診的意義及方法1、較全面的掌握疾病有關(guān)的第一手資料，為 醫(yī)生分析病情、辨證診斷與治療提供可靠 依據(jù)。尤其是疾病早期或缺乏客觀體征時(shí)。2、為有目的地進(jìn)行理化儀器檢查提供線索。3、為其他診

2、法檢查提供一個(gè)大體查病范圍。4、通過問診還可了解患者的思想動態(tài)以便及 時(shí)進(jìn)行開導(dǎo)，也有助于開展心理治療。6第二節(jié) 問診的內(nèi)容8問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容 9 臨床意義 1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系。 2、便于掌握與疾病有關(guān)的翔實(shí)資料。10 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。 發(fā)熱、咳嗽三天。（二）意義（二）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一 般只有一、兩個(gè)癥，即是主癥。2、可初步估計(jì)疾病的范疇和類別、病勢 的輕重緩急。3、是進(jìn)一步調(diào)查、認(rèn)識、分析、處理疾 病的重要線索。（三）要求（三）要求1、 抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有 一個(gè)痛苦)、及復(fù)合主訴（病人有兩個(gè) 或兩個(gè)以上的痛苦）。2、 提煉主訴，

3、突出主訴的四要素（癥的 部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間；前三者可 合并，時(shí)間必須單列出）。3、 文字精煉，不寫病程，不寫病名。發(fā)病環(huán)境、時(shí)間、原因或誘因，最初 癥狀及性質(zhì)、部位等。按時(shí)間先后順序，詢問病情演變的主 要情況。曾作過的診斷和治療情況。 4 4、現(xiàn)在癥狀、現(xiàn)在癥狀四、既往史四、既往史（過去病史）（過去病史） 概念：指病人平素健康狀況和既往患病情況。 可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。 如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。 既往患病情況 曾患過何種疾病 中風(fēng) 癇 哮 小兒：傳染病、預(yù)防接種史 藥物或其他物品過敏史 手術(shù)史 問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。 五、五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史 包括病人的生活經(jīng)歷

4、、精神情志、飲食嗜好、勞 逸起居、婚姻生育等。了解這些問題，對診斷疾 病具有重要意義。1.生活經(jīng)歷出生地、居住地、經(jīng)歷地。 主要注意地方病、傳染病流行區(qū)。 在生活經(jīng)歷方面，勞動性質(zhì)（體力或腦力）、 經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。2.精神情志性格特征、情緒傾向、精神狀況。3.飲食起居飲食嗜好，起居習(xí)慣。 在飲食方面，偏嗜五味，常致臟氣偏盛偏衰。 喜熱惡涼者，多屬陽虛陰盛； 喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛（陰虛或?qū)崯幔?偏食肥甘者，多病痰濕； 偏食辛辣者，易患熱證； 偏嗜生冷者，易患寒證。 勞倦太過，耗傷精氣，易患諸虛勞損； 生活富?；蚝靡輴簞冢⒉唤∵\(yùn)，易生痰濕。 起居失常，飲食無節(jié)，易患胃病

5、等。 174.婚姻生育是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡，配偶 健康狀況，有無傳染病等。 月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡； 如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時(shí)間 如： 12 05.5.28(或48歲) 帶下情況：色、質(zhì)、量等。 生育史： 孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。6 63030八八、家族史、家族史 家族病史是病人父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬和配偶等與病人密切接觸人員的健康和患病情況。 詢問家族史，可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。 因?yàn)槟承┘膊【哂袀魅拘浴⑦z傳性。遺傳性疾病與血緣關(guān)系密切；傳染性疾病與密切接觸有關(guān)。 如：肺癆、癲狂病、腫瘤、糖尿病等。 必要時(shí)詢問直系親屬的死亡原因。19第三節(jié)第三節(jié) 問現(xiàn)在癥

6、狀問現(xiàn)在癥狀感到痛苦、感到痛苦、 不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問。不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問。 問寒熱是指詢問病人有無怕冷 或發(fā)熱的感覺。21分類臨床特征形成機(jī)理惡寒無風(fēng)自冷，得溫寒冷不緩解陽氣被郁失其溫煦惡風(fēng)遇風(fēng)覺冷，避風(fēng)寒冷可緩解畏寒經(jīng)常怕冷，得溫寒冷可緩解陽氣虧虛 失其溫煦熱 - 指發(fā)熱感覺。包括體溫高于正常 （36.8），或者體溫正常，但自 覺全身或某一局部發(fā)熱。 壯熱：高熱（體溫39以上）持續(xù)不退， 不惡寒反惡熱。 陽熱內(nèi)盛，正邪相爭 潮熱：定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚，如潮汐之有 定時(shí)。 微熱：發(fā)熱不高，一般體溫不超過38， 或體溫正常僅自覺發(fā)熱。 正氣不足24表證表證。 惡寒與

7、發(fā)熱并見是診斷表證的重要依據(jù)， 但無論是否發(fā)熱，惡寒為必有之癥，故 古人有“有一分惡寒，便有一分表證” 之說。機(jī)理：機(jī)理：外邪侵襲肌表，衛(wèi)陽失溫則惡寒，衛(wèi)陽 郁遏則發(fā)熱。類型：類型： 類型：根據(jù)感受外邪性質(zhì)、惡寒發(fā)熱的程度和兼有癥狀 不同，常見三種類型： 惡寒重發(fā)熱輕風(fēng)寒表證 風(fēng)寒濕表證 兼無汗、身痛、脈浮緊風(fēng)寒表實(shí)證 兼汗出、脈浮緩 風(fēng)寒表虛證 兼頭身重痛，胸脘痞悶風(fēng)寒濕表證 發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱表證 暑熱證 兼口渴、咽喉疼痛、脈浮數(shù)風(fēng)熱表證 兼頭重痛如裹，心煩口渴，脈洪大暑熱證 發(fā)熱輕而惡風(fēng)風(fēng)邪襲表證（傷風(fēng)表證） 燥邪傷表證 外感表證的寒熱輕重，不僅與病邪性質(zhì)有 關(guān)，而且與感邪的輕重和邪正盛衰

8、有密切 關(guān)系 。 個(gè)別里證也有寒熱并見者，故當(dāng)詳辨。 29新病惡寒：主里實(shí)寒證。 癥狀：突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，脈 沉實(shí)有力等。 病機(jī)：感受寒邪，陽氣郁遏、肌表失于溫煦。 寒戰(zhàn)：惡寒而全身發(fā)抖-邪正劇烈相爭 -常見于瘟疫、傷寒和瘧疾久病畏寒：主里虛證。 癥狀：畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲 無力。 病機(jī)：陽氣虛衰，肌體失于溫煦。31概念：只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者。意義：見于機(jī)理：陽盛或陰虛。 類型：根據(jù)熱勢輕重、時(shí)間、特點(diǎn)、兼癥分：即陽熱內(nèi)盛，正氣不衰。多見于陽明經(jīng)證 潮熱 和 溫病氣分階段。 微熱潮潮 熱熱 時(shí)間：日晡時(shí)即申時(shí)（下午3 5時(shí)）發(fā)熱 明顯或熱勢加重。 特點(diǎn)：熱勢

9、較高。 兼癥：口渴飲冷，腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)等。 主?。撼Ｒ娪陉柮鞲瓕?shí)證。 機(jī)理：胃腸燥熱，陽明經(jīng)氣旺于申時(shí)，正邪 交爭加劇。 時(shí)間：發(fā)熱明顯。 特點(diǎn)：身熱不揚(yáng)。 兼癥：頭身困重，胸悶嘔惡，苔黃而膩等。 主?。撼Ｒ娪跐駵夭?。 機(jī)理：濕熱郁蒸，濕遏熱伏。 時(shí)間：或發(fā)熱 特點(diǎn)： 五心煩熱，骨蒸發(fā)熱。 兼癥：盜汗，顴紅，舌紅少津等。 主病：常見于陰虛內(nèi)熱證。 機(jī)理：陰液虧虛，不能制陽，機(jī)體陽氣偏 亢，午后衛(wèi)陽漸入于里，夜間衛(wèi)陽行 于里，使體內(nèi)偏亢的陽氣更加亢盛而 生內(nèi)熱。36特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間較長，病因與病證較復(fù)雜，熱 勢長期不退。類型： 。兼癥： 特點(diǎn)：長期低熱，煩勞則甚。 兼癥：少氣懶言，神疲乏力，自

10、汗，脈 虛等。 機(jī)理：脾胃虛損，清陽不升，郁而發(fā)熱 特點(diǎn)：炎熱夏季，小兒長期低熱不已， 至秋涼時(shí)自愈。 兼癥：煩躁，口渴，無汗，多尿等。 機(jī)理：小兒氣陰不足，不能適應(yīng)夏季炎 熱氣候。 血虛發(fā)熱：長期低熱，兼面白、頭暈、舌 淡、脈細(xì)。 氣郁發(fā)熱：每因情志不舒而時(shí)有微熱，兼 胸悶，急躁易怒。 郁熱分類臨床特點(diǎn)兼證意義壯熱高熱持續(xù)，39度以上面赤體灼 、汗多、煩渴飲冷、脈洪大多屬里實(shí)熱證 潮熱 ：即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚陽明潮熱熱勢較高，日晡更甚腹痛拒按，大便燥結(jié)多屬陽明腑實(shí)證濕溫潮熱身熱不揚(yáng)，午后熱甚頭身困重，苔黃而膩多屬濕溫病陰虛潮熱午后或夜間即發(fā)低熱五心煩熱，骨蒸發(fā)熱多屬陰虛內(nèi)熱證微熱：3738之

11、間長期低熱或自感發(fā)熱而體溫不高陰虛同上同上多屬陰虛氣虛勞則發(fā)熱面白氣短，神疲乏力氣虛發(fā)熱氣郁時(shí)有微熱氣郁化火 氣郁發(fā)熱多伴有眩暈、吞酸、嘈雜、胸脅脹痛等癥。 婦女熱入血室，指婦女在經(jīng)期或產(chǎn)后感受外邪，邪熱乘虛侵入血室，與血相搏所出現(xiàn)的病證。癥見下腹部或胸脅下硬滿，寒熱往來，白天神志清醒，夜晚則胡言亂語，神志異常等。 43 小小 結(jié)結(jié)44 復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1 1 問診的臨床意義是什么？問診的臨床意義是什么？2 2 問診的方法有哪些？問診的方法有哪些？3 3 問診的內(nèi)容有哪些？主訴？問診的內(nèi)容有哪些？主訴？4 4 何謂惡寒、畏寒、壯熱、何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱潮熱、低熱、低熱、 惡寒發(fā)熱、寒

12、熱往來？惡寒發(fā)熱、寒熱往來？5 5 寒熱的種類有哪些？寒熱的種類有哪些？ 其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？6 6 如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？45 汗產(chǎn)生機(jī)理 素問.陰陽別論：“陽加于陰謂之汗?！?注意事項(xiàng) 汗之有無 汗出時(shí)間 汗出部位 汗量多少 伴有癥狀 表證無汗風(fēng)寒表實(shí)證。 因寒性收斂，毛竅閉塞所致。 里證無汗陽虛或津血虧耗證。 因陽虛蒸化無力，或津血虧耗 化源不足所致。 表證有汗 風(fēng)寒表虛證或風(fēng)熱表證。 風(fēng)邪襲表證。 由于風(fēng)性開泄，熱性升散， 風(fēng)熱襲表，腠理疏松所致。 里證汗出 里實(shí)熱證。 陽虛、陰虛、亡陰、亡陽等。 因里熱熾盛，迫津外泄所

13、致。 癥見汗多，伴發(fā)熱、口渴等。（二）特殊汗出（二）特殊汗出 是指具有某些特征（出汗的時(shí)間、出汗的狀況等）的病理性汗出，為特殊汗出。1、自汗（1）含義：經(jīng)常日間汗出不止，活動后更 甚，稱為自汗。（2）主病：陽虛證、氣虛證。（3）病機(jī)：由于陽氣虧虛，不能固護(hù)肌表， 玄府不密，津液外泄，故見自汗。 每當(dāng)活動則更加耗傷陽氣，因而 汗出尤甚。 2 2、盜汗、盜汗（1）含義：入睡之后汗出，醒后則汗止，稱 為盜汗。（2）主證：陰虛內(nèi)熱證、或氣陰兩虛證。（3）病機(jī)：因入睡之時(shí)，衛(wèi)陽入里，肌表不 固，虛熱蒸津外泄，故睡時(shí)汗出； 醒后衛(wèi)陽歸表，肌表固密，雖陰虛 內(nèi)熱，也不能蒸津外出，故醒后汗 止。 氣陰兩虛，自

14、汗、盜汗并見。 3、大汗 （1）含義：汗出太多，津液大泄。 （2）主?。豪飳?shí)熱證。 （3）兼癥：大渴、大熱、脈洪大。 （4）機(jī)理：里熱熾盛，迫津外出。4、絕汗（1）含義：是指在病情危重的情況下，大汗不止。 又稱“脫汗”。（）主病：亡陰證、亡陽證 亡陰之汗亡陰之汗以以汗出如油，熱而粘手汗出如油，熱而粘手為特征。為特征。 病勢危重病勢危重兼高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾兼高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾多見于亡陰證。多見于亡陰證。 亡陽之汗亡陽之汗以以大汗淋漓，汗稀而涼大汗淋漓，汗稀而涼為特征。為特征。 兼身涼肢厥，脈微欲絕兼身涼肢厥，脈微欲絕多見于亡陽證。多見于亡陽證。 5、戰(zhàn)汗（1）含義：病勢沉重之時(shí)，先惡寒戰(zhàn)栗， 而

15、后汗出的，稱為戰(zhàn)汗。（2）病機(jī)：戰(zhàn)汗是邪正相爭，病變發(fā)展的 轉(zhuǎn)折點(diǎn)。 應(yīng)注意病情變化。故瀕湖脈 學(xué)四言舉要說：“汗后脈 靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚 必難。”6、黃汗（1）含義：汗出粘衣，色如黃柏汁。（2）病機(jī)：濕熱交蒸，郁遏營衛(wèi)。（3）主?。簹v節(jié)黃汗，關(guān)節(jié)腫大溢出黃水， 歷節(jié)病。（三）局部汗出（三）局部汗出 身體的某一部位汗出。 應(yīng)重點(diǎn)詢問汗出的具體部位及伴隨癥狀。1、頭汗（1）含義：僅見頭部或頭項(xiàng)部汗出較多者， 謂之頭汗，或稱但頭汗出。（2）主?。荷辖篃崾?、中焦?jié)駸?、虛陽上?或進(jìn)食陽旺。（3） 病機(jī)： 上焦熱盛，迫津外泄，故見頭汗，多兼 面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。 中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，

16、濕郁熱蒸，逼津上越， 而致頭汗，常兼肢重，身熱不揚(yáng)、苔黃 膩等。 陰寒內(nèi)盛，元?dú)鈱⒚?，虛陽上越，津隨 陽泄，見頭額冷汗不止，面蒼白，肢厥 冷，脈微欲絕等亡陽之象。 進(jìn)食辛辣、熱湯、飲酒之時(shí)，而使陽氣 旺盛，熱蒸于上，故見頭汗，若素體陽 氣偏盛，則尤為常見。 2、半身汗（1）含義：指身體一半出汗，另一半無汗， 或見于左側(cè)，或見于右側(cè)，或見 于上半身，或見于下半身。（2）主?。憾嘁娪谥酗L(fēng)、痿證及截癱病人。 無汗的半身是病變的部位。（3）病機(jī)：多因風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕阻滯經(jīng) 絡(luò)，營衛(wèi)不能周流，半身氣血失 和所致。3、手足心汗（1）含義：汗出局限于手足心。 （2）主?。宏幗?jīng)郁熱熏蒸、陽明燥熱內(nèi)結(jié)、 脾虛運(yùn)

17、化失常、中焦?jié)駸嵊粽簟?如汗出過多，伴咽干口燥，五心煩熱， 脈細(xì)數(shù)，多為陰經(jīng)郁熱熏蒸所致； 手足心汗，連綿不斷，兼煩渴冷飲，尿 赤便秘，脈洪數(shù)者，多屬陽明熱盛之故； 若汗出過多，伴頭身困重，身熱不揚(yáng)， 苔黃膩者，多由中焦?jié)駸嵊粽羲隆?4、心胸汗、心胸汗 （1）含義：是指心胸部易汗出或汗出過多。 （2）主?。憾鄬偬撟C。心脾兩虛、心腎不交。 如伴神疲倦怠，納呆食少，腹脹，便溏， 心悸失眠，多屬心脾兩虛； 若見心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟，多 屬心腎不交 。5、陰汗（）含義：外陰部及其周圍汗出過多。（）主病：下焦?jié)駸帷?2問汗內(nèi)容小結(jié)晝間汗出，動則尤甚晝間汗出，動則尤甚 - - 氣虛氣虛 陽虛陽虛

18、睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止 - - 陰虛陰虛汗出蒸蒸，汗出量多汗出蒸蒸，汗出量多 - - 里熱熾盛里熱熾盛病情危重，汗出不止病情危重，汗出不止 - - 亡陰、亡陽亡陰、亡陽病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出 - - 疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)身無汗出身無汗出 - - 陽虛陽虛 津虧津虧 63三、問三、問 疼疼 痛痛65（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī) 感受外邪感受外邪 痰濁凝滯痰濁凝滯 邪氣阻絡(luò)邪氣阻絡(luò) 氣滯血瘀氣滯血瘀 不通則痛不通則痛 實(shí)證實(shí)證 食積蟲積食積蟲積 砂石積滯砂石積滯 氣血不足氣血不足 經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 陰精虧虛陰精虧虛 不榮則痛不榮則

19、痛 虛證虛證 凡新病疼痛，病勢較劇，持續(xù)不解，或痛而拒按者 多屬“不通則痛”的。 凡久病疼痛，病勢較輕，時(shí)痛時(shí)止，或痛而喜按者 多屬“不榮則痛”的。 （二）問疼痛的性質(zhì) 1、脹痛：（1）含義：指疼痛兼有脹滿的感覺。（2）特點(diǎn)：時(shí)發(fā)時(shí)止，排氣稍舒。（3）主?。簹鉁魍?。但頭目脹痛，則多因 肝陽上亢或肝火上炎所致。（4）部位：胸脅脘腹、四肢等處。2、刺痛：（1）含義：疼痛如針刺。（2）特點(diǎn)：范圍小，夜間為甚，部位多固 定不移，按之痛甚或拒按。（3）主?。吼鲅魍础＃?）部位：胸脅脘腹頭部等。3、冷痛：（1）含義：疼痛有冷感而喜暖。（2）特點(diǎn)：遇寒加重，得溫痛減。（3）主?。汉C：寒邪阻絡(luò)實(shí) 陽氣虧

20、虛虛（4）部位：腰背、脘腹及四肢關(guān)節(jié)等處。4、灼痛：（1）含義：疼痛有灼熱感而喜涼。（2）特點(diǎn)：喜涼惡熱。（2）主?。簾嶙C：火邪竄絡(luò)實(shí) 陰虛火旺虛（4）部位：兩脅、胃脘、孔竅、肌膚等處。5、重痛：（1）含義：疼痛伴有沉重感。（2）主?。?但頭重痛，亦可因肝陽上亢， 氣血上壅所致。（3）部位：頭部、四肢、腰及全身等處。6、酸（痠）痛：（1）含義：疼痛伴有痠楚不適。（2）主?。簼裥扒忠u肌肉關(guān)節(jié)、氣血不運(yùn) 腎虛骨髓失養(yǎng)7、絞痛：（1）含義：疼痛劇烈如刀絞割。（2）特點(diǎn)：范圍較大，多疼痛難忍。（3）主病：有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)或寒邪凝滯氣機(jī)。 常見于真心痛、結(jié)石、蛔厥等。8、隱痛：（1）含義：痛勢不甚劇烈，

21、尚可忍耐， 但綿綿不休。（2）主?。海?）部位：頭、脘、腹等處。9、掣痛：（徹痛 引痛）（1）含義：痛處抽掣，或牽引他處而痛。 （2）特點(diǎn)：常呈放射狀，或有起止點(diǎn)，有牽 扯感。（3）主?。?如頭痛連項(xiàng)，胸痹心痛徹背等。（3）部位：頭部、小腹多見。 11、走竄痛：（1）含義：痛處游走不定，或走竄攻沖作痛。（2）特點(diǎn)：痛處不固定，時(shí)此時(shí)彼，甚則感 覺不到確切的疼痛部位。（3）主?。簹鉁?，或風(fēng)痹。 四肢關(guān)節(jié)游走疼痛-風(fēng)痹（游走痛） 胸脅脘腹疼痛而走竄不定-氣滯 （竄痛）12、固定痛：（1）含義：指疼痛部位固定不移。（2）主?。吼鲅?胸脅脘腹等處固定作痛 寒濕、濕熱阻滯、熱壅血瘀 -四肢關(guān)節(jié)固定作痛7

22、9疼痛作脹痛勢走竄)痛如錐刺痛處固定痛勢綿綿）痛而空虛疼痛伴有寒冷感疼痛伴有灼熱感疼痛劇烈如刀絞、寒邪疼痛伴有沉重感抽掣牽引而痛（三）問疼痛部位81（1）概念：（2）意義：82 根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實(shí)：832 2、胸痛、胸痛 概念：指胸部正中或兩側(cè)疼痛。 主?。?。（1）虛里憋悶，或痛徹臂內(nèi)， 痛如針刺血瘀心脈 真心痛（2）發(fā)熱胸痛，咳吐膿血腥 臭痰 熱毒壅肺 肺癰843、脅痛 概念：脅部一側(cè)或兩側(cè)疼痛。 主?。? 4、脘痛（胃脘痛）、脘痛（胃脘痛） 概念：指上腹部劍突下疼痛。 主病：胃失和降，氣機(jī)不暢。 寒、熱、食積、氣滯所致者，屬實(shí)證； 胃陰虛或胃陽不足所

23、致者，屬虛證。 注意：辨寒熱虛實(shí)。 進(jìn)食后痛勢加劇或拒按實(shí)證 進(jìn)食后疼痛緩解或喜按虛證 胃脘冷痛，得溫則減寒證 胃脘灼痛，喜涼惡熱熱證865 5、腹痛、腹痛 概念：劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外） 的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛。 部位劃分： 大腹臍以上脾胃 小腹臍以下腎、膀胱、大小腸、胞宮 少腹小腹兩側(cè)足厥陰肝經(jīng) 主病： 喜按為虛，拒按為實(shí)； 喜冷為熱，喜熱為寒。 脹痛無定處氣滯 刺痛不移血瘀 腹痛即泄，瀉后痛減肝郁脾虛 腹痛下痢膿血大腸濕熱痢疾 臍外側(cè)及下腹部突然劇烈絞痛，向大腿內(nèi)側(cè) 及陰部放射，尿血結(jié)石 右下腹絞痛，反跳痛腸癰 大腹隱痛，喜溫喜按脾胃虛弱 婦女小腹及少腹部疼痛痛經(jīng)

24、、異位妊娠 破裂6、背痛背痛 概念：指背脊、肩背部疼痛。 部位：背指軀干后部上平大 椎、下至季脅的部位。 主病： 背痛不可俯仰督脈損傷 背痛連及項(xiàng)部風(fēng)寒客于 太陽經(jīng)脈 肩背作痛風(fēng)濕阻滯， 經(jīng)脈不利7、腰痛 概念：腰痛指腰脊正中，或腰部兩側(cè)疼痛。 部位：腰指軀干后部季脅以下、髂嵴以上的部位。 腰部中間為脊梁骨，兩側(cè)為腎所在部位。 主病：多與腎病有關(guān) 腰脊或腰骶部疼痛寒濕痹證、或瘀血阻絡(luò)、 或腎虛 腰痛以兩側(cè)為主者腎虛 若腰脊疼痛連及下肢，動則即發(fā)經(jīng)絡(luò)阻滯 腰痛連腹，繞如帶狀帶脈損傷 腰部絞痛或鈍痛、叩擊痛，伴沙石、血尿 石淋8、四肢痛 概念：指四肢關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈疼痛。 主?。猴L(fēng)寒濕侵襲或濕熱蘊(yùn)

25、結(jié)，氣血阻滯 脾胃虛損，水谷精微不達(dá)四肢 腎虛 若獨(dú)見足跟或脛膝酸痛腎虛 多見于老年人或體虛者 四肢酸痛乏力脾胃虛損 上肢疼痛，痛連肩背，手指麻木多見于頸椎病 寒瘀阻絡(luò)或氣血虧損 小腿肌肉攣縮寒邪內(nèi)侵，氣血瘀滯91是指頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛。：92（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)（四）問疼痛的鑒別要點(diǎn)四、問頭身胸腹不適（一）頭暈 1.含義：指患者自覺頭腦暈旋，重者感覺 自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。 2.主病： 頭暈而脹，煩燥易怒，舌紅脈弦數(shù) 肝火上炎 頭暈脹痛，腰膝酸軟，舌紅少苔脈弦細(xì) 肝陽上亢 頭暈面白，神疲體倦，舌淡脈細(xì)弱 氣血虧虛 頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩 痰濕內(nèi)阻 若外傷后頭暈

26、刺痛者 瘀血阻滯（二）胸悶 1.含義： 胸部有痞塞滿悶之感，或稱胸痞。 2.主?。憾嘀餍?、肺、肝等臟疾病。 胸悶、心悸、氣短者心陽氣虛 胸悶心痛如刺者 心血瘀阻 胸悶痰多 痰濕內(nèi)阻，肺氣壅滯 胸悶脅脹善太息肝氣郁結(jié)96（三）心悸（三）心悸 驚悸：因受驚而致心悸，或心悸易驚，恐懼不安者。 特點(diǎn)：多時(shí)發(fā)時(shí)止，全身情況較好，病情較輕 成因：常因目見異物，遇險(xiǎn)臨危而心神浮動， 心氣不定所致。 怔忡：無明顯外界誘因，心跳劇烈上至心胸，下至臍 腹，悸動不安者。 特點(diǎn)：較驚悸嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長，全身情況 較差，病情較重。973.主?。?伴面白唇淡，頭暈氣短 氣血虧虛 伴顴紅盜汗，五心煩熱 陰虛火旺 伴氣短乏

27、力、自汗 心陽氣虛 伴下肢或顏面浮腫，畏寒喘促 脾腎陽虛 水氣凌心 伴短氣喘息，心胸刺痛，舌暗心血瘀阻 98（四）脅脹（四）脅脹99（五）脘痞（脘脹）（五）脘痞（脘脹）1.含義：病人自覺胃脘脹悶不舒的癥狀。 -主脾胃病變2.主?。?脘痞而噯腐吞酸者 食積胃脘 脘痞，食少，便溏者 脾胃虛弱 脘痞，饑不欲食，干嘔者 胃陰虧虛 脘痞，納呆嘔惡，苔膩者 濕邪困脾 脘痞，胃脘有振水聲者 飲邪停胃100（六）（六） 腹脹腹脹1.含義：病人自覺腹部脹滿，痞塞不適， 甚則如物支撐的癥狀。 -主胃腸氣機(jī)不暢2.主?。?脾胃虛弱 食積胃腸 實(shí)熱內(nèi)結(jié) 臌脹 腹脹時(shí)脹時(shí)減而喜按者 屬虛 多因脾胃虛弱 腹脹持續(xù)不減而拒

28、按者 屬實(shí) 多因食積胃腸 或?qū)崯醿?nèi)結(jié) 若腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者，稱為“臌脹”。多因酒食不節(jié)，或情志所傷，或蟲積血癥，致使肝、脾、腎功能失常，氣、血、水互結(jié)，聚于腹內(nèi)而成。 小兒腹脹而大，面黃肌瘦，納呆，多屬疳積。（七）身重（七）身重1.含義：病人自覺身體沉重，如負(fù)重物， 轉(zhuǎn)側(cè)挪動困難。2.主?。?-水濕泛濫及氣虛不運(yùn) 身重，脘痞苔膩 濕困脾陽，阻滯經(jīng)絡(luò) 身重，浮腫 水濕泛濫肌膚 身重，嗜睡，疲乏 脾虛運(yùn)化失職 熱病后期見身重乏力 邪熱耗傷氣陰 形體失養(yǎng)（八）麻木（八）麻木（九）疲乏（九）疲乏 1.含義：精神困倦，肢體懈怠無力。2.主病：- 氣血不足 脾胃虛弱 水濕內(nèi)停 疲乏兼納差、

29、便溏 脾虛濕阻 疲乏兼少氣懶言、頭暈自汗、心悸 氣血虧虛 疲乏兼少氣懶言、口渴心煩、身熱、 汗出尿赤 暑熱傷氣五、問耳目106耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響如潮 - 實(shí)證肝膽火盛 如蟬 - 虛證腎精虧虛 肝腎陰虛 氣虛下陷 耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失 腎精虧虛 肝膽火盛 熱阻清竅 重聽：聽力略減退，聽音不清，聲音重復(fù) 腎精虧虛 痰濁上蒙 風(fēng)襲耳竅（二）問目（二）問目 108目癢 肝經(jīng)風(fēng)火上擾-實(shí)（癢甚如蟲行） 血虛目失濡養(yǎng)-虛（微癢而勢緩） 目痛 肝火上炎、風(fēng)熱上擾-實(shí)（劇痛） 陰虛火旺-虛（微痛） 目眩 視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如坐舟船，或眼 眼花 前有蚊蠅飛動 虛、實(shí) 風(fēng)火上擾、痰濕上蒙、肝火、肝陽上

30、亢 肝風(fēng)內(nèi)動；中氣下陷、肝腎精血不足 目昏 視物昏暗模糊不清 雀盲 每至黃昏視物不清 肝腎精血不足 歧視 視物成二模糊不清 六、問睡眠110睡眠產(chǎn)生的機(jī)理 靈樞.口問： “陽氣盡，陰氣盛，則目暝； 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?問睡眠的意義 了解陰陽氣血的盛衰、心脾肝腎的病變 問睡眠的內(nèi)容 睡眠時(shí)間長短、入睡的難易、有無多夢及兼癥 睡眠的異常 失眠 嗜睡111（一）失眠（不寐（一）失眠（不寐 不得眠）不得眠）經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能復(fù) 睡，或睡眠不深，時(shí)時(shí)驚醒，甚至 徹夜不眠陰虛陽盛，陽不入陰虛證 陰虛火旺 心膽氣虛 心脾兩虛 心腎不交 實(shí)證 心火 肝火 痰熱 食積 瘀血 診斷依據(jù)： 持續(xù)不

31、能獲得正常睡眠 （睡眠時(shí)間不夠、睡眠深度不夠） 醒后不能消除疲勞、恢復(fù)體力和精力 常伴多夢113（二）嗜睡（多寐（二）嗜睡（多寐 多眠睡）多眠睡）不論晝夜， 經(jīng)虛證 心腎陽虛 中氣不足 正氣未復(fù) 實(shí)證 痰濕困脾困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重 痰濕困脾，清陽不升飯后困倦嗜睡，納呆腹脹，少氣懶言 中氣不足，脾失健運(yùn)精神極度疲憊，神識朦朧，困倦易睡，肢冷脈 微，似睡非睡 心腎陽衰，神失溫養(yǎng)大病之后，神疲嗜睡 正氣未復(fù)昏睡不醒、身熱躁擾 熱入心包嗜睡與昏睡、昏迷不同，后者難以喚醒，強(qiáng)行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。 七、問飲食與口味116（一）口渴與飲水（一）口渴與飲水 118119里熱熾盛 津液大傷120121渴不多飲，兼身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳 溫病營分證 熱邪傷津則口渴，熱蒸營陰上潮于口 故不多飲渴喜熱飲而量