食管癌治療指南

1、直希望看到食管癌2007NCCN指南的中文翻譯，但是雜志出來的相關(guān)翻譯有些晚，今天心血來潮，不能等別人的翻譯，就想著每天翻譯一部分，也算是學習的過程，我將會在每天翻譯后貼在本論壇。請大家指正，等完成后我會制成PDF文件傳上來。下面是今天的成果（逐句翻譯）：NCCN食管癌臨床診療指引中文版2007年一、概述上消化道腫瘤（指那些起源于食管、胃食管連接部和胃的）是全世界的一大健康問題。據(jù)估算，2006年美國大約新增36,830例上消化道腫瘤病例，約有25,200例死亡。在美國，上消化道腫瘤的發(fā)病位置有明顯變化；在歐洲的某些國家，上消化道腫瘤的組織學和發(fā)病位置的也在變化。在西方國家，最常見的食管癌發(fā)病

2、位置是食管下1/3段，常常累及胃食管連接部。二、食管癌的流行病學食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌發(fā)病率的地區(qū)性差異最大，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差60倍。高發(fā)地區(qū)包括亞洲、東南非洲和法國北部。在美國食管癌發(fā)病率較低，僅占所有惡性腫瘤的1%和所有上消化道腫瘤的6%，2006年大約有14,550例新病例和13,770例死亡病例。盡管食管癌的病理類型在高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，但是在非高發(fā)區(qū)，卻以腺癌是最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒相關(guān)。食管鱗癌的病人常常有頭、頸部腫瘤病史。食管腺癌發(fā)病率的增加可能是由于

3、胃食管反流性疾?。℅ERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。GERD和高體重指數(shù)有關(guān)。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人，大約62%的患者有Barrett食管，Barrett食管是指食管粘膜的正常復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的化生改變。三、食管癌的分期 食管癌新的分期是在美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）原有TNM分期基礎(chǔ)進一步修改而來的。顯然，病人預后與初診時的臨床分期相關(guān)，而術(shù)后病理分期與生存期關(guān)系最緊密。雖然隨著影像學的發(fā)展，包括食管內(nèi)鏡超聲（EUS）使術(shù)前分期準確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標準。FDG-PET對于診斷遠處淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是有幫助的，PET/CT更加準確。在

4、北美和許多西歐國家，由于發(fā)病率低沒有開展早期食管癌篩選工作，食管癌一般都在晚期的才得到診斷。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，能夠完全切除的局部病灶不足60%，近70%80%切除標本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生要處理的新診斷病人往往都是相對較晚期的。食管癌AJCC TNM分期（2002版）原發(fā)腫瘤TTX：原發(fā)腫瘤無法評估 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官 區(qū)域淋巴結(jié)NNx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)

5、包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié)，胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)）遠處轉(zhuǎn)移MMx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 其它遠處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a 沒有應(yīng)用M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a 腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 其它遠處轉(zhuǎn)移食管癌TNM分期標準：0期 Tis N0 M0I期 T1 N0 M0IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0IV期 Any T Any N M1IVA期 Any

6、T Any N M1aIVB期 Any T Any N M1b組織學分級GX 分級無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化四、食管癌的外科治療食管癌的發(fā)生率，尤其是遠端腺癌的發(fā)生明顯增高。由于對食管下段腸化生進行隨訪，早期食管癌診出率有所增加，可手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多。1.結(jié)果手術(shù)治療食管癌的主要進展之一就是手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率明顯降低，這主要是由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持療法的發(fā)展。手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根治性切除和姑息性治療。手術(shù)治療的目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡下達到完全切除）。在那些術(shù)前明確不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，

7、尤其對于明顯不可完全切除和晚期病人可以通過非手術(shù)方式達到有效緩解的。R0切除術(shù)后5年存活率為15%20%，中位生存期約18個月。術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期沒有太大影響。I，II和III期病人有潛在切除的可能。進一步術(shù)前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精確)和分子生物學技術(shù)可以改善預后，手術(shù)病人的選擇水平和提高總生存率。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿C-反應(yīng)蛋白水平、體重變化和臨床TNM（cTNM）分期可以換算成一個綜合指數(shù)，用于判斷食管癌病人的預后。但血漿C-反應(yīng)蛋白是否作為術(shù)前常規(guī)檢查仍需進一步研究。治療前體重減低已經(jīng)證明是預后不良因素。選擇手術(shù)病人包括評估一般情況以

8、及是否伴發(fā)其它器質(zhì)性疾病。如病人同時伴有其它器質(zhì)疾病，包括嚴重心臟病和肺部疾病，一般認為沒有手術(shù)指征，而應(yīng)行姑息性治療，往往能給患者帶去更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。2術(shù)式食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位以及外科醫(yī)生的習慣。對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點包括食管切除范圍廣，避免開胸的可能，食管反流癥狀較輕以及吻合口瘺相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點包括吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低。盡管一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍然在胃食管切除術(shù)后首選胃代食管。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作影響了胃血供的病人

9、。胃管簡化手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。胃食管切除術(shù)的幾種手術(shù)入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除術(shù)是經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇靜脈水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴結(jié)，切斷胃左動脈，保存胃網(wǎng)膜和胃右動脈，此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊位于食管中段時，腫瘤可能切除不足。經(jīng)膈胃食管切除術(shù)是行腹部和左頸切口，也是胃代食管，通過腹部切口將胃管拉至頸部切口，此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風險很大。經(jīng)左胸腹聯(lián)合胃食管切除術(shù)是指經(jīng)左第八肋間行胸腹聯(lián)合切口。也是胃代食管，通過左胸切開行食管

10、切除術(shù)，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺靜脈上下水平，有時位于主動脈下水平，此術(shù)式適用于食管下段病變。 微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短術(shù)后恢復時間。Luketich和其同事的一項關(guān)于77個行微創(chuàng)食管切除術(shù)研究中，沒有手術(shù)和住院死亡，嚴重并發(fā)癥和一般并發(fā)癥發(fā)生率分別為27%和55%。Luketich和其同事最近發(fā)表的一項222例患者行微創(chuàng)食管切除術(shù)的報道（主要是在內(nèi)鏡下切除），死亡率僅為1.4%，住院時間為7天，短于大部分切開術(shù)患者。僅有16例（7.2%）患者需要改行切開術(shù)。但是，需要指出的是他們的病人62%為早期。微創(chuàng)手術(shù)適用于老年食管癌病人。但到目前為止，還沒有

11、臨床隨機研究證實微創(chuàng)食管癌切除術(shù)比常規(guī)手術(shù)能改善遠期生存率。開胸食管癌切除在很多情況下是首選，如巨大腫塊，距食管陽性切緣較近，不能使用胃管，以前接受過多次上腹部手術(shù)，對多數(shù)病人來說常規(guī)開胸食管癌切除仍然是標準方法。五、放療關(guān)于單純外照射放療屢有報道, 大多數(shù)研究入組的都是病期較晚的病人(如cT4)?？傮w而言，接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%10%之間。Shi等報道使用后程加速分割放療，總劑量68.4Gy，5年生存率為33%。然而RTOG85-01試驗中，單獨常規(guī)放療，2Gy/d，總量64Gy，所有病人均在3年內(nèi)死亡。因此，本指引建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑息治療。改進放療方

12、法，如泛氧細胞增敏和超分割放療，沒有證實其能延長生存。手術(shù)中放置照射源做為外照射改進方案經(jīng)驗很有限。還有關(guān)于適形和調(diào)強放療及放療增敏方面的研究正在進行中。在輔助治療方面，隨機臨床試驗沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期。食管癌合作組織的一項meta分析顯示沒有證據(jù)說明術(shù)前放療有生存優(yōu)勢。六、聯(lián)合放化療由于單純手術(shù)切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往往采用多學科綜合治療。目前，能夠達到足夠劑量的聯(lián)合放化療的隨機試驗是Herskovic等報道的RTOG 85-01試驗，入組病人主要是鱗癌，病人接受4程5-FU+DDP化療，化療第一天開始放療，2Gy/d,共50Gy；對照組單獨放療，總量64G

13、y。聯(lián)合放化療比單獨放療無論是中位生存期（月：月）還是5年存活率（27% ：0%）都有明顯優(yōu)勢。8年存活率為22%（所有病人至少隨訪5年）。作為主要的失敗模式，放化療組局部失敗（局部殘留或復發(fā)）亦比較低（% ：%）。INT 0123緊隨RTOG 85-01而展開，入組病人218人，85%鱗癌，15%腺癌，兩組病人用同樣的化療，但是兩組的放療劑量分別為50.4Gy和64.8Gy,結(jié)果顯示兩組的中位生存期（13月：18.1月），2年生存率（31%：40%），局部殘留或局部失敗都沒有明顯差異。最近的試驗使用了很多新的藥物，如紫杉醇，多西紫杉醇，奧沙利鉑，依立替康。隨機試驗比較術(shù)前聯(lián)合放化療和單純手術(shù)

14、的結(jié)果是有爭議的。因此，術(shù)前聯(lián)合放化療雖然是合情合理的，但仍需繼續(xù)研究。一項薈萃分析表明，術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)相比，明顯降低3年死亡率和使腫瘤降期，但術(shù)后死亡率明顯升高。最近的一項meta分析評估了9個隨機對照研究（大于1000病人），結(jié)果表明術(shù)前放化療比單獨手術(shù)提高3年生存率并降低局部或區(qū)域復發(fā)。該分析還是建議術(shù)前新輔助治療仍然需要進一步研究。另一項最近的試驗隨機挑選172個局部晚期的食管癌病人來比較術(shù)前放化療加或不加手術(shù)，兩組的總生存率相似，但是加手術(shù)組治療相關(guān)性死亡率較高，該研究中手術(shù)相關(guān)死亡高的無法接受。按照NCCN的規(guī)范，術(shù)前或單獨放化療可以選擇5-FU/DDP化療（1類證據(jù)），

15、紫杉烷為基礎(chǔ)的藥物（3類證據(jù)）和依立替康為基礎(chǔ)的化療（3類證據(jù)）。但是對于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有計劃的單獨應(yīng)用或聯(lián)合放療用于研究。然而，很多參與NCCN的機構(gòu)在II期臨床研究中使用了其他的化療藥物，但是這些藥物并不優(yōu)于5-FU/DDP方案。按照NCCN的規(guī)范，術(shù)后放化療的選擇包括5-FU/DDP方案（1類證據(jù)）和5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（3類證據(jù)） rain8102 edited on 2007-04-22 02:04 Glenn發(fā)貼: 119 積分: 14 得票: 3 狀態(tài): 離線 丁當: 119 · 發(fā)短消息 ·2007-04-22 13:47 &#

16、160;  分享到那里· 復制網(wǎng)址 · 新浪微博 · 豆瓣社區(qū) · 騰訊微博 · 開心網(wǎng) · 人人網(wǎng) 支持一下，繼續(xù)努力哦！ rain8102發(fā)貼: 228 積分: 23 得票: 4 狀態(tài): 在線 丁當: 226 · 發(fā)短消息 ·2007-04-22 14:11    分享到那里· 復制網(wǎng)址 · 新浪微博 · 豆瓣社區(qū) · 騰訊微博 · 開心網(wǎng) · 人人網(wǎng) 七、近距離放療單純近距離放療作為一種姑息方案能達到25%35%的局控率

17、，中位生存期5個月。Sur等的一項隨機試驗顯示高劑量率近距離放療和外照射在局部控制和生存率方面沒有顯著差異。RTOG 92-07試驗中，75個病人先接受了RTOG85-01一樣的聯(lián)合放化療方案（5-FU/DDP/50Gy），然后追加腔內(nèi)照射，結(jié)果局部失敗率為27%，急性副作用方面，3級毒性占58%，4級毒性占26%，5級毒性占8%。食管瘺的發(fā)生每年增加18%，治療后食管表面粗糙的發(fā)生率為14%，因此，外照射或聯(lián)合放化療增加腔內(nèi)近距離放療的益處雖然有些合理，但是結(jié)論仍然不是非常清楚。 rain8102發(fā)貼: 228 積分: 23 得票: 4 狀態(tài): 在線 丁當: 226 · 發(fā)短消息

18、·2007-04-25 11:20    分享到那里· 復制網(wǎng)址 · 新浪微博 · 豆瓣社區(qū) · 騰訊微博 · 開心網(wǎng) · 人人網(wǎng) 八、化療 化療對部分局部晚期的食管癌病人起到暫時姑息作用,但對于姑息治療，其它手段包括聯(lián)合方案會更有效。關(guān)于術(shù)前化療，0113協(xié)作組入組的病人是有可能完全切除，并且兩種組織學類型隨機分入術(shù)前化療（5-FU/DDP）組或單獨手術(shù)組，初步結(jié)果并顯示術(shù)前化療并沒有顯示出任何優(yōu)勢。英國醫(yī)學研究委員會(MRC)發(fā)表了他們的試驗，共有802個有潛在切除可能的病人隨機入組，試驗分為術(shù)前化療

19、組（5-FU 1000 mg/m CIV d1-4/DDP80mg/md1，天/程，共2個療程，然后手術(shù)）和單獨手術(shù)組，但是這個試驗有一個臨床的方法論問題就是接近10%的病人沒有按照原計劃而另外接受了術(shù)前放療，而且來自中國的病例并沒有計算在內(nèi)。并隨訪較短的中位時間即2年，術(shù)前化療組比單獨手術(shù)組的生存時間僅僅多了3.5月（16.8月：13.3月）,而且對照組的中位生存時間比預計的要低，要知道術(shù)前化療的生存時間是不是真正有優(yōu)勢還需要隨訪更長的時間。該小組并沒有建議將術(shù)前或術(shù)后化療作為治療標準。很多參加NCCN的機構(gòu)在II期臨床試驗中增加了新的藥物，但是這些藥物可能并不優(yōu)于5-FU/DDP方案。 已

20、被證實對食管癌有效的化療藥不多, 而且很多藥物都是建立在對鱗癌有效的基礎(chǔ)之上，順鉑是抗癌最高的藥物之一，其單藥方案反應(yīng)率（RR）穩(wěn)定在20%以內(nèi)或稍高，較早的藥物包括5-FU、絲裂霉素、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和長春地辛（均為3類證據(jù)）。新的藥物包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、奧沙利鉑+ 5-FU和洛鉑、伊力替康、奈達鉑、健擇（均為3類證據(jù)）。NCCN推薦術(shù)前化療采用5-FU/DDP和紫杉醇（3類證據(jù)）為主的方案，術(shù)后化療采用紫杉醇為主（3類證據(jù)）的方案。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進行當中。與腺癌相比，鱗癌對化療，放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠期預后

21、方面并沒有太大區(qū)別。聯(lián)合5-FU和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%50%之間。紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。另外，聯(lián)合依利替康 (CPT-11)和DDP方案也顯示了一定的抗癌活性，特別是對于食管鱗癌有效。近期的一個二期臨床試驗（包括35患者），對于晚期食管癌患者，卡鉑和紫杉醇聯(lián)合化療具有中度活性（43%的有效率），但是52%的患者出現(xiàn)3-4度的中性粒細胞減少，西南腫瘤協(xié)作組報道了一個2期臨床試驗，64個遠處轉(zhuǎn)移的食管癌患者，健擇+DDP聯(lián)合化療中位生存期是7.3月。而另一項2期臨床試驗顯示，42個晚期的食管癌病人使用健擇+DDP聯(lián)合化

22、療有效率為45%。最近的一個2期臨床試驗顯示多西紫杉醇，DDP和依立替康化療有效率達63%（10/16），盡管聯(lián)合化療有很高的反應(yīng)率，但并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。對于轉(zhuǎn)移性食管癌，沒有進行3期的臨床試驗超過15年，NCCN所列出的2期臨床試驗的藥物代表了大多數(shù)醫(yī)生的選擇意向，包括5-FU為基礎(chǔ)的化療（1類證據(jù)），DDP為基礎(chǔ)的化療（1類證據(jù)），奧沙利鉑或紫杉烷類或依立替康為基礎(chǔ)的化療（3類證據(jù)） 食管癌NCCN2007逐步翻譯NCCN食管癌臨床診療指引中文版（2007年）一、概述上消化道腫瘤（指那些起源于食管、胃食管連接部和胃的）是全世界的一大健康問題。據(jù)估算，2006 年美國大約新增36,830

23、 例上消化道腫瘤病例，約有25,200 例死亡。在美國，上消化道腫瘤的發(fā)病位置有明顯變化；在歐洲的某些國家，上消化道腫瘤的組織學和發(fā)病位置的也在變化。在西方國家，最常見的食管癌發(fā)病位置是食管下1/3 段，常常累及胃食管連接部。二、食管癌的流行病學食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌發(fā)病率的地區(qū)性差異最大，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差60 倍。高發(fā)地區(qū)包括亞洲、東南非洲和法國北部。在美國食管癌發(fā)病率較低，僅占所有惡性腫瘤的1%和所有上消化道腫瘤的6%，2006 年大約有14,550 例新病例和13,770 例死亡病例。盡管食管癌的病理類型在

24、高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，但是在非高發(fā)區(qū)，卻以腺癌是最常見，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒相關(guān)。食管鱗癌的病人常常有頭、頸部癌腫病史。食管癌發(fā)病率的增加可能是由于胃食管反流性疾?。℅ERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人，大約62%的患者有Barrett食管。三、食管癌的分期(此部分有刪減)食管癌新的分期是在美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）原有TNM分期基礎(chǔ)進一步修改而來的。病人預后與初診時的臨床分期相關(guān)。雖然隨著影像學的發(fā)展，包括食管內(nèi)鏡超聲（EUS）使術(shù)前分期準確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標準。FDG-PET對于診斷

25、遠處淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是有幫助的。在北美和許多西歐國家，由于沒有開展早期食管癌篩選工作，食管癌一般都在晚期的才得到診斷。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%80%切除標本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生要處理的新診斷病人往往都是相對較晚期的。四、食管癌的外科治療食管癌的發(fā)生率，尤其是遠端腺癌的發(fā)生明顯增高。由于對食管下段腸化生進行隨訪，早期食管癌診出率有所增加，可手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多。1.結(jié)果手術(shù)治療食管癌的主要進展之一就是手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率明顯降低，這主要是由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持療的發(fā)展。手術(shù)策略的選擇

26、包括術(shù)前分期，根治性切除和姑息性治療。手術(shù)治療的目的是盡可能達到R0 切除（顯微鏡下達到完全切除）。在那些術(shù)前明確不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而采取非手術(shù)的綜合治療模式。R0 切除后5 年存活率15%20%之間，中位生存期約18 個月。術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期沒有太大影響。長期生存取決于病人初診時的分期。I，II和III期病人有潛在切除的可能。進一步術(shù)前分期（包括EUS，PET和分子生物學檢查）可以改善手術(shù)病人的選擇條件和提高總生存率。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿C-反應(yīng)蛋白水平、體重變化和臨床TNM（cTNM）分期可以換算成一個綜合指數(shù)，用于判斷食管

27、癌病人的預后。但血漿C-反應(yīng)蛋白是否作為術(shù)前常規(guī)檢查仍需進一步研究。治療前體重減低是已知預后不良因素。選擇手術(shù)病人包括評估一般情況以及是否伴發(fā)其它器質(zhì)性疾病。如病人同時伴有其它器質(zhì)疾病，包括嚴重心臟病和肺部疾病，一般認為沒有手術(shù)指征，而應(yīng)行姑息介入治療，往往能給患者帶去更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。2術(shù)式食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位以及外科醫(yī)生的習慣。對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點包括食管切除范圍廣，避免開胸的可能，食管反流癥狀較輕以及吻合口瘺相關(guān)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點包括吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低。盡管一些外科醫(yī)生

28、傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍然在胃食管切除術(shù)后首選胃代食管。管狀胃簡化手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作影響了胃血供的病人。胃食管切除術(shù)的幾種手術(shù)入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除術(shù)是經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇靜脈水平）。此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊位于食管中段時，腫瘤上緣可能切除不足。經(jīng)膈胃食管切除術(shù)是行腹部和左頸切口。此術(shù)式適用于任何胸段食管的病變，但是當腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風險很大。經(jīng)左胸腹聯(lián)合胃食管切除術(shù)是指經(jīng)左第八肋間行胸腹聯(lián)合切口。此術(shù)式適用于

29、食管下段病變。微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短術(shù)后恢復時間。微創(chuàng)手術(shù)適用于老年食管癌病人。但到目前為止，還沒有臨床隨機研究證實微創(chuàng)食管癌切除術(shù)比常規(guī)手術(shù)能改善遠期生存率。在許多情況下常規(guī)開胸食管癌切除仍然是標準方法。（點評：國內(nèi)絕大部分外科同道對食管癌發(fā)生在相當于隆突以下部位及近賁門部者采取左后外側(cè)開胸徑路，對發(fā)生在隆突以上部位者采取右后外開胸徑路，施行部分食管或部分胃食管切除及二野淋巴結(jié)清掃作為標準術(shù)式。微創(chuàng)食管切除國內(nèi)已有報道，但由于開展時間不長, 病例數(shù)少,遠期療效尚有待進一步評估。但隨著手術(shù)觀念、手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)和器械的不斷改進, 微創(chuàng)技術(shù)將更多地應(yīng)用于臨床

30、。）五、放療關(guān)于單純外照射放療屢有報道, 大多數(shù)研究入組的都是病期較晚的病人(如cT4)。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5 年存活率在0%10%之間。本指引建議單純放療只用于不能接受化療的病人或作為姑息治療。改進放療方法，如泛氧細胞增敏和超分割放療，沒有證實其能延長生存。手術(shù)中放置照射源做為外照射改進方案經(jīng)驗很有限。還有關(guān)于適形放療和放療增敏方面的研究正在進行中。在輔助治療方面，隨機臨床試驗沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期。六、聯(lián)合放化療由于單純手術(shù)切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往往采用多學科綜合治療。目前，比較術(shù)前聯(lián)合放化療和單純手術(shù)的隨機臨床試驗的結(jié)果是有爭議的。因此，術(shù)前聯(lián)合放化療雖

31、然是合情合理的，但仍需繼續(xù)研究。一項薈萃分析表明，術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)相比，明顯提高3 年生存率、降低局部復發(fā)率和使腫瘤降期，但術(shù)后死亡率明顯升高。但另一項研究結(jié)果表明兩組的生存率相似。七、單純近距離放療單純近距離放療作為一種姑息方案能達到25%35%的局控率，中位生存期5 個月。但增加腔內(nèi)近距離放療益處仍不清楚。八、化療化療對部分局部晚期的(食管癌病人)起到暫時姑息作用,但對于姑息治療，其它手段(包括聯(lián)合方案)更有效。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，指引不推薦術(shù)前化療作為標準治療手段。因此，目前對于局部食管癌病人術(shù)前化療不能被推薦用于臨床試驗外治療。同樣，術(shù)后化療現(xiàn)在也沒有比較標準的系統(tǒng)的方案。（點評

32、：以往各國食管癌術(shù)前化療臨床研究均應(yīng)用5-FU+DDP方案，此聯(lián)合方案無論對食管腺或鱗癌的療效均不理想，因此研究結(jié)論是食管癌術(shù)前化療沒有明顯生存受益，但近年來隨著新藥在食管癌化療中的應(yīng)用取得了較好的療效，特別是在食管鱗癌的療效更好，使人們對食管癌術(shù)前化療的臨床研究又有了新的認識，但還僅限于臨床研究，相信不久新藥在食管癌術(shù)前化療中的研究結(jié)果將給予臨床提供指導。術(shù)后化療是否應(yīng)用、應(yīng)用多長時間等目前在國際上沒有統(tǒng)一標準，由于臨床上食管癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，有些術(shù)后分期早的患者同樣存在復發(fā)轉(zhuǎn)移的高風險，因此食管癌術(shù)后輔助治療仍是人們關(guān)注的焦點，一些術(shù)后輔助放療、化療和放化療聯(lián)合治療的臨床研究正在進行中

33、。在我國以食管鱗癌為主，其特有的生物學行為和對放化療的敏感性使其術(shù)后輔助治療更為重要，但由于我國臨床研究開展的滯后，到目前還沒有具有指導意義的臨床研究結(jié)果。建議對術(shù)后分期>T3NOM0的患者給予輔助放療、化療。）已被證實對食管癌有效的化療藥不多。在過去25 年里，只有16 種細胞毒藥物對治療轉(zhuǎn)移性食管癌進行了系統(tǒng)研究。單藥方案反應(yīng)率（RR）在20%以內(nèi)或稍高，且?guī)缀跛兴幬锒际墙⒃趯[癌有效的基礎(chǔ)之上。較早的藥物包括5-FU、絲裂霉素、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、米多恩醌、阿霉素和長春地辛。新的藥物包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、伊立替康(CPT-11)、奧沙利鉑+ 5-FU和洛鉑、奈達

34、鉑、吉西他賓。NCCN推薦術(shù)前化療采用5-FU/DDP和紫杉醇為主的方案，術(shù)后化療采用紫杉醇為主的方案。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進行當中。與腺癌相比，鱗癌對化療，放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠期預后方面并沒有太大區(qū)別。聯(lián)合5-FU和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，報道的有效率在20%50%之間。聯(lián)合伊立替康(CPT-11)和DDP認為對食管鱗癌有較高療效。另外，紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認為是一個對鱗癌和腺癌都有效的方案。盡管聯(lián)合化療有很高的反應(yīng)率，但并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。（點評：由于晚期食管癌姑息化療是其主要的治療手段，患者生存時間有限，老藥對食管鱗癌的療

35、效低，因此，如不考慮經(jīng)濟原因，建議將新藥，如紫杉醇、伊立替康(開普拓，CPT-11)等聯(lián)合DDP做為一線治療方案，以取得更好的療效，為進一步的綜合治療贏得機會。）九、內(nèi)鏡下姑息治療對有梗阻、吞咽困難、氣管食管瘺、上消化管出血的食管癌病人可考慮接受非侵入性治療。不能切除或根治切除的病人出現(xiàn)吞咽困難，更為現(xiàn)實的目標是改善癥狀，改善病人營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。目前有效的內(nèi)鏡下姑息治療吞咽困難的手段包括球囊擴張、激光切開松解、探條擴張術(shù)、局部注射酒精或化療藥物、光動力療法（PDT）、腔內(nèi)照射、食管內(nèi)支架或膨脹金屬螺旋管。聯(lián)合PDT和自動擴張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供了最好的姑息治療。置入帶硅膠膜的金屬支架可有