2018簡(jiǎn)化版肺栓塞診斷與治療流程

1、肺栓塞診斷與治療流程(簡(jiǎn)化版)一、肺栓塞診斷1高度疑診(危險(xiǎn)因子+癥狀+體征)(1) 危險(xiǎn)因素(1) 呼吸困難及氣促(80%90%):最常見(jiàn)癥狀(2) 呼吸急促(70%):最常見(jiàn)體征(3) 下肢肢腫脹、周徑增粗()(4) 心動(dòng)過(guò)速(30%40%)(5) 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%70%)或心絞痛樣疼痛(4%-12%)(6) 咯血(11 % 30%)(7) 暈厥(11%20%):可為唯一或首發(fā)癥狀(8) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)2.疑診5項(xiàng)檢查(1) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥(2) 心電圖：注意動(dòng)態(tài)觀察。V14T波改變和段異常，SI QETM征(即I 導(dǎo)S波加深，川導(dǎo)出現(xiàn)波及

2、T波倒置)，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P 波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。(3) 胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，楔形陰影，右 下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆，右心室擴(kuò)大征。(4) 心臟超聲：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和/或右心房擴(kuò)大，肺 動(dòng)脈高壓，雙下肢靜脈超聲。(5) 血漿二聚體()：對(duì)急性有較大的排除診斷價(jià)值。3確診4項(xiàng)檢查（1）核素肺通氣/灌注掃描（掃描）（2）肺動(dòng)脈（3）磁共振成像（）（磁共振肺動(dòng)脈造影，）：碘造影劑過(guò)敏者（4）直接肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈）4.分型（1）大面積（）:體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓V90,或較基礎(chǔ)值下降幅度40,持 續(xù)15以上；除外新發(fā)生的心

3、律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降（2）非大面積（）：不符合以上大面積標(biāo)準(zhǔn)的（3）次大面積（）：部分人超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或 臨 床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)（4）慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓二、肺栓塞治療程序1. 一般處理：絕對(duì)臥床；保持大便通暢；避免用力。2呼吸循環(huán)支持治療3 溶栓治療3.1絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2） 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中 樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。3.2相對(duì)禁忌證：（1） 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（，）發(fā)作；（2） 口 服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1

4、周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿 刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓（收縮壓180 ）；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。3.3溶栓藥物(1) :尿激酶12h方案:負(fù)荷4400,靜注10分鐘，2200持續(xù)靜滴12小時(shí)2h方案：20000持續(xù)靜滴2h(2) 50100持續(xù)靜滴2小時(shí)。3.4注意事項(xiàng)溶栓時(shí)間窗14天溶栓前宜留置外周靜脈套管針使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定一次或，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即應(yīng)重 新開(kāi)始肝素治療4 抗凝治療4.1禁忌證：活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán) 重咼 血壓4.2腸外抗

5、凝藥物腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉 均有即 刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝 素，發(fā)生 大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(,)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有 半衰期 短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬 直接再灌 注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酉干清除率V30)，或重度肥胖者。(1)肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000-5000或按80靜脈注射，繼之以18持 續(xù)靜脈滴注。最初24h內(nèi)每46h測(cè)定，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每上午測(cè)定1次使用肝素的第35天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第710天和14天復(fù)查若血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30

6、%以上，或血小板計(jì)數(shù)V100X 109,應(yīng)停 肝 素（2）低分子肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī) 監(jiān) 測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗因子活性。4.3 口服抗凝藥：維生素K拮抗劑（K,）或新型口服抗凝藥（,）（1）維生素K拮抗劑（K,）華法林肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第13天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林初始劑量為3.05.0日（我院25天）與肝素需至少重疊應(yīng)用45天當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（）達(dá)到2.5 （2.03.0）時(shí)，或延長(zhǎng) 至1.525倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療應(yīng)根據(jù)或調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定，其后 2 周每周監(jiān)測(cè)23

7、次，以后根據(jù)的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治 療，約每4周測(cè)定并調(diào)整華法林劑量1次療程至少為36個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期可以消除，療程 3個(gè)月即可；栓 子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性、合并肺心病或 危 險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá) 12個(gè)月或以上，甚至 終生抗凝妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華 法華法林所致出血可用維生素K拮抗抗血小板藥物不能滿足或抗凝要求（2）非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（，：包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。目前，可以替代華法林用于初始抗凝治療（I, B） o利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性 期治療的前3周（利伐沙班）