第十四章腫瘤

1、第十四章第十四章 腫瘤腫瘤2013.12泰山醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院泰山醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院李湘奇李湘奇 教授教授第一第一節(jié)節(jié)概論概論 (Introduction)定義：定義：是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同始動與促進(jìn)是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同始動與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。形成的新生物。惡性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病率：發(fā)病率：全球全球 1010余萬余萬/年，死年，死因?yàn)槟幸驗(yàn)槟?女女3。我國。我國200萬萬/年，城市：肺年，城市：肺/胃胃/肝肝/腸腸/乳癌；農(nóng)村：胃乳癌；農(nóng)村：胃/肝肝/肺肺/食管食管/腸癌。腸癌。分類（分類（Classification)根

2、據(jù)形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為：根據(jù)形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為： 良性：稱瘤良性：稱瘤 惡性：惡性： 上皮組織：稱癌上皮組織：稱癌 間葉組織：稱肉瘤間葉組織：稱肉瘤 胚胎性腫瘤：稱母細(xì)胞瘤，如胚胎性腫瘤：稱母細(xì)胞瘤，如N母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤。母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤。 傳統(tǒng)名稱：瘤或病，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病。傳統(tǒng)名稱：瘤或病，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病。分類（分類（Classification)根據(jù)組織與器官來源：根據(jù)組織與器官來源：肝癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤肝癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤根據(jù)細(xì)胞分化程度：根據(jù)細(xì)胞分化程度：高分化、中分化、低高分化、中分化、低(未未)分化分化交交(臨臨)界性腫瘤：界性腫瘤

3、：形態(tài)上良性、行為上惡性。如包膜不形態(tài)上良性、行為上惡性。如包膜不 完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤。完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤。因部位特殊而呈惡性后果的良性腫瘤：因部位特殊而呈惡性后果的良性腫瘤：如顱內(nèi)良如顱內(nèi)良 性腫瘤伴顱內(nèi)高壓、腎上腺髓質(zhì)腫瘤伴惡性性腫瘤伴顱內(nèi)高壓、腎上腺髓質(zhì)腫瘤伴惡性高血高血 壓、胰島素瘤伴低血壓。壓、胰島素瘤伴低血壓。病因（病因（Causes) 致癌致癌因素因素 促促癌因素癌因素機(jī)體內(nèi)在因素機(jī)體內(nèi)在因素 內(nèi)源內(nèi)源性性 外源外源性性 化學(xué)性：化學(xué)性：70%-80% 物理性和生物性：物理性和生物性：10%-20%病因（病因（Causes)一、環(huán)境因素

4、一、環(huán)境因素 1、化學(xué)因素：、化學(xué)因素：200年前即發(fā)現(xiàn)煤焦油年前即發(fā)現(xiàn)煤焦油致陰囊癌。致陰囊癌。20%-40%的癌與職業(yè)有關(guān)。的癌與職業(yè)有關(guān)。有明顯致癌作用的化學(xué)物質(zhì)達(dá)有明顯致癌作用的化學(xué)物質(zhì)達(dá)1000多種。多種。包括：包括：烷化劑（如有機(jī)農(nóng)藥烷化劑（如有機(jī)農(nóng)藥）；多）；多環(huán)芳香烴類（如煤焦油環(huán)芳香烴類（如煤焦油）；氨基）；氨基偶偶氮類（染料氮類（染料）；亞）；亞硝硝胺；真菌胺；真菌/植物毒素，等。植物毒素，等。病因（病因（Causes)一、環(huán)境因素一、環(huán)境因素 2、物理因素、物理因素： 電離輻射電離輻射：X線線皮膚癌、白血病皮膚癌、白血病。 紫外線：紫外線：皮膚癌皮膚癌 慢性刺激與創(chuàng)傷：慢

5、性竇道、潰瘍、深度燒傷后疤痕。慢性刺激與創(chuàng)傷：慢性竇道、潰瘍、深度燒傷后疤痕。 3、生物因素：、生物因素： EB病毒病毒 鼻咽癌；單純皰疹病毒鼻咽癌；單純皰疹病毒宮頸癌；宮頸癌； 乙肝病毒乙肝病毒 肝癌；埃及血吸蟲肝癌；埃及血吸蟲膀胱癌；膀胱癌；病因（病因（Causes)二、機(jī)體因素二、機(jī)體因素 1、遺傳因素：、遺傳因素：遺傳易感性（遺傳易感性（hereditary susceptibility) 結(jié)腸息肉病綜合癥、乳腺癌、胃癌；食管癌、肝癌。結(jié)腸息肉病綜合癥、乳腺癌、胃癌；食管癌、肝癌。 2、內(nèi)分泌因素：、內(nèi)分泌因素： 雌激素雌激素乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。 3、免疫因素：、免

6、疫因素： 艾滋病、丙球缺乏癥、長期使用免疫抑制劑。艾滋病、丙球缺乏癥、長期使用免疫抑制劑。病理及分子事件病理及分子事件一、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程一、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 1、癌前期：、癌前期：致致癌因素作用癌因素作用30-40年，癌前期年，癌前期10年左右。病理上癌前期年左右。病理上癌前期表現(xiàn)為上皮增生明顯，并伴有不典型增生。表現(xiàn)為上皮增生明顯，并伴有不典型增生。癌前病變有：癌前病變有：萎縮性胃炎萎縮性胃炎/慢性胃潰瘍伴有不典型增生慢性胃潰瘍伴有不典型增生乳腺增生癥伴有上皮或腺增生乳腺增生癥伴有上皮或腺增生皮膚或粘膜的乳頭狀瘤皮膚或粘膜的乳頭狀瘤粘膜白斑粘膜白斑交界痣交界痣病理及分子事件病理

7、及分子事件一、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程一、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 2、原位癌：可歷時(shí)、原位癌：可歷時(shí)3-5年。年。 3、浸潤癌：一般、浸潤癌：一般1年左右。年左右。二、腫瘤細(xì)胞的分化二、腫瘤細(xì)胞的分化 1、高（、高（I級）分化：接近正常分化，惡性度低。級）分化：接近正常分化，惡性度低。 2、中（、中（II級）分化：級）分化： 3、低、低/未（未（III級）分化：惡性度高，核分裂多。級）分化：惡性度高，核分裂多。病理及分子事件病理及分子事件三、腫瘤的轉(zhuǎn)移三、腫瘤的轉(zhuǎn)移 1、直接蔓延、直接蔓延 2、淋巴道轉(zhuǎn)移：可發(fā)生、淋巴道轉(zhuǎn)移：可發(fā)生“跳躍式轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移” 3、血行轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移 4、種植轉(zhuǎn)移、

8、種植轉(zhuǎn)移腫瘤浸潤過程：包括粘附、降解、移動腫瘤浸潤過程：包括粘附、降解、移動3步驟。步驟。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、局部表現(xiàn)一、局部表現(xiàn)1、腫塊、腫塊 2、疼痛、疼痛 3、潰瘍、潰瘍 4、出血、出血 5、梗阻、梗阻 6、浸潤與轉(zhuǎn)移、浸潤與轉(zhuǎn)移二、全身癥狀二、全身癥狀 1、早期：無癥狀或有非特異性癥狀，如貧血、低熱、消瘦、早期：無癥狀或有非特異性癥狀，如貧血、低熱、消瘦、乏力等。乏力等。 2、晚期：惡病質(zhì)、晚期：惡病質(zhì) 3、特殊部位腫瘤：如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤。、特殊部位腫瘤：如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤。診斷診斷病史病史體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1、常規(guī)化驗(yàn)檢查、常規(guī)化驗(yàn)檢查 血、尿、糞便

9、血、尿、糞便 2、腫瘤標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物/標(biāo)記（標(biāo)記（Tumor marker） 3、流式細(xì)胞分析術(shù)（、流式細(xì)胞分析術(shù)（Flow cytometry） 4、基因診斷、基因診斷 表表17-1，P226Tumor marker 分類分類1、腫瘤胚胎性抗原、腫瘤胚胎性抗原 癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：消化道）：消化道/肺肺/乳癌乳癌 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：肝癌、惡性畸胎瘤）：肝癌、惡性畸胎瘤 CA19-9：消化道癌：消化道癌2、異位激素、異位激素 絨毛膜促性腺激素（絨毛膜促性腺激素（HCG）：惡性葡萄胎、睪丸癌）：惡性葡萄胎、睪丸癌 降鈣素：甲狀腺髓樣癌降鈣素：甲狀腺髓樣癌3、酶、酶 堿性

10、磷酸酶：肝癌、堿性磷酸酶：肝癌、骨肉瘤；酸性磷酸酶：前列腺癌骨肉瘤；酸性磷酸酶：前列腺癌4、血漿蛋白、血漿蛋白 抗抗EB病毒殼抗原的病毒殼抗原的IgA抗體（抗體（VCA-IgA）：鼻咽癌）：鼻咽癌影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查一、一、X線檢查線檢查 1、透視與平片：肺、骨、透視與平片：肺、骨、 2、造影檢查：鋇灌腸、腎盂靜脈造影、逆行胰膽管造影，空氣造影（腦室、造影檢查：鋇灌腸、腎盂靜脈造影、逆行胰膽管造影，空氣造影（腦室、縱膈、腹膜等）已很少應(yīng)用?？v膈、腹膜等）已很少應(yīng)用。 3、特殊、特殊X線顯影術(shù)：硒靜電線顯影術(shù)：硒靜電X線（干板攝影）、鉬靶線（干板攝影）、鉬靶X線。線。二、二、CT三、超聲顯影三、

11、超聲顯影四、放射性核素顯影四、放射性核素顯影五、磁共振成像（五、磁共振成像（MRI）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查食管食管/胃胃/直腸直腸/結(jié)腸結(jié)腸/氣管氣管/縱膈縱膈/膀胱膀胱/陰道陰道/子宮子宮病理檢查病理檢查一、一、細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué) 1、脫落細(xì)胞：胸水、腹水、尿、痰、乳頭溢液、陰道涂片。、脫落細(xì)胞：胸水、腹水、尿、痰、乳頭溢液、陰道涂片。 2、粘膜細(xì)胞：食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸刮片。、粘膜細(xì)胞：食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸刮片。 3、細(xì)針穿刺涂片、細(xì)針穿刺涂片二、組織學(xué)二、組織學(xué) 可于術(shù)前、術(shù)中（冰凍切片）、術(shù)后進(jìn)行。可于術(shù)前、術(shù)中（冰凍切片）、術(shù)后進(jìn)行。腫瘤分期腫瘤分期T：tumor 根據(jù)腫瘤大小根

12、據(jù)腫瘤大小T0 T4，無法判斷，無法判斷TXN：nodeM：metastasis臨床診斷分期（臨床診斷分期（clinical-diagnostic staging, cTNM）手術(shù)時(shí)分期（手術(shù)時(shí)分期（surgical-evaluative staging, sTNM）術(shù)后病理分期（術(shù)后病理分期（post-surgical treatment pathologic staging, pTNM）再治療（再治療（re-treatment staging, rTNM）預(yù)預(yù) 防防1/3的癌癥是可以預(yù)防的的癌癥是可以預(yù)防的1/3的癌癥如能早期發(fā)現(xiàn)是可以治療的的癌癥如能早期發(fā)現(xiàn)是可以治療的1/3的癌癥可以減

13、輕痛苦、延長壽命的癌癥可以減輕痛苦、延長壽命一級預(yù)防：消除或減少致癌因素一級預(yù)防：消除或減少致癌因素二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。尤其是癌前病變。二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。尤其是癌前病變。三級預(yù)防：診斷和治療后的康復(fù)，改善生存質(zhì)量。三級預(yù)防：診斷和治療后的康復(fù)，改善生存質(zhì)量。WHO癌癥三級止痛階梯治療方案癌癥三級止痛階梯治療方案1、作用弱、作用弱強(qiáng)（非嗎啡類強(qiáng)（非嗎啡類弱弱嗎啡類嗎啡類強(qiáng)嗎啡類強(qiáng)嗎啡類藥物以外的方法）；藥物以外的方法）；2、劑量小、劑量小大；大；3、口服、口服直腸直腸注射；注射；4、定期給藥。、定期給藥。治療治療原則原則1、良性和臨界性腫瘤：手術(shù)切除。、良性和臨界性腫瘤：手

14、術(shù)切除。2、惡性腫瘤：全身性疾病，手術(shù)最有效，綜合治療。、惡性腫瘤：全身性疾病，手術(shù)最有效，綜合治療。 I期：手術(shù)為主期：手術(shù)為主 II期：局部治療期：局部治療 + 化療化療 III期：綜合治療，如手術(shù)期：綜合治療，如手術(shù) + 術(shù)前、中、后放術(shù)前、中、后放/化療化療 IV期：全身治療期：全身治療 + 局部對癥治療局部對癥治療 首次治療極為重要！首次治療極為重要！一、手術(shù)治療一、手術(shù)治療 1、根治手術(shù)：原發(fā)癌所在器官部分、根治手術(shù)：原發(fā)癌所在器官部分/全部全部 + 周圍正常組織周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。 2、擴(kuò)大（超）根治術(shù)：在、擴(kuò)大（超）根治術(shù)：在1基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除

15、范圍。基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除范圍。 3、預(yù)防性手術(shù)：針對癌前病變。、預(yù)防性手術(shù)：針對癌前病變。 4、診斷性手術(shù)：術(shù)中穿刺、部分、診斷性手術(shù)：術(shù)中穿刺、部分/全部切除癌腫全部切除癌腫快速冰快速冰凍凍/常規(guī)常規(guī)病理檢查。病理檢查。 5、對癥治療或姑息性手術(shù)：解除癥狀、減輕痛苦。、對癥治療或姑息性手術(shù)：解除癥狀、減輕痛苦。 6、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)：局部復(fù)發(fā)應(yīng)力爭再切除。肝、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)：局部復(fù)發(fā)應(yīng)力爭再切除。肝/肺肺/腦的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶仍可爭取腦的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶仍可爭取5年生存率。年生存率。二、化療二、化療1、藥物分類、藥物分類：（1）根據(jù)作用原理：細(xì)胞毒素類（環(huán)磷酰胺）、抗代謝類）根據(jù)作用原理：細(xì)胞毒素類（

16、環(huán)磷酰胺）、抗代謝類（5-FU、甲氨蝶呤）、抗生素類（絲裂霉素）、生物堿類（長春新堿）、激素類、甲氨蝶呤）、抗生素類（絲裂霉素）、生物堿類（長春新堿）、激素類（三苯氧胺）、其它（順鉑）。（三苯氧胺）、其它（順鉑）。 （2）根據(jù)對細(xì)胞增殖周期的作用：細(xì)胞周期非特異性藥物（氮芥類、抗生素）根據(jù)對細(xì)胞增殖周期的作用：細(xì)胞周期非特異性藥物（氮芥類、抗生素類）、細(xì)胞周期特異性藥物（抗代謝類）、細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物（長春新堿）。類）、細(xì)胞周期特異性藥物（抗代謝類）、細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物（長春新堿）。2、給藥方式：、給藥方式： （1）靜滴）靜滴/注、口服、肌注、瘤內(nèi)注、口服、肌注、瘤內(nèi)/腔注射、局部涂抹

17、。腔注射、局部涂抹。 （2）動脈插管灌注）動脈插管灌注（transcatheter arterial infusion, TAI） 動脈插管栓塞化療動脈插管栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization, TAE） 第二第二節(jié)節(jié) 常見常見體表腫瘤與腫塊體表腫瘤與腫塊一、皮膚癌一、皮膚癌 (skin carcinoma)發(fā)病率：白人發(fā)病率：白人黃種人黃種人黑人黑人 美國：美國：1人人/1666人患皮膚鱗癌人患皮膚鱗癌中國：占惡性腫瘤的中國：占惡性腫瘤的2-3%（一）皮膚基底細(xì)胞癌（一）皮膚基底細(xì)胞癌 (skin basal cell carcinoma

18、)1、病因：日光、放射線、化學(xué)物質(zhì)（陰囊皮膚癌）、病因：日光、放射線、化學(xué)物質(zhì)（陰囊皮膚癌）2、病理：發(fā)展緩慢，浸潤性生長，轉(zhuǎn)移率、病理：發(fā)展緩慢，浸潤性生長，轉(zhuǎn)移率0.1%。3、表現(xiàn)：頭面部，較硬斑狀丘疹、表現(xiàn)：頭面部，較硬斑狀丘疹 破潰破潰 潰瘍潰瘍4、治療：手術(shù)、放療。、治療：手術(shù)、放療。皮膚基底細(xì)胞癌皮膚基底細(xì)胞癌（一）鱗狀細(xì)胞癌（一）鱗狀細(xì)胞癌 (squamous cell carcinoma)1、病因：慢性潰瘍、竇道開口（、病因：慢性潰瘍、竇道開口（ 10y）、燒傷疤痕）、燒傷疤痕 （平均（平均32y）。）。2、病理：發(fā)展較快，淋巴轉(zhuǎn)移較早，分、病理：發(fā)展較快，淋巴轉(zhuǎn)移較早，分I-

19、IV級。級。3、表現(xiàn)：好發(fā)于頭頸外圍及四肢。菜花狀或碟型潰、表現(xiàn)：好發(fā)于頭頸外圍及四肢。菜花狀或碟型潰 瘍，易出血，感染惡臭。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。瘍，易出血，感染惡臭。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。4、治療：手術(shù)切除、治療：手術(shù)切除+區(qū)域淋巴清掃、放療。區(qū)域淋巴清掃、放療。鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌二、二、 黑痣黑痣 (pigment nevus)15-20顆痣顆痣/人。黑色素瘤發(fā)生率：人。黑色素瘤發(fā)生率：1.8/10萬萬 15。1、皮內(nèi)痣：表皮下，真皮層，高出皮面，可長汗毛。、皮內(nèi)痣：表皮下，真皮層，高出皮面，可長汗毛。2、交界痣：基底細(xì)胞層，扁平，手足、眼瞼（閉合痣），易、交界痣：基底細(xì)胞層，扁平，手足、眼瞼（閉合痣

20、），易惡變。惡變。3、混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣同時(shí)存在。、混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣同時(shí)存在。黑痣色素加深、變大、癢痛：惡變可能！黑痣色素加深、變大、癢痛：惡變可能！三、黑色素瘤三、黑色素瘤 (melanoma)高度惡性。手術(shù)切除高度惡性。手術(shù)切除+區(qū)域淋巴清掃。區(qū)域淋巴清掃。四、四、 脂肪瘤脂肪瘤 (lipoma)1、占軟組織良性腫瘤的、占軟組織良性腫瘤的80%。2、好發(fā)于四肢、軀干，女性多見。、好發(fā)于四肢、軀干，女性多見。3、扁平腫塊或分葉狀，生長慢。深部者可惡變。、扁平腫塊或分葉狀，生長慢。深部者可惡變。4、可和血管瘤并發(fā)（脂肪血管瘤）。、可和血管瘤并發(fā)（脂肪血管瘤）。5、多發(fā)性脂肪瘤（痛性脂肪瘤）。、多發(fā)性脂肪瘤（痛性脂肪瘤）。6、對稱性脂肪瘤：雙側(cè)對稱的脂肪彌漫性或局限性、對稱性脂肪瘤：雙側(cè)對稱的脂肪彌漫性或局限性 脂肪增生。頸部可呈馬鞍畸形，大者可致呼吸困難。脂肪增生。頸部可呈馬鞍畸形，大者可致呼吸困難。7、治療：手術(shù)切除、治療：手術(shù)