慢性腎臟病之診斷-篩查-治療

1、第一講 慢性腎臟病之 診斷-篩查-治療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科梁劍波 定義和背景知識(shí) 什么是慢性腎臟??？n Chronic Kidney Disease （CKD）CKD？慢性腎炎慢性腎炎缺血性腎病缺血性腎病間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎急性腎炎急性腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎病高血壓腎病腎結(jié)石腎結(jié)石 2002年年K/DOQI對(duì)對(duì)CKD定義定義n腎損害3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：n病理異常 (腎活檢)n腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常nGFR60 mL/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎損害首次對(duì)于首次對(duì)于CKD

2、提出了簡(jiǎn)單、易操作的定義，堪稱(chēng)里程碑提出了簡(jiǎn)單、易操作的定義，堪稱(chēng)里程碑 2002年年 關(guān)于關(guān)于CKD定義的問(wèn)題定義的問(wèn)題n3個(gè)月系人為劃分，也有特例n 發(fā)現(xiàn)腎損害雖3月，仍然可能痊愈n前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中紅、白細(xì)胞,但肯定不是CKD 關(guān)于關(guān)于CKD定義的問(wèn)題定義的問(wèn)題n 單純GFR下降必需伴有腎損害指標(biāo)時(shí)才認(rèn)為有CKD，而不伴腎損害時(shí)見(jiàn)于:n 兒童2歲方達(dá)到成人均值n 健康老人生理性下降：40歲后每年下降1ml/min/1.73m2n 素食和單側(cè)腎切除者 CKD患病率高n美國(guó)及北歐 一般人群 6.5%-10%n北京石景山區(qū)40歲以上城市人群 9.4%n北京市 一般人群 13%n廣州市普

3、通人 群 10.1% CKD患病率高CKD5我科現(xiàn)存腹透患者原發(fā)病分析 CKD知曉率很低國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（）美國(guó)1988-199420歲14,62258.7新加坡1997-2001成人189,11789.7香港200320歲1,70370.6北京市石景山2004-200518歲2,31092.7浙江省東陽(yáng)市2005-200618歲77088.6%21世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù) 每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算：每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算： 7萬(wàn)萬(wàn)/年年 6萬(wàn)病人萬(wàn)病人 = 42 億億 / 年年經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)社會(huì)家庭家庭政治政治治療ESRD患者的高額醫(yī)療花費(fèi)美國(guó)：美國(guó)：0.7%的的E

4、SRD人群花費(fèi)每年預(yù)算的人群花費(fèi)每年預(yù)算的5 USRDS ADR 2006亞洲國(guó)家透析病人一覽(每百萬(wàn)人口)Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426全 球 透 析 人 群 的 增 長(zhǎng) 趨 勢(shì)全 球 透 析 人 群 的 增 長(zhǎng) 趨 勢(shì) 人口人口 透析人群分布透析人群分布(100%(100%分布分布) ) 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家 20% 90%20% 90% 其它其它 80% 10%80% 10% 在我國(guó)對(duì)患者的早期防治更有特殊重要的意義！ 終末期腎病的治療腎臟替代療法(renal replacementTherapy,RRT)腹膜透析(peritoneal

5、dialysis,PD)血液透析(hemodialysis,HD)腎移植(renal transplantation,RT)腹膜透析治療腹膜透析治療血液透析治療血液透析治療腎移植示意圖腎移植示意圖腹膜透析連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD) 手工操作 每天4次手工換液 一周7天自動(dòng)化腹膜透析(APD) 機(jī)器操作 夜間自動(dòng)換液 一周7天引流灌入腹膜透析的優(yōu)越性n較HD更好的保護(hù) RRFnHb水平高n腎移植后預(yù)后較好n血制品感染病毒的危險(xiǎn)性較低 (丙肝病毒)n患者可以享有更靈活的假期和旅行，以及更高的就業(yè)率Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-

6、2240 提高腹膜透析技術(shù)存活率提高腹膜透析技術(shù)存活率一個(gè)連接點(diǎn)一個(gè)連接點(diǎn)污染機(jī)會(huì)少污染機(jī)會(huì)少減少腹膜炎減少腹膜炎發(fā)生發(fā)生操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單 培訓(xùn)時(shí)間短培訓(xùn)時(shí)間短提高病人提高病人依從性依從性雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜炎發(fā)生率 腹膜炎發(fā)生率 次數(shù)/病人月瓶裝瓶裝塑料袋裝塑料袋裝titaneumO型管路型管路可分離系統(tǒng)可分離系統(tǒng)Y Y型管路型管路 年我科腹透中心的腹膜炎發(fā)生率是：病人月Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997隨訪(fǎng)月隨訪(fǎng)月可能性可能性 (%)首先采用首先采用CAPD/CCPD 與與HD患者生存率的比較患者生存率的比較 (1990-94)p =90正常50代償期代

7、償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期腎衰竭期15-29腎功能重度下降10尿毒癥期尿毒癥期15（或透析）腎衰竭 CRF 分期并發(fā)癥和腎功能關(guān)系并發(fā)癥和腎功能關(guān)系并發(fā)癥和腎功能關(guān)系并發(fā)癥和腎功能關(guān)系NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardized rate of cardiovascular events CKD對(duì)于心血管事件的影響NEJM，2004，351：1296- 1305Age-standardized rate of death from any causeCKD對(duì)于生存率的影響的治療一體化治療從單

8、純治療到重視其早期診斷、干預(yù)從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對(duì)的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，針對(duì)的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，稱(chēng)為腎臟疾病的稱(chēng)為腎臟疾病的一體化治療（一體化治療（integrated therapy）。一體化治療核心觀念一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷及時(shí)、早期診斷 ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的教育和指導(dǎo)；識(shí)的教育和指導(dǎo)；適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療（適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療（RRTRRT），保護(hù)殘余腎功），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；能，延緩病情發(fā)展； 預(yù)防和治療其并發(fā)癥；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；最終達(dá)到使最終達(dá)到使ES

9、RD ESRD 患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。 延緩CKD的進(jìn)展高危人群 早期CKD CKD分期及行動(dòng)方案分期及行動(dòng)方案慢性腎臟病危險(xiǎn)增加90（有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素）篩查減少危險(xiǎn)因素腎損害，GFR正?；蛏?0診斷和治療原發(fā)病延緩腎病進(jìn)展治療合并癥控制CVD危險(xiǎn)因素腎損害，GFR輕度下降6089延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥腎損害，GFR中度下降3059延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥GFR嚴(yán)重下降1529準(zhǔn)備腎臟替代治療腎功能衰竭15或透析腎臟替代治療CKD行動(dòng)方案的幾個(gè)重要部分控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素延緩腎病進(jìn)展延緩腎病進(jìn)展治療合

10、并癥治療合并癥腎臟替代治療腎臟替代治療原發(fā)病診治原發(fā)病診治 源源 頭頭 核核 心心 后后 盾盾限制蛋白攝入?控制血糖ACEI類(lèi)藥物控制血壓延緩病情惡化骨營(yíng)養(yǎng)不良酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良貧血預(yù)防尿毒癥并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥血管疾病心臟疾患高脂血癥治療合并癥適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療擇期建立透析通路考慮選擇透析方式教育準(zhǔn)備進(jìn)行透析或腎移植早期診斷慢性腎功能衰竭Pereira B. ASN 1998一體化治療：透析前處理CKD的隨訪(fǎng)頻度原則CKD分期分期隨訪(fǎng)頻度隨訪(fǎng)頻度備注備注1期2期3期4期5期 透析 血液透析 腹膜透析 非透析3個(gè)月3個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月2天1月1周高血壓和糖尿病腎病3月，需用免疫抑制劑的CKD患者治療

11、少1月各時(shí)期隨訪(fǎng)頻度根據(jù)個(gè)體自我管理能力可增減在所有時(shí)期，病情不穩(wěn)定均需隨時(shí)就診 CKD患者的轉(zhuǎn)診指征n 原發(fā)病診斷不明n 初治方案效果不佳，如大量蛋白尿n不明原因的腎小球性血尿n 血壓或血糖難以控制n 病程中發(fā)生急性腎衰竭n CKD5期的患者 將盡量減少轉(zhuǎn)診作為最終目的為什么需早期轉(zhuǎn)診?n并發(fā)癥增多(1)腎性貧血(2)腎性骨病 (3)心血管病 腎科醫(yī)生治療(4)營(yíng)養(yǎng)不良n患者和家屬的醫(yī)療咨詢(xún)n透析管路的準(zhǔn)備ESRD患者處理的建議方案早期轉(zhuǎn)診至腎病專(zhuān)科早期轉(zhuǎn)診至腎病專(zhuān)科病人教育計(jì)劃病人教育計(jì)劃如果臨床情況許可，早期透析首選如果臨床情況許可，早期透析首選PD，允許病人自行選擇允許病人自行選擇PD

12、HD移植移植Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998“當(dāng)每周腎 Kt/V尿素 降至2.0以下時(shí)應(yīng)建議患者開(kāi)始某種方式的透析治療”每周 Kt/V尿素 2.0 約相當(dāng)于 GFR 914 mL/min/1.73 m2NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997NKF-DOQITM 推薦：推薦：何時(shí)開(kāi)始透析？何時(shí)開(kāi)始透析？一體化ESRD治療殘余腎功能殘余腎功能血透血透 肌酐清除率 (ml/min)20151050透析時(shí)間透析時(shí)間透析開(kāi)始腹膜透析腹膜透析移植移植腹腹透透我國(guó)CKD患病形勢(shì)嚴(yán)峻n2012年3月發(fā)