醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié) (4)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié) 鹽城新東仁醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。 一、質(zhì)控指標(biāo)： 原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 （一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。 （二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病

2、歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。 （三）開(kāi)展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。 （五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開(kāi)展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。 （七）院感組織健全、有院感

3、控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。 （八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。 （九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 （一）加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。 （二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)

4、初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。 （四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。 （五）急救通道24小時(shí)開(kāi)放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。 （六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制

5、度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。 （七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。 （八）嚴(yán)格執(zhí)行xx省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。

6、同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書(shū)，方可執(zhí)行。 （九）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。 （十）嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師

7、每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)72小時(shí)。 主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查

8、診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。 （十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會(huì)診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查

9、，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)48小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。急診（包括工傷）搶救會(huì)診，可先行電話通知會(huì)診科室（事后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單），最后不超過(guò)15分鐘。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會(huì)診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代

10、去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。 （十四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。 （十五）加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采

11、供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書(shū)并做免疫四項(xiàng)檢查。 （十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對(duì)新開(kāi)展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。 （十七）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔

12、，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。 （十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。 （十九）放射科、ct室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。 （二十）ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。 三、終末質(zhì)量管理 1、入院診斷與出院診斷符合率95% 2、手術(shù)前后符合率90% 3、急診危重病人搶救成功率90% 4、病房危重病人搶救成功率84% 5、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97% 6

13、、住院產(chǎn)婦死亡率0.02% 7、麻醉死亡率0.02% 8、門診處方合格率95% 9、門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90% 10、甲級(jí)病案率90% 11、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 13、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 14、醫(yī)院感染漏報(bào)率20% 15、無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5% 16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100% 17、ct檢查陽(yáng)性率60% 18、大型x光機(jī)陽(yáng)性率60%，x光機(jī)射片甲片率40%，廢片率30% 19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100%20、病床使用率適宜范圍85-90% 21、平均住院日10天 22、病床使用率適宜范圍8

14、5-90% 23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 24、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 26、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）85% 27、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）90% 28、急救藥品完好率100% 29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% 31、健康教育覆蓋率90% 32、法定傳染病報(bào)告率100% 33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100% 34、甲級(jí)病歷率90% 35、手術(shù)安全核查率100% 36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日1天 37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100% 38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 39、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97