抗菌藥物的多樣化選擇3333

1、2008-6-26 應(yīng)斌宇應(yīng)斌宇2008-6-26 前 言各種慢性病各種慢性病、腫瘤、糖尿病的增多；各種創(chuàng)傷性治療措施的使用；各種創(chuàng)傷性治療措施的使用；免疫抑制劑、免疫抑制劑、化療技術(shù)化療技術(shù)、放射治療等放射治療等的普及；器官移植病人的增多；器官移植病人的增多；環(huán)境的污染和病原體的變異；重癥感染的機(jī)率越高， -以致抗感染及抗生素的選擇成為更突出的問(wèn)題。隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)老齡社會(huì)的到來(lái)：2008-6-26什么是經(jīng)驗(yàn)治療？在獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前，或沒(méi)有得到細(xì)菌學(xué)證據(jù)的感染，經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)下列原則： 參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據(jù)病人病情的輕重 必要的抗菌素藥理學(xué)知識(shí)

2、最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)(國(guó)內(nèi)、外)2008-6-26什么是經(jīng)驗(yàn)治療 不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 不是憑推銷(xiāo)商的介紹不是憑推銷(xiāo)商的介紹 不是單純的用藥習(xí)慣不是單純的用藥習(xí)慣 更不是個(gè)人偏好更不是個(gè)人偏好抗生素治療抗生素治療1.1.目標(biāo)治療目標(biāo)治療2.2.經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療2008-6-26 青霉素G 青霉素類(lèi)青霉素類(lèi) 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉 -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 頭孢菌素頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類(lèi): 頭孢西丁 非典型非典型 氧頭孢烯類(lèi)：噻嗎靈 -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 單環(huán)類(lèi): 氨曲能 碳?xì)涿瓜╊?lèi): 泰能、美平臨床常用抗生素的分類(lèi)

3、及特點(diǎn)：臨床常用抗生素的分類(lèi)及特點(diǎn)：2008-6-26青霉素類(lèi)的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球 大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+2008-6-26廣譜青的廣譜青的MICMIC（mg/Lmg/L） 羧芐羧芐 哌拉哌拉 阿洛阿洛 美洛美洛金葡（酶一）金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.21.25 0.78 0.2 0.2肺球肺球 0.15 0.01 0.1 0.0250.15 0.01 0.1 0.025流感流感 0.5-32 0.02 0.06 0.20.5-32 0.02 0.06 0.2腸球腸球 25 0.4 0.5 125 0.4 0.5 1大腸大腸

4、12.5 0.8 1-8 1-212.5 0.8 1-8 1-2腸桿腸桿 50 1.6 12.5 2-850 1.6 12.5 2-8肺桿肺桿 250 250 3.13.1 12.5 12.5 12.5 12.5綠膿綠膿 50 50 6.56.5 12.512.5 25 25脆弱脆弱 4-128 25 1-128 1-1284-128 25 1-128 1-1282008-6-26（二）頭孢菌素特點(diǎn)q具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性q廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌q耐酶、耐酸q過(guò)敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類(lèi)桿菌差，價(jià)格貴2008-6-26頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +G

5、+一代二代三代G-一代二代三代2008-6-26腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度；頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度；頭孢哌酮與酒精作用：頭孢哌酮與酒精作用：雙硫醒反應(yīng)雙硫醒反應(yīng)醉酒、休克；醉酒、休克；具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，血藥濃度高，組織分布廣；具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，血藥濃度高，組織分布廣；2008-6-26q廣譜，四代，對(duì)綠膿有效q對(duì)廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用qT1/2 2h，蛋白結(jié)合率0.4)妥舒沙星 Tosu

6、floxacin：對(duì)G+菌、厭氧菌(包括脆弱類(lèi)桿)；對(duì)G相當(dāng)于環(huán)丙；血藥濃度低， T1/2b 3h2008-6-26（七）氨基糖甙類(lèi)抗生素重要的常用抗生素q靜止期殺菌劑：革蘭陰、陽(yáng)性菌有效，厭氧菌無(wú)效q濃度依賴(lài)性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8hq穩(wěn)定； 不需作過(guò)敏試驗(yàn)q耐純化酶品種對(duì)耐藥菌有效q不同程度的耳、腎毒性： -可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期妊娠期不應(yīng)使用不應(yīng)使用q價(jià)格便宜（嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥）2008-6-26常用氨基糖甙類(lèi)常用氨基糖甙類(lèi)不耐霉耐霉慶大奈替米星 Netilmicin卡那(限用) 阿米卡星 Amikacin妥布(綠膿) 異帕米星

7、 Isepamicin西索米星 Sisomicin小諾、核糖鏈(結(jié)核) 2008-6-26毒毒 性性 卡 鏈 西梭 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西梭 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 腎毒 妥慶 阿米鏈卡， 阿米慶、妥前庭毒耳蝸毒可使可使重癥肌無(wú)力、帕金森病重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重神經(jīng)病變加重2008-6-26（八）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)1、抗菌機(jī)制主要是與細(xì)菌核糖體的、抗菌機(jī)制主要是與細(xì)菌核糖體的50S 亞單位結(jié)亞單位結(jié)合，從而抑制蛋白質(zhì)的合成；合，從而抑制蛋白質(zhì)的合成；2、14 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥紅霉素；半合成的元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥紅霉素；半合成的15 元元

8、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素( Azithromycin) ；3、半衰期長(zhǎng)，組織內(nèi)濃度高（可達(dá)同期血濃度的10100 倍）；4、經(jīng)、經(jīng)肝膽系統(tǒng)肝膽系統(tǒng)排泄；排泄；2008-6-26大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 衣原體，支原體，軍團(tuán)菌，弓形體有效； 易與其他藥物起相互反應(yīng)：易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、茶堿、地高辛、 阿司咪唑、麥角胺等；阿司咪唑、麥角胺等； 阿奇霉素等阿奇霉素等不良反應(yīng)明顯減少；2008-6-26 （九）其他：（九）其他：1、克林霉素、克林霉素 抗菌譜：抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性 骨組織濃度高；經(jīng)肝膽

9、系統(tǒng)排泄； 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌族鏈球菌感染；感染； 潛在致畸作用，潛在致畸作用，妊娠期禁用！妊娠期禁用！2008-6-26（九）其他：（九）其他：2、甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑 機(jī)制：抑制厭氧菌機(jī)制：抑制厭氧菌DNA合成合成 抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染：抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染： 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，難辨梭菌，尤其對(duì)尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì)脆弱類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療治療 聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌 組織細(xì)胞組織細(xì)胞穿透力強(qiáng)2008-

10、6-26（九）其他：（九）其他：3、四環(huán)素類(lèi) 多多西環(huán)素、美滿霉素西環(huán)素、美滿霉素(米諾環(huán)素，米諾環(huán)素，M inocycline） 口服生物利用度較高，分布廣，血半衰期較長(zhǎng)（血半衰期較長(zhǎng)（11. 1 22. 1 h ）、使用方便）、使用方便q脂溶性高脂溶性高,組織細(xì)胞組織細(xì)胞穿透力強(qiáng)，組織內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)藥物濃組織內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高，度高，膽汁和尿中的濃度比血藥濃度高膽汁和尿中的濃度比血藥濃度高1030 倍倍, 生殖、泌尿道感染；生殖、泌尿道感染；其抗菌作用最強(qiáng)其抗菌作用最強(qiáng), 對(duì)對(duì)Ct 、Uu 有較有較好的抑制作用好的抑制作用,是治療是治療支支原體原體首選藥物之一；首選藥物之一； 不良反應(yīng)有頭暈

11、、倦怠、惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)有頭暈、倦怠、惡心、嘔吐、食欲不振等,加加大或延長(zhǎng)大或延長(zhǎng) 藥物劑量可使血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高藥物劑量可使血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高,加重腎功能不全者加重腎功能不全者的腎損害；的腎損害；2008-6-26l中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌l病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥l發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)2008-6-26q及早確立致病原q熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、 不良反應(yīng)等)q病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)q避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)2008-6-26正確合理的合理的給藥方案 合理給藥合理給藥 根據(jù)藥物的根據(jù)藥物的性能性能和治療需要

12、確定和治療需要確定劑量劑量、療程和給療程和給藥途徑藥途徑 注意使感染部位達(dá)到注意使感染部位達(dá)到有效藥物濃度有效藥物濃度 依據(jù)感染的轉(zhuǎn)歸和細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整方案依據(jù)感染的轉(zhuǎn)歸和細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整方案2008-6-26 抗菌藥物根據(jù)殺菌活性分類(lèi) - 內(nèi)酰胺類(lèi)（P、Cef、頭霉素、氨曲南、碳烯類(lèi)）；、頭霉素、氨曲南、碳烯類(lèi)）； 克林和大環(huán)（紅、克）、四環(huán)克林和大環(huán)（紅、克）、四環(huán) 在MIC 4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合 殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間 超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第一大類(lèi)：第一大類(lèi)： 時(shí)間依賴(lài)殺菌作用時(shí)間依賴(lài)殺菌作用 （持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度）2008-6-26第二大類(lèi)第二大類(lèi) 濃度

13、依賴(lài)殺菌作用藥物濃度依賴(lài)殺菌作用藥物氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)和和喹諾酮類(lèi)喹諾酮類(lèi)，甲硝唑、，甲硝唑、阿奇霉素阿奇霉素投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高， 殺菌率及殺菌范圍也越大；殺菌率及殺菌范圍也越大；24小時(shí)小時(shí)AUC/MIC、峰濃度、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)是療效相關(guān)的主要參數(shù) ； 抗菌藥物據(jù)殺菌活性分類(lèi)2008-6-26抗菌藥物合理應(yīng)用的藥理學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力（動(dòng)物模型）藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力（動(dòng)物模型）參數(shù)參數(shù) 藥物藥物高于高于MIC時(shí)間時(shí)間青、頭孢、碳青烯、氨曲、大青、頭孢、碳青烯、氨曲、大 環(huán)、克林環(huán)、克林24h

14、 AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC 四環(huán)、萬(wàn)古、四環(huán)、萬(wàn)古、鏈陽(yáng)鏈陽(yáng) 氨基糖苷、氟喹酮氨基糖苷、氟喹酮2008-6-26CYP-450=細(xì)胞色素 P-450.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone,

15、 2000:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336.（十一）抗真菌藥物的作用靶位2008-6-26（1）氟康唑（氟康唑（Fluconazole）抗菌譜窄，對(duì)抗菌譜窄，對(duì)念珠菌、隱球菌念珠菌、隱球菌抗菌活性高，對(duì)曲霉菌、抗菌活性高，對(duì)曲霉菌、毛霉菌無(wú)無(wú)效，對(duì)念珠菌屬中的克柔念珠菌、光滑念珠菌耐藥效，對(duì)念珠菌屬中的克柔念珠菌、光滑念珠菌耐藥生物生物利

16、用度高利用度高, ,口服吸收90%以上；分布分布于所有體液，能于所有體液，能進(jìn)入腦脊液進(jìn)入腦脊液（為血濃度的60% ）；）；80%經(jīng)腎排泄，尿濃度高尿濃度高；t1/2 2737h ，一般第一天400800mg，以后每天200400mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400800mg/天可持續(xù)給藥23周） ；與其他藥物相互作用少；與其他藥物相互作用少；2008-6-26 Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153-160MIC MIC 劑量劑量2008-6-26 高度親脂性高度親脂性, ,尤其親角質(zhì)性尤其親角質(zhì)性; ;對(duì)皮膚真菌有較

17、好療效; 有有“藥物后效應(yīng)藥物后效應(yīng)”-可達(dá)可達(dá)6 6個(gè)月個(gè)月 對(duì)念珠菌、組織胞漿菌及部分曲菌（牙生菌，青霉）牙生菌，青霉）有較好作用；口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收，蛋白結(jié)合率99%t1/2 1520h，一般每天給藥12次（200400mg） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的滲透性差滲透性差（隱球菌性腦膜炎）；2008-6-26（3） （Amphotericin B）廣譜抗真菌活性廣譜抗真菌活性：是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對(duì)隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥對(duì)大多數(shù)真菌都是一線藥物對(duì)大多數(shù)真菌都是一線藥物很少發(fā)生耐藥性很少發(fā)

18、生耐藥性口服不吸收；口服不吸收；組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%t1/2為24h，主要經(jīng)腎緩慢排出2008-6-26Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Sawaya BP et al. J Am Soc Nephrol 1995;6:154-164; Tkacz JS. In: Emerging Targets in Antibacterial and Antifungal Chemotherapy. New York: Routledge, Chapman & Hall, 1992:495-523; Marco F

19、et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:33-37. 與真菌細(xì)胞膜的與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇麥角固醇結(jié)合，結(jié)合， 改變改變細(xì)胞膜通透性細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)容物漏出；容物漏出； 哺乳類(lèi)細(xì)胞也含有固醇；據(jù)推測(cè)，兩性霉素哺乳類(lèi)細(xì)胞也含有固醇；據(jù)推測(cè)，兩性霉素B B對(duì)人類(lèi)細(xì)胞和真菌對(duì)人類(lèi)細(xì)胞和真菌細(xì)胞的損傷是通過(guò)同一機(jī)制；細(xì)胞的損傷是通過(guò)同一機(jī)制；Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; FUNGIZONE Intravenous Package Insert. Apothecon (

20、A Bristol-Myers Squibb Company), April 1998; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:448-459.Amphotericin B2008-6-26Amphotericin B 見(jiàn)光易分解： 避光 逐漸增加劑量，開(kāi)始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐漸增至0.60.7mg/

21、kg 給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過(guò)10mg/100ml； 有時(shí)需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH4.2） 鞘內(nèi)注射，開(kāi)始0.050.1mg/次，逐漸增加，最大1mg； 鞘注濃度不超過(guò)25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射； 局部用藥（超聲霧化等）每次510mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水；2008-6-26（4）Cancidas-科賽斯）棘白菌素類(lèi)：棘白菌素類(lèi)：有效成分（有效成分（Caspofunginacetate）是一半合成的多肽）是一半合成的多肽（Echinocandin），是一個(gè)無(wú)菌的凍干產(chǎn)品，為一靜脈制劑，必須），

22、是一個(gè)無(wú)菌的凍干產(chǎn)品，為一靜脈制劑，必須貯藏貯藏于于2-8的冰箱的冰箱。 適應(yīng)癥：其他抗真菌藥物（如適應(yīng)癥：其他抗真菌藥物（如兩性霉素兩性霉素B及脂質(zhì)體，及脂質(zhì)體，伊曲康唑等伊曲康唑等）難以控制的或不能耐受的曲菌感染。）難以控制的或不能耐受的曲菌感染。 對(duì)耐氟康唑、兩性霉素對(duì)耐氟康唑、兩性霉素B B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性活性 不具備與氮唑類(lèi)或多烯類(lèi)的交叉耐藥不具備與氮唑類(lèi)或多烯類(lèi)的交叉耐藥對(duì)念珠菌分離株無(wú)天然耐藥對(duì)念珠菌分離株無(wú)天然耐藥 2008-6-26(5) 伏立康唑-Voriconazole 新的三唑類(lèi)新的三唑類(lèi)（triazole）抗真菌藥物

23、既有針劑也有片劑，適合）抗真菌藥物既有針劑也有片劑，適合于序貫治療。于序貫治療。 作用機(jī)制：抑制真菌作用機(jī)制：抑制真菌細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的介導(dǎo)的14-甾醇脫甲基作用甾醇脫甲基作用-麥角甾醇合成：麥角甾醇合成：消耗麥角固醇、毒性固醇物質(zhì)聚集、細(xì)胞質(zhì)膜損傷 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1.侵襲性侵襲性曲霉菌病曲霉菌病 2.氟康唑耐藥的嚴(yán)重的氟康唑耐藥的嚴(yán)重的侵襲性念珠菌感染侵襲性念珠菌感染 （包括克柔念珠菌）（包括克柔念珠菌） 3.由由足放線菌足放線菌屬菌種（屬菌種（ Scedosporium Spp.）和）和鐮刀菌鐮刀菌屬菌屬菌種種（Fusarium Spp.)引起的嚴(yán)重真菌感染。引起的嚴(yán)重真菌

24、感染。2008-6-26 血WBC+N分類(lèi) 血小板計(jì)數(shù) 血清CRP 血沉2008-6-26（二）PCT參考值及臨床意義 0.05ng/ml 正常人，無(wú)SIRS 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS， 10100ng/ml 嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥重度膿毒癥, 膿毒性休克、膿毒性休克、 MODS等等 。2008-6-26PCT在危重病臨床上的應(yīng)用 一、一、早期診斷細(xì)菌感染和早期診斷細(xì)菌感染和SepsisSepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后 二、二、鑒別病毒和細(xì)菌性感染鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)病毒感染時(shí)PCTPCT正?；蜉p中度升正?；蜉p中

25、度升高，極少超過(guò)高，極少超過(guò)2.0ng/ml2.0ng/ml） 三、三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCTPCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效無(wú)效! ! 四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCTPCT輕中度升高，一般不超過(guò)輕中度升高，一般不超過(guò)2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合并感染；再次升高提示合并感染 五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，合并感染時(shí)，PCTPCT持續(xù)增高持續(xù)增高 六、自身免疫性疾?。毫?、自身免疫性疾病：急性發(fā)作時(shí)急性發(fā)作時(shí)PCTP

26、CT正常；正常； 七、感染與排斥的鑒別：七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)排斥時(shí)PCTPCT正常；感染時(shí)明顯升高正常；感染時(shí)明顯升高2008-6-26（三）內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)的臨床意義 1 1、內(nèi)毒素在、內(nèi)毒素在2h2h 就可以就可以出結(jié)果出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程，有助于過(guò)程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類(lèi)判斷早期判斷感染的細(xì)菌種類(lèi)判斷（是革蘭氏（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥；陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥； 2 2、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此因此, , 內(nèi)毒素可以

27、作為一個(gè)內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后衡量病情和判斷預(yù)后的參考的參考指標(biāo)；指標(biāo)； 3 3、可用于指導(dǎo)臨床治療、可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬锱袛喁熜Ш秃Y選恰當(dāng)?shù)乃幬?。鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明；鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明；2008-6-26 對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(每周2次篩選試驗(yàn)) 敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8% GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。2008-6-26 結(jié)果陰性不能排除結(jié)果陰性不能排除I

28、AIA - -高?；颊吒呶；颊? 1周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)2 2次，次， 成人成人化療患者化療患者中最好的檢測(cè)方中最好的檢測(cè)方法；法； 應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)；檢測(cè)； 出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測(cè)定。出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測(cè)定。 尚未評(píng)價(jià)在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn)尚未評(píng)價(jià)在新生兒或兒童血清中的表現(xiàn) GMGM檢測(cè)尚未得到廣泛評(píng)價(jià)：血漿、尿液、檢測(cè)尚未得到廣泛評(píng)價(jià)：血漿、尿液、BALBAL、CSFCSF 青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)2008-6-26（一）院內(nèi)感染特征（一）院內(nèi)感染特征 1 1、耐藥菌感

29、染為主；條件致病菌為主、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主 2 2、伴、伴基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等役缺陷、老年等 3 3、大多、大多與醫(yī)療有關(guān)與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、：手術(shù)、ICUICU、抗生素、抗生素 經(jīng)驗(yàn)性治療在前，經(jīng)驗(yàn)性治療在前，藥敏結(jié)果滯后；藥敏結(jié)果滯后；細(xì)菌陽(yáng)性檢出率細(xì)菌陽(yáng)性檢出率低；低； 4、機(jī)體免疫功能、機(jī)體免疫功能不同程度的下降或缺陷；不同程度的下降或缺陷； 5、常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失?。?、常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失??； 6 6、治療困難、死亡率高！、治療困難、死亡率高！ 常見(jiàn)菌：葡萄球菌、腸球菌、

30、常見(jiàn)菌：葡萄球菌、腸球菌、 腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、真菌腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、真菌2008-6-26各系統(tǒng)醫(yī)院感染的構(gòu)成情況（主要部位）各系統(tǒng)醫(yī)院感染的構(gòu)成情況（主要部位）感染部位全國(guó)資料上海地區(qū)下呼吸道感染32.2%33.1%尿路感染-19.6%傷口感染11.9% 9.2%胃腸道感染10.9% 8.7%皮膚軟組織感染 6.7% 5.6%血流感染 2.1% 4.2%2008-6-265 5、對(duì)于多數(shù)、對(duì)于多數(shù)G+G+菌，萬(wàn)古霉素、利福平、菌，萬(wàn)古霉素、利福平、LinezolidLinezolid等藥物敏感性高。但應(yīng)等藥物敏感性高。但應(yīng)關(guān)注腸球菌（耐萬(wàn)古霉素）關(guān)注腸球菌（耐萬(wàn)古霉素）3 3、酶

31、抑制劑復(fù)合制劑對(duì)臨床大多數(shù)、酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)臨床大多數(shù)G-G-性菌保持高度敏感，且性菌保持高度敏感，且頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒舒巴坦具有優(yōu)異的性?xún)r(jià)比巴坦具有優(yōu)異的性?xún)r(jià)比。2 2、現(xiàn)大腸、肺克（、現(xiàn)大腸、肺克（ESBLESBL）產(chǎn)酶率高，分別達(dá)）產(chǎn)酶率高，分別達(dá)60.14%60.14%和和48.25%48.25%，因此應(yīng)慎，因此應(yīng)慎重使用三代頭孢及氨曲南。重使用三代頭孢及氨曲南。4、嗜麥芽窄食單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥形式嚴(yán)峻，需關(guān)注臨床碳青酶烯類(lèi)藥物合的耐藥形式嚴(yán)峻，需關(guān)注臨床碳青酶烯類(lèi)藥物合理使用。理使用。1 1、整體院內(nèi)致病菌以、整體院內(nèi)致病菌以G G菌為主，大腸、肺克比例高，但在菌

32、為主，大腸、肺克比例高，但在ICUICU科室科室肺克、肺克、銅綠、嗜麥芽、洋蔥銅綠、嗜麥芽、洋蔥等非發(fā)酵菌為主。等非發(fā)酵菌為主。2008-6-26大腸埃希菌大腸埃希菌875875大腸埃希菌大腸埃希菌11311131白假絲酵母菌白假絲酵母菌689689白假絲酵母菌白假絲酵母菌809809肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌481481肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌592592金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌410410金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌447447銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌348348銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌392392洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌274274嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌222222嗜

33、麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌224224洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌200200鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌178178表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌175175表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌128128鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌157157糞腸球菌糞腸球菌121121肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌135135總數(shù)總數(shù)37283728總數(shù)總數(shù)426042602008-6-26大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌2008-6-26金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌糞腸球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球

34、菌屎腸球菌2008-6-26抗菌藥物大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌頭孢他啶200660.60 49.00 10.30 4.00 28.70 頭孢他啶200770.00 55.80 23.27 9.5035.00頭孢哌酮200661.10 49.60 19.30 39.80 42.60 頭孢哌酮200770.60 56.64 40.28 38.02 26.96 頭孢哌酮/舒巴坦20062.90 5.30 14.50 6.10 26.60 頭孢哌酮/舒巴坦2007-哌拉西林/他唑巴坦20061.40 5.70 13.70 2.50 69.40 哌拉西林/他唑巴坦

35、20074.55 12.20 27.25 6.03 48.44 阿米卡星200610.20 21.30 6.00 23.40 55.60 阿米卡星200712.56 15.80 5.88 72.45 75.69頭孢吡肟200660.10 47.70 8.60 5.50 54.50 頭孢吡肟200767.20 47.80 15.34 37.97 85.71亞胺培南20060.20 0.40 27.10 30.00 100.00 亞胺培南20070.90 0.70 26.12 18.09100.00妥布霉素200649.50 28.50 7.80 90.30 54.80 妥布霉素200756.56

36、 29.57 21.79 88.44 79.55復(fù)方新諾明200679.30 53.80 89.00 4.80 28.30 復(fù)方新諾明200767.79 51.61 89.69 11.2222.832008-6-26抗菌藥物金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌糞腸球菌屎腸球菌呋喃妥因20060.89 0.00 0.00 17.89 呋喃妥因20070.20 0.00 -0.00 10.60 萬(wàn)古霉素2006 0.00 0.00 0.001.55 6.25 萬(wàn)古霉素20070.00 0.00 0.001.70 3.40 Linezolid 20060.00 0.00 -0.00 2.22

37、 Linezolid 20070.00 0.00 -0.80 0.00 2008-6-26Bernstein et al, Chest 19952008-6-26 革蘭陰性桿菌 ESBLs 產(chǎn)Bush I 型酶的：克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬細(xì)菌（產(chǎn)氣陰溝腸桿菌）沙雷氏菌不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌） 腸球菌VRE MRSA ，MRSE 艱難梭菌 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP) 耐喹諾酮 淋球菌，大腸桿菌 綠膿桿菌混合感染多，病原菌難定；臨床表現(xiàn)不典型細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥最主要的機(jī)制：最主要的機(jī)制：v產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶，約占，約占80%80%。其他耐藥機(jī)制包括：其他耐藥機(jī)制包括： v細(xì)胞膜通

38、透性改變細(xì)胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2D2通道缺失通道缺失v 細(xì)胞靶部位改變細(xì)胞靶部位改變： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2變?yōu)樽優(yōu)镻BP2PBP2，使金葡菌耐甲氧西林。，使金葡菌耐甲氧西林。v 細(xì)菌泵出機(jī)制細(xì)菌泵出機(jī)制的建立：的建立： 如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。細(xì)菌缺乏自溶酶細(xì)菌缺乏自溶酶滅活酶的產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶： 最主要的滅活酶（最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種） 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶氨基糖甙類(lèi)鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶包括磷酸轉(zhuǎn)移

39、酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 其它：磷霉素其它：磷霉素 紅霉素紅霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 2008-6-261 1、ESBLsESBLs的特點(diǎn)的特點(diǎn)v 由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo): :由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)突變而來(lái)(在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有14個(gè)氨基酸突變而致) ；v 可以可以被被 內(nèi)酰酶抑制劑所抑制內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；v 能水解氧亞氨基能水解氧亞氨基 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(Oxyimino -lactam(Oxyimino -lactam)

40、)抗生素抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）；（他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）；v 主要由主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科腸桿菌科 細(xì)菌，細(xì)菌，不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌以及以及銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌產(chǎn)生；產(chǎn)生；v ESBLsESBLs通常與通常與氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素、SMZ-TMPSMZ-TMP 耐藥耐藥相伴隨。相伴隨。2008-6-26易產(chǎn)易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌酶的細(xì)菌 腸桿菌屬腸桿菌屬(陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌) 弗勞地弗勞地枸櫞酸桿菌枸櫞酸桿菌

41、 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 變形桿菌變形桿菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 普羅威登斯菌普羅威登斯菌易產(chǎn)易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌的細(xì)菌 大腸桿菌大腸桿菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌 其他腸桿菌科菌其他腸桿菌科菌2、易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌2008-6-26臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC酶酶 ESBL三代頭孢三代頭孢耐藥耐藥 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感頭霉菌素頭霉菌素耐藥耐藥 敏感敏感含酶抑制劑含酶抑制劑耐藥耐藥 敏感敏感頭孢吡肟頭孢吡肟敏感敏感 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)敏感敏感

42、 敏感敏感2008-6-26產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌的治療菌的治療對(duì)策美羅培南美羅培南（四代頭孢菌素（四代頭孢菌素(馬斯平馬斯平)部分敏感）部分敏感）對(duì)對(duì)ESBLs定植或感染定植或感染 的病人要的病人要采取隔離措施采取隔離措施： 帶手套、穿長(zhǎng)衣等；帶手套、穿長(zhǎng)衣等；2008-6-26產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的的治療的治療對(duì)策 青霉素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單環(huán)類(lèi)抗生素耐藥青霉素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單環(huán)類(lèi)抗生素耐藥 1、2、3代頭孢菌素耐藥代頭孢菌素耐藥 酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥 四代頭孢菌素四代頭孢菌素(馬斯平馬斯平)敏感敏感 碳青霉烯類(lèi)抗生素（碳青霉烯類(lèi)抗生素（美羅培南）敏感美羅培南）敏感2008

43、-6-263、金屬、金屬 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶可分為三組可分為三組（根據(jù)酶水解底物的不同）（根據(jù)酶水解底物的不同） 3a組金屬酶組金屬酶：可：可水解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)水解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)，對(duì)，對(duì)頭孢菌素類(lèi)的水解速率通常比碳青霉烯類(lèi)慢，不能水解氨曲南。頭孢菌素類(lèi)的水解速率通常比碳青霉烯類(lèi)慢，不能水解氨曲南。包括脆弱擬桿菌產(chǎn)生的包括脆弱擬桿菌產(chǎn)生的CcrA，銅綠假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)，銅綠假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)生的生的IMP酶，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌產(chǎn)生的酶，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌產(chǎn)生的L1酶及蠟樣芽孢桿菌酶及蠟樣芽孢桿菌酶。酶。 3b組金屬酶組金屬酶：易于：易于水解碳青霉烯類(lèi)水解

44、碳青霉烯類(lèi)，但，但并不導(dǎo)致青霉素類(lèi)、頭并不導(dǎo)致青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)耐藥孢菌素類(lèi)耐藥。包括氣單胞菌屬。包括氣單胞菌屬的的CphA/CphA2、ACP、Imis、AsbM1、AsA-1、Azh，洋蔥伯克霍爾德菌、芳香黃桿菌金屬酶。，洋蔥伯克霍爾德菌、芳香黃桿菌金屬酶。 3c金屬酶金屬酶：主要：主要水解頭孢菌素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)水解頭孢菌素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)。4、非、非菌菌(不發(fā)酵葡萄糖) 土壤桿菌屬土壤桿菌屬 無(wú)色桿菌屬無(wú)色桿菌屬 鮑特菌屬鮑特菌屬 布魯菌屬布魯菌屬 弗朗西絲菌屬弗朗西絲菌屬 假單胞菌屬假單胞菌屬 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 莫拉菌屬莫拉菌屬 黃桿菌屬黃桿菌屬 叢毛單胞菌屬

45、叢毛單胞菌屬非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌治療治療：-內(nèi)酰胺類(lèi)及酶抑制劑內(nèi)酰胺類(lèi)及酶抑制劑， 如如特治星特治星、舒普深舒普深、替卡西林、替卡西林/棒酸棒酸 醋醋 酸鈣酸鈣 不動(dòng)桿不動(dòng)桿 菌菌: -內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，亞胺培南亞胺培南銅銅 綠綠 假假 單單 胞胞 菌菌: -內(nèi)酰胺酶抑制劑，亞胺培南，頭孢他啶內(nèi)酰胺酶抑制劑，亞胺培南，頭孢他啶嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌: -內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明洋洋 蔥蔥 伯伯 克克 霍霍 菌菌 : -內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢他啶，復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明 2008-6-2

46、6 增加藥敏試驗(yàn)藥物增加藥敏試驗(yàn)藥物 替加環(huán)素替加環(huán)素Tigecycline 多粘菌素多粘菌素B/粘菌素粘菌素 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)聯(lián)合藥敏試驗(yàn) 使用特效藥物：舒普深等含使用特效藥物：舒普深等含舒巴坦的藥物舒巴坦的藥物 是針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的特效藥是針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的特效藥2008-6-26四環(huán)素類(lèi)治療鮑曼不動(dòng)桿菌 大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾(美滿霉素美滿霉素）和多西環(huán)素敏感 替加環(huán)素替加環(huán)素（Tigecycline） 逃離所有的泵出機(jī)制 臨床用tigecycline治愈*Wilson P, ECCMID 2004, poster 9382008-6-26（2 2）銅綠假銅綠假單胞菌單胞

47、菌產(chǎn)產(chǎn) ESBL：3 代無(wú)效代無(wú)效, 酶抑制劑有效酶抑制劑有效產(chǎn)產(chǎn)Amp C低產(chǎn)：低產(chǎn)：3代有效代有效高產(chǎn)：高產(chǎn)：3代及酶抑制劑無(wú)效代及酶抑制劑無(wú)效膜通透性低膜通透性低（porin D2） ：僅：僅亞胺培南亞胺培南耐藥耐藥， 不影響不影響美羅培南美羅培南生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，紅霉素有效紅霉素有效主動(dòng)外排系統(tǒng)主動(dòng)外排系統(tǒng)（MexAB-OprM）：碳青霉烯類(lèi)）：碳青霉烯類(lèi) 無(wú)效且多重耐藥無(wú)效且多重耐藥產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶PBPs改變改變：2008-6-26（3）嗜麥芽窄食單胞菌）嗜麥芽窄食單胞菌感染治療藥物感染治療藥物 復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明 酶復(fù)合制劑酶復(fù)合制劑

48、 頭孢他啶頭孢他啶 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 阿米卡星阿米卡星2008-6-26（4）黃桿菌黃桿菌 生物學(xué)特性與嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌相似生物學(xué)特性與嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌相似 耐藥情況：泰能、氨曲南、耐藥情況：泰能、氨曲南、 替卡西林替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶（克拉維酸、頭孢他啶（70.8%） 相對(duì)敏感：相對(duì)敏感：哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦、 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（29.1） 研究較少，機(jī)制不清研究較少，機(jī)制不清 2008-6-26耐甲氧西林葡萄球菌定義耐甲氧西林葡萄球菌定義 MRS：即對(duì)耐酶青霉素（甲氧西林）耐藥的葡萄球菌即對(duì)耐酶青霉素（甲氧西林）耐藥的葡萄球菌（Methicillin-

49、Resistant Staphylococcus, ） MRSA：耐甲氧西林金耐甲氧西林金葡菌（葡菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, ）最早發(fā)現(xiàn)，流行很廣）最早發(fā)現(xiàn)，流行很廣 MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus, ），其中最主要），其中最主要的是的是MRSE。 VRSA ：2002年美國(guó)已報(bào)告年美國(guó)已報(bào)告耐萬(wàn)古金葡菌耐萬(wàn)古金葡菌（MIC 128ug/ml）。）。2008-6-26葡萄球菌感染

50、的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青V產(chǎn) 酶耐酶青紅、一代頭孢、萬(wàn)古耐甲氧西林萬(wàn)古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)替考拉寧SMZ-TMP、利福平(合用)腸球菌氨青 氟喹諾酮、磷霉素2008-6-26v 耐萬(wàn)古腸球菌主要是耐萬(wàn)古腸球菌主要是屎腸球菌屎腸球菌；v v VREVRE耐藥基因是質(zhì)粒傳播，也可傳給其他耐藥基因是質(zhì)粒傳播，也可傳給其他G+G+菌，如：金葡菌；菌，如：金葡菌；v 耐藥機(jī)制是靶部位發(fā)生改變；耐藥機(jī)制是靶部位發(fā)生改變；v 自自19881988年首次報(bào)告年首次報(bào)告VREVRE以來(lái)，發(fā)生率逐年增加；以來(lái)，發(fā)生率逐年增加；v 我國(guó)報(bào)告我國(guó)報(bào)告屎腸球屎腸球VREVRE達(dá)達(dá)

51、17%17%（重慶）（重慶）。2008-6-26葡萄球菌感染治療葡萄球菌感染治療葡萄葡萄球菌球菌-內(nèi)酰胺酶（-）-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素首選青霉素G（僅（僅5%左右的菌株）左右的菌株） 耐酶青霉素耐酶青霉素mecA基因：基因： 復(fù)合青霉素復(fù)合青霉素 （-） 一代頭孢一代頭孢 二代頭孢二代頭孢 萬(wàn)古霉素、替考拉寧萬(wàn)古霉素、替考拉寧 去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecA基因：基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素米諾環(huán)素等等 首選首選首選首選次選次選2008-6-266、其他致病菌感染脆弱類(lèi)桿菌

52、甲硝唑氯、克林、頭霉素厭氧球菌青G（氨青）、克林、甲硝唑 頭霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑、亞胺培南內(nèi)酰胺酶抑制劑、亞胺培南2008-6-26（一）腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的減 量 法o輕度腎功能損傷2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/102008-6-26腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用1、可選用，按原治療量或略減量紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、克林霉素、甲硝唑、 氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、

53、亞胺培南；3、不宜應(yīng)用：氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定；氟胞嘧啶、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B（確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用）；2008-6-26（二）肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、避免使用、避免使用藥物藥物 大環(huán)內(nèi)：酯化物具肝毒性；大環(huán)內(nèi)：酯化物具肝毒性； 林可類(lèi)：清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高林可類(lèi)：清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 氯霉素：在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性氯霉素：在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 四環(huán)素、土霉素：嚴(yán)重肝脂肪變性四環(huán)素、土霉素：嚴(yán)重肝脂肪變性 磺胺類(lèi)：引起高膽紅素血癥磺胺類(lèi)：引起高膽紅素血癥 異煙肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥異煙

54、肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥 酮康唑、咪康唑、兩性酮康唑、咪康唑、兩性B B：肝毒性、黃疸：肝毒性、黃疸2008-6-262、嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用：、嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用： 哌拉、阿洛：腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 噻肟、噻吩：腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少3、肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥： b- b-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)、多粘菌類(lèi)多粘菌類(lèi)萬(wàn)古霉素、替考拉寧萬(wàn)古霉素、替考拉寧、磷霉素磷霉素等等2008-6-26（三）哺乳婦女抗菌選擇o不宜應(yīng)用-授乳影響胎兒：喹諾酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、四環(huán)素、磺胺、異菸肼o可以選用-安全：大部分-內(nèi)酰胺類(lèi)2008-6-26（四）導(dǎo)管相關(guān)的

55、 尖端：兩次半定量培養(yǎng)尖端：兩次半定量培養(yǎng) 穿刺處有感染：滲出物穿刺處有感染：滲出物培養(yǎng)和革蘭氏染色培養(yǎng)和革蘭氏染色2 2、血透導(dǎo)管、血透導(dǎo)管 若保留導(dǎo)管若保留導(dǎo)管 抗生素腔內(nèi)治療抗生素腔內(nèi)治療 若為凝固酶陰性葡若為凝固酶陰性葡萄球菌萄球菌 保留導(dǎo)管保留導(dǎo)管+ + 延長(zhǎng)抗生素療程延長(zhǎng)抗生素療程2008-6-26MRSA感染的對(duì)策：4、 糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧 新抗菌藥物Synercid（奎奴普汀-達(dá)福普?。├芜虬?聯(lián)合治療2008-6-26凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌拔除拔除CVCCVC抗生素抗生素半合成青霉素半合成青霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+ +慶大或利福平慶大或利福平 療程：療程： 5-75-7天天金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 抗生素抗生素-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)療程：療程： 1414天天 金葡菌性心內(nèi)膜金葡菌性心內(nèi)膜炎炎抗生素抗生素奈夫或苯唑西林奈夫或苯唑西林療程：療程：4-64-6周周 2008-6-26q膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮頭孢哌酮* *及其復(fù)及其復(fù)合制劑、頭孢曲松合制劑、頭孢曲松* *、哌拉西林、哌拉西林* *及其復(fù)合制劑、及其復(fù)合制劑、亞胺培亞胺培南、南、美羅培南、美羅培南、氨芐西林、克林霉素、利福平氨芐西林、克林霉素、