急性肺栓塞診斷與治療進(jìn)展

1、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi) 容 概念 深靜脈血栓栓塞癥（ VTE）的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療肺栓塞-深靜脈血栓形成一個(gè)需要整體理解的概念 深靜脈血栓栓塞癥 （VTE） 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 (PTE) 深靜脈血栓形成 (DVT) 經(jīng)濟(jì)艙綜合征VTE = PTE + DVT同一疾病同一疾病,不同發(fā)病部位不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)不同階段的不同表現(xiàn) 疾病人群 DVT發(fā)生率 長(zhǎng)期臥床病人 10-20% 普通的腹部外科手術(shù) 15-40% 神經(jīng)外科手術(shù) 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術(shù) 40-60% 大創(chuàng)傷

2、40-70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl) 深靜脈血栓栓塞癥（VTE）其實(shí)如此多見其實(shí)如此多見 血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的高度認(rèn)知，對(duì)危險(xiǎn)人群的識(shí)別和預(yù)防性抗凝治療。 內(nèi) 容 概念 VTE的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療VTE的危險(xiǎn)因素 內(nèi)在因素內(nèi)在因素 外部因素外部因素 高齡 手術(shù) 惡性腫瘤 肥

3、胖 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 腫瘤治療（激素、化 療或放療） 吸煙 中心靜脈置管 既往VTE病史 遺傳性或獲得 妊娠及產(chǎn)后 急性內(nèi)科疾病 性血栓形成傾向 靜脈曲張 心臟或呼吸衰竭 含雌激素的避孕藥或激素 腸道感染性疾病 替代治療 腎病綜合征 臥床、癱瘓 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 外科住院患者危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì)疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素 低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 無 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù)小于30分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其他低危泌尿外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡 中度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 有 血管外科大手術(shù) 大型、開發(fā)性泌尿科手術(shù) 大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型普外科手術(shù)

4、(40-60歲) 創(chuàng)傷、燒傷 大型普外科手術(shù)(小于40歲) 無 大型婦科手術(shù)、良性疾病外科住院患者危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì)疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)其他危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 大型婦科手術(shù)、良性疾病 有 擇期脊柱手術(shù) 惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù) 無極高危險(xiǎn) 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折 擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷 膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜） 有內(nèi)科VTE危險(xiǎn)明顯增加的疾病 充血性心力衰竭、 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、 活動(dòng)期癌癥、膿毒癥、 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病 患者風(fēng)險(xiǎn)因素 ICU之前風(fēng)險(xiǎn)因素 ICU可能獲得的風(fēng)險(xiǎn)因素近期手術(shù)、外傷、膿毒病 制動(dòng)、藥物導(dǎo)致的癱瘓或鎮(zhèn)靜惡性腫瘤、制動(dòng)、中風(fēng)、 中心

5、靜脈置管高齡、心或肺功能衰竭、 外科處置、膿毒癥VTE病史以及懷孕等。 機(jī)械通氣、心力衰竭 腎透析以及內(nèi)源性抗凝 物質(zhì)的耗竭 癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素(一) 患者相關(guān)因素高齡種族并存疾?。ǚ逝?、感染、腎臟疾病、肺部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞）既往VTE病史化療前血小板數(shù)量增加遺傳性致栓基因突變癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素(二) 治療相關(guān)因素 近期接受大手術(shù) 正在住院 接受化療 接受激素治療 目前或近期接受抗血管再生治療 目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療 留置中心靜脈導(dǎo)管 介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科腫瘤科腫瘤科骨骨科科內(nèi)分泌內(nèi)分泌神經(jīng)科神經(jīng)科腎腎科科兒科兒科婦產(chǎn)科

6、婦產(chǎn)科血栓血栓動(dòng)脈及靜脈動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科心臟科心臟科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病“漫山遍野漫山遍野”神經(jīng)外科神經(jīng)外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷外科心胸外科心胸外科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科呼吸科呼吸科血液科血液科影像科影像科心臟科心臟科骨科骨科血管外科血管外科急診科急診科 VTE構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE防治體系防治體系內(nèi) 容 概念 VTE的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療PTE的發(fā)病和病理過程的發(fā)病和病理過程肺肺心臟心臟下腔下腔靜脈靜脈股靜股靜脈脈栓子栓子血栓血栓梗死區(qū)域梗死區(qū)域（組織損害）（組織損害）栓子通過下腔靜栓子通過下腔靜

7、脈進(jìn)入心臟和肺脈進(jìn)入心臟和肺內(nèi) 容 概念 VTE的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療 曾被認(rèn)為是診斷肺栓塞的篩選指標(biāo)，最 近認(rèn)為其診斷價(jià)值有限。常見的動(dòng)脈血?dú)飧淖兪堑脱跹Y、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，后兩者在肺栓塞較多見 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?血漿血漿D-D-二聚體（二聚體（D-DimerD-Dimer） D-二聚體是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加，診斷的敏感性高；但手術(shù)、外傷、急性心肌梗死等情況也增加，故特異性不強(qiáng)。典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn) 典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，即

8、SI Q T 下肢靜脈超聲 下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的標(biāo)志）是肺栓塞的標(biāo)志 除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）檢查 胸部CT 有平掃和增強(qiáng)（CTPA），后者更有價(jià)值。其診斷的敏感性和特異性均在90%以上， CT檢查不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠(yuǎn)端的管腔變化等增強(qiáng)增強(qiáng)CT(溶栓前溶栓前)增強(qiáng)增強(qiáng)CT（溶栓后）（溶栓后）肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA（溶栓前）（溶栓前）肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA(溶栓后溶栓后) 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影一直被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 敏感性98

9、% ， 特異性95 %98 %，屬于有創(chuàng)檢查。 隨著無創(chuàng)診斷技術(shù)的進(jìn)步，肺血管造影的使用越來越少。 選擇肺動(dòng)脈造影，以明確診斷或同時(shí)進(jìn)行介入治療。 磁共振成象（MRI） 包括核磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA），已用于肺栓塞的診斷研究。內(nèi) 容 概念 VTE的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療 臨床初步診斷1、高危因素；2、癥狀的詢問及分析，如呼吸困難（胸憋 悶）、胸痛、暈厥及猝死等；3、體征的檢查，頸靜脈和下肢靜脈；4、一般實(shí)驗(yàn)室檢查：X線胸片、心電圖、動(dòng) 脈血?dú)饧癉-二聚體等；5、臨床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。調(diào)查我院PE診斷情況日期科室

10、例數(shù)2003-2007胸外科12007-2013呼吸44心內(nèi)科38ICU8骨科3血液科3消化1普外科2腫瘤科1結(jié)核科2腎內(nèi)科2產(chǎn)科1介入血管科1鑒別診斷1、急性冠脈綜合癥2、肺炎3、主動(dòng)脈夾層4、暈厥?5、休克?6、胸腔積液?內(nèi) 容 概念 VTE的危險(xiǎn)因素 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 肺栓塞的檢查 肺栓塞的診斷 肺栓塞的治療38 急性肺動(dòng)脈栓塞的初期抗凝治療1、初期PE普通肝素、低分子肝素皮下注射、 璜達(dá)肝葵鈉皮下注射及V-K拮抗劑應(yīng)用(A）2、臨床高度疑似的PE患者，在等待明確診斷階段,推薦抗凝治療(1C)急性肺動(dòng)脈栓塞的初期抗凝治療3、急性PE患者，推薦應(yīng)用LMWH ， UFH或璜達(dá)肝葵鈉至少5天，

11、到INR2.0 ，并維持至少24小時(shí)后停用上述藥物4、急性PE ，推薦從第一天起， VKA與UFH或 LMWH或璜達(dá)肝葵鈉聯(lián)用，優(yōu)于VKA延遲應(yīng)用(A)40 PE患者的溶栓治療 所有的急性所有的急性PE病人應(yīng)進(jìn)行快速危險(xiǎn)因素分類病人應(yīng)進(jìn)行快速危險(xiǎn)因素分類 (C)。 急性急性PE病人應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否溶栓治療病人應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否溶栓治療有血流動(dòng)力學(xué)受累的證據(jù)的，推薦溶栓治療(B) 。除非有大出血 的絕對(duì)禁忌癥，不得延遲，以免不可逆的心源性休克發(fā)生。對(duì)高危病人，不伴有低血壓，出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議溶栓治療(B)。決定溶栓治療依賴于醫(yī)師對(duì)PE嚴(yán)重性及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后的 評(píng)估。絕大多數(shù)PE患者，推薦不溶栓治療 (B)

12、 41 PE初期治療中的導(dǎo)管抽栓對(duì)絕大多數(shù)PE患者，推薦不要使用介入導(dǎo)管技術(shù) (C)。但是，因出血風(fēng)險(xiǎn)或病情危急，不允許進(jìn)行全身溶栓，建議進(jìn)行介入溶栓(C)42 腔靜脈濾器u 對(duì)絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(A) u 急性PE ，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦腔靜脈濾器(C)u 急性PE ，以腔靜脈濾器植入取代抗凝治療者，推薦出血危險(xiǎn)過后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療(C)經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收47 急性PE的長(zhǎng)期治療u 繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素的PE ，推薦3個(gè)月的 VKA治療優(yōu)于短程的(A)u 特發(fā)性的PE ，經(jīng)過第一個(gè)療 程（3月）VKA治療后，若出血的危險(xiǎn)不存在，有監(jiān)測(cè)條件，推薦長(zhǎng)期抗凝(A)。長(zhǎng)期抗凝對(duì)于防止PE復(fù)發(fā)有較高的意義及負(fù)擔(dān)相對(duì)輕。急性PE的長(zhǎng)期治療 PE患者，推薦VKA的劑量能使INR調(diào)至并維持在2.5(2.0-3.0)。3個(gè)月的常規(guī)強(qiáng)度治療之后(INR：2.0-3.0) ，推薦低強(qiáng)度(INR：1.5-1.9)抗凝治療監(jiān)測(cè)，優(yōu)于完全停藥 (A)。 目前臨床診治中存在的問題目前臨床診治中存在的問題 對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí) 診斷程序不合理診斷程序不合理 對(duì)對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)