復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后早期循環(huán)調(diào)整策略

1、復(fù)雜先天性心臟病復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后早期循環(huán)調(diào)整策略術(shù)后早期循環(huán)調(diào)整策略阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 小兒外科中心小兒外科中心PICUPICU 王王 旭旭 小兒心外科小兒心外科ICUICU工作特點工作特點 循環(huán)調(diào)整：循環(huán)調(diào)整： 作為術(shù)后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)作為術(shù)后調(diào)整的核心環(huán)節(jié) 涉及的治療理念及治療技術(shù)涉及的治療理念及治療技術(shù) 促進危重患兒手術(shù)后的快速康復(fù)促進危重患兒手術(shù)后的快速康復(fù) 小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病小嬰兒自身的生理特點：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小情變化快、可調(diào)范圍小 反應(yīng)性？預(yù)見性？反應(yīng)性？預(yù)見性？小兒心外科小兒心外科ICUICU的工作特點的工作特點 圍術(shù)期

2、解剖、病理生理變化的基礎(chǔ)上圍術(shù)期解剖、病理生理變化的基礎(chǔ)上 心、肺相互作用心、肺相互作用 體外循環(huán)影響體外循環(huán)影響 藥理、機械輔助原理藥理、機械輔助原理 營養(yǎng)、感染營養(yǎng)、感染 預(yù)測術(shù)后恢復(fù)過程預(yù)測術(shù)后恢復(fù)過程 建立階段性的治療策略建立階段性的治療策略早期的循環(huán)評估早期的循環(huán)評估 評估：評估：畸形矯治，手術(shù)效果畸形矯治，手術(shù)效果心輸出量：氧供心輸出量：氧供- -氧耗氧耗 方法：方法：血流動力學(xué)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)(HR(HR、BPBP、RAPRAP、LAP)LAP)組織灌注參數(shù)（組織灌注參數(shù)（LacLac、SvO2）: :金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)超聲形態(tài)學(xué)評估超聲形態(tài)學(xué)評估: :殘留畸形、心功能殘留畸形、心功

3、能血管活性藥物用量血管活性藥物用量+ +呼吸機輔助強度呼吸機輔助強度循環(huán)評估循環(huán)評估 血流動力學(xué)參數(shù)要結(jié)合解剖、病理生理血流動力學(xué)參數(shù)要結(jié)合解剖、病理生理特點特點 LAP RAPLAP RAP右心排血受阻右心排血受阻TOFTOF術(shù)后右心功能不全術(shù)后右心功能不全FontanFontan術(shù)后術(shù)后PVRPVRPHPH危象危象低心排的早期識別低心排的早期識別 心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后6 618h18h，COCO降低降低202030%30% 體體- -肺血管阻力肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常心肌功能受損、心律失常 警惕警惕早期低心排：早期低心排： 動脈血壓不是敏感指標(biāo)動脈血壓不是敏感指標(biāo)LacLac持續(xù)

4、不降或增高，即使持續(xù)不降或增高，即使BPBP正常正常 發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停發(fā)現(xiàn)或處理不及時：心跳驟停低心排的常見原因低心排的常見原因 術(shù)前心功能差術(shù)前心功能差 畸形矯治不滿意畸形矯治不滿意 心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷 術(shù)中心肌保護不良術(shù)中心肌保護不良 嚴(yán)重心律紊亂：嚴(yán)重心律紊亂：AVBAVB、交界性異位心動過速、交界性異位心動過速 急性心包填塞急性心包填塞 特殊手術(shù)：新生兒特殊手術(shù)：新生兒ASOASO術(shù)后術(shù)后6 612h12h一過性一過性LVLV功功能減低能減低低心排的處理低心排的處理一、心率（律）一、心率（律）COCO呈心率依賴性呈心率依賴

5、性 未成熟心?。盒律鷥何闯墒煨募。盒律鷥?左心病變（左心病變（TAPVCTAPVC、IAAIAA） 以以140140160160次次/ /分為宜分為宜 與心室起搏相比，房與心室起搏相比，房oror房室順序起搏對房室順序起搏對COCO更好更好瓣膜返流（瓣膜返流（MIMI、AIAI）者有利于減輕返流）者有利于減輕返流對對COCO影響不大的快速性心律失常影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預(yù)不提倡急于藥物干預(yù)二、前負(fù)荷二、前負(fù)荷容量評估容量評估體液平衡的特殊性：體液平衡的特殊性： CPBCPB血液稀釋血液稀釋全身容量超負(fù)荷全身容量超負(fù)荷 有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 大量胸液丟失大量胸液丟失

6、 體液向組織及第三間隙的轉(zhuǎn)移體液向組織及第三間隙的轉(zhuǎn)移 容量超負(fù)荷與容量超負(fù)荷與有效循環(huán)血量不足并存有效循環(huán)血量不足并存二、前負(fù)荷二、前負(fù)荷容量調(diào)整容量調(diào)整 容量調(diào)整：容量調(diào)整： CPB后體液平衡紊亂后體液平衡紊亂 自身的解剖、病理生理特點自身的解剖、病理生理特點 RAP 8RAP 812mmHg12mmHg可維持滿意的可維持滿意的COCO 特殊手術(shù)可適當(dāng)增加前負(fù)荷特殊手術(shù)可適當(dāng)增加前負(fù)荷右室切口手術(shù)（重癥右室切口手術(shù)（重癥TOFTOF、外管道）、外管道）腔腔- -肺動脈連接術(shù)肺動脈連接術(shù)合并合并PHPH的手術(shù)的手術(shù)二、前負(fù)荷二、前負(fù)荷毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏 原因原因 新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮

7、發(fā)育不全新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全 受受CPBCPB影響更大影響更大 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加10%10%大量腹水、胸水大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求有效容量不穩(wěn)定：血壓波動、少尿、膠體需求 早期（早期（CPBCPB中）始中）始術(shù)后術(shù)后2 23 3d d（重者（重者3 35d d ）二、前負(fù)荷二、前負(fù)荷毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏 容量的評估與調(diào)整容量的評估與調(diào)整正確評估出量：胸液正確評估出量：胸液+ +尿量尿量+ +腹水腹水+ +第三間隙第三間隙量出為入，量出為入，101020ml/kg.d20ml/kg.d補充第三間隙丟失

8、補充第三間隙丟失適當(dāng)補充白蛋白，維持適當(dāng)補充白蛋白，維持COP 18COP 1820mmHg20mmHg維持血維持血CaCa2+2+1.2mmol/L1.2mmol/L 容量調(diào)整的目標(biāo)：容量調(diào)整的目標(biāo)：早期：早期：強調(diào)保證基本組織灌注強調(diào)保證基本組織灌注（LacLac、酸中毒）、酸中毒）后期：體液回吸收，強化利尿后期：體液回吸收，強化利尿+ +腹透腹透負(fù)平衡負(fù)平衡三、后負(fù)荷三、后負(fù)荷 嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制SVR、PVR的增高的增高 識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛識別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛 及時應(yīng)用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等及時應(yīng)用血管擴張劑：米力農(nóng)、硝甘等 新生兒、左心發(fā)育不良、嚴(yán)重新

9、生兒、左心發(fā)育不良、嚴(yán)重PH尤其重要尤其重要 紫紺嚴(yán)重者或外周血管麻痹紫紺嚴(yán)重者或外周血管麻痹 SVR調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物 同時呼吸機調(diào)控同時呼吸機調(diào)控PVR四四、心肌收縮力、心肌收縮力血管活性藥血管活性藥評估：容量、離子鈣、心率評估：容量、離子鈣、心率/ /律、鎮(zhèn)靜律、鎮(zhèn)靜FontanFontan術(shù)后早期，需要一定的容量負(fù)荷克服增高的術(shù)后早期，需要一定的容量負(fù)荷克服增高的PVRPVR，容量，容量+ +鈣劑鈣劑正性肌力藥正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用多巴胺聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/ /副腎副腎/ /米力農(nóng)米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時，不引起改善心肌收縮功能同時，不引起SVRSVR的

10、增高的增高應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： 新生兒及復(fù)雜畸形矯治術(shù)新生兒及復(fù)雜畸形矯治術(shù) CPBCPB時間長時間長 單心室手術(shù)（同時克服單心室手術(shù)（同時克服PVRPVR及及SVRSVR）特殊治療手段特殊治療手段腹膜透析腹膜透析 應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：早期嚴(yán)重低心排或合并血管滲漏，少尿早期嚴(yán)重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全 透析方法：透析方法：減輕水負(fù)荷減輕水負(fù)荷低容量短周期低容量短周期：1 11.51.5h/h/次次帶出毒素及代謝產(chǎn)物帶出毒素及代謝產(chǎn)物適當(dāng)延長保留時適當(dāng)延長保留時間間，監(jiān)測透析液中監(jiān)測透析液中BUNBUN、CrCr與血中濃度相近與血中濃度相

11、近特殊治療手段特殊治療手段延遲關(guān)胸延遲關(guān)胸 應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： 嚴(yán)重心肌水腫、右室舒張功能不良嚴(yán)重心肌水腫、右室舒張功能不良 閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化閉合胸骨出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化 術(shù)中難以壓迫的出血術(shù)中難以壓迫的出血 特殊心臟手術(shù)（特殊心臟手術(shù)（Norwood） 擇期應(yīng)用效果（擇期應(yīng)用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（）優(yōu)于床旁開胸（ICU） 迅速緩解心臟受壓迅速緩解心臟受壓 關(guān)胸關(guān)胸: POD4特殊治療手段特殊治療手段ECMO 應(yīng)用指征應(yīng)用指征停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)停機后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機機ICUICU內(nèi)進展性心室功能障礙內(nèi)進展性心室功能障礙 左室退化型左室退化型TGA

12、一期一期ASO 心臟完全休息或卸負(fù)荷心臟完全休息或卸負(fù)荷正性肌力藥物正性肌力藥物、器官缺血器官缺血濾水濾水降低肺循環(huán)阻力，對降低肺循環(huán)阻力，對RVRV尤其重要尤其重要循環(huán)恢復(fù)中特殊問題的處理循環(huán)恢復(fù)中特殊問題的處理左心功能不全左心功能不全 總體不常見總體不常見左心病變或間隔病變：左心病變或間隔病變：TAPVCTAPVC、多發(fā)多發(fā)VSDVSD、冠脈起源異常冠脈起源異常術(shù)中心肌保護不良術(shù)中心肌保護不良 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心動過速、低血壓心動過速、低血壓LAPLAP組織灌注不良：代酸、乳酸組織灌注不良：代酸、乳酸、尿少、尿少左室擴大或左室擴大或LVEFLVEF左心功能不全左心功能不全 治療原則治療原則

13、保證基本灌注下，限制入量保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/d50ml/kg/dHR150HR150次次/ /分，心房或房室起搏分，心房或房室起搏血管擴張劑控制血壓，血管擴張劑控制血壓，控制控制LAPLAP12mmHg12mmHg鈣劑鈣劑 必要時超聲評估左心室功能，除外心包必要時超聲評估左心室功能，除外心包積液或填塞積液或填塞 藥物難于控制者，盡早考慮藥物難于控制者，盡早考慮ECMOECMO輔助輔助右心功能不全右心功能不全 與左心相比，較為常見與左心相比，較為常見 術(shù)前右心室重度肥厚術(shù)前右心室重度肥厚嚴(yán)重嚴(yán)重舒張功能不良舒張功能不良重度肺動脈高壓重度肺動脈高壓右室切口（右室切口（TOFTO

14、F）跨環(huán)補片）跨環(huán)補片術(shù)后右室負(fù)荷增大（術(shù)后右室負(fù)荷增大（Norwood INorwood I期）期）右心功能不全右心功能不全 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心排血受阻右心排血受阻體循環(huán)體循環(huán)COCO：低血壓、心動過：低血壓、心動過速、組織灌注不足速、組織灌注不足 肝臟增大肝臟增大 治療原則治療原則“限制型限制型”心室，心室，RAP 12RAP 1215mmHg15mmHg鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應(yīng)激反應(yīng)（鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應(yīng)激反應(yīng)（1 12d2d）嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制PVRPVR: 低溫、酸中毒、過度通氣低溫、酸中毒、過度通氣/ /通氣通氣不足，必要時不足，必要時NOiNOi右心功能不全右心功能不全治療原則治

15、療原則 合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關(guān)胸是首選合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關(guān)胸是首選 降低降低RV舒張末壓舒張末壓 RV容量負(fù)荷容量負(fù)荷 降低機械通氣對降低機械通氣對PVR的影響的影響 正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效療效 （多巴胺多巴胺/ /副腎副腎/ /米力農(nóng)米力農(nóng)） 早期早期ECMOECMO輔助輔助RVRV休息，卸負(fù)荷休息，卸負(fù)荷濾水，降濾水，降PVRPVR肺動脈高壓肺動脈高壓 2w內(nèi)新生兒內(nèi)新生兒 非限制性肺血流：共干、非限制性肺血流：共干、TECD 肺靜脈高壓：梗阻性肺靜脈高壓：梗阻性TAPVC PHRV后負(fù)荷后負(fù)荷右心功能不良

16、右心功能不良 PVR突然突然急性右心排血受阻急性右心排血受阻體循環(huán)體循環(huán)CO 心跳驟停心跳驟停 肺動脈高壓危象肺動脈高壓危象肺動脈高壓的圍術(shù)期處理肺動脈高壓的圍術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：吸氧吸氧強心、利尿強心、利尿控制感染控制感染 常規(guī)應(yīng)用超濾、改良超濾、常規(guī)應(yīng)用超濾、改良超濾、Cell SaverCell Saver促進炎性因子排出促進炎性因子排出減輕肺間質(zhì)水腫，降低減輕肺間質(zhì)水腫，降低PVRPVR有效減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有效減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生肺動脈高壓的圍術(shù)期處理肺動脈高壓的圍術(shù)期處理 對高?；純罕苊獯碳Ω呶；純罕苊獯碳?適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 機械通氣策略：機械通氣策略：PHPH7.5,PCO7.5,PCO2 2 282835mmHg35mmHg 低濃度低濃度NONO吸入：吸入：5 520ppm20ppm 西地那非西地那非 1 11.5mg/d1.5mg/d口服口服 對進入對進入“拔管期拔管期”患兒患兒清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應(yīng)清醒狀態(tài)下的再評估：吸痰等刺激的反應(yīng)低劑量嗎啡（低劑量嗎啡（202040ug/kg.h40ug/kg.h）減少應(yīng)激反應(yīng)）減少應(yīng)激反應(yīng)總