宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變224例臨床分析

1、宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變224例臨床分析 作者：肖錦艷，劉秋華，葛陽(yáng)清，梁瑩瑩【摘要】 目的 探討宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP術(shù))治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的臨床價(jià)值，以期對(duì)CIN的診斷及治療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到早期預(yù)防宮頸癌變的目的。方法 回顧性分析了2006年1月至2009年1月岳陽(yáng)市第二人民醫(yī)院婦科門(mén)診在陰道鏡下多點(diǎn)活檢術(shù)后病理診斷為CIN，繼之行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP術(shù))治療的224例患者(CIN 222例，原位癌2例)的臨床資料，對(duì)患者一般情況、術(shù)前陰道鏡定位活檢、術(shù)中情況、術(shù)后病檢結(jié)果和隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 (1)所有患者均于月經(jīng)干凈后37天手術(shù)，手術(shù)時(shí)間518

2、min，術(shù)中出血量平均13.1ml，患者反應(yīng)輕。(2)術(shù)前術(shù)后宮頸環(huán)切組織病理結(jié)果比較：病理分級(jí)一致者136例(60.71%);級(jí)別下降者64例(28.57%);其余24例(10.71%)級(jí)別上升，其中2例術(shù)前為CIN而術(shù)后證實(shí)為CIN(不包括原位癌)，12例術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)切緣有病變累及者，2例隨后行全子宮切除，4例行2次LEEP術(shù)。(3)對(duì)所有患者定期隨訪至2009年1月，CIN治愈208例(93.69%),病變殘留14例(6.31%)。CIN中7例(3.15%)術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，均為CIN，術(shù)后18個(gè)月后復(fù)發(fā)病變自然消退。結(jié)論 LEEP術(shù)是治療CIN安全有效的方法，其治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥少，

3、病變殘留復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。術(shù)后切緣累及情況是CIN殘留復(fù)發(fā)的影響因素之一，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。 【關(guān)鍵詞】 宮頸環(huán)形電切術(shù);宮頸上皮內(nèi)瘤變;治愈率Abstract Objective To study the clinical effect of LEEP to CIN.It can offer some clinical experience to the diagnosis and treatment to CIN to prevent early cancer.Methods A retrospective analysis was conducted on LEEP in 224 c

4、ases of CIN after multiple punch biopsy under colposcopy treatment in the Second Peoples Hospital of Yue yang in Hunan between January 2006 and January 2009.The operative time,intraoperative blood loss，colposcopic site-specific biopsies and follow-up data were retrospectively analyzed.Results (1)The

5、 mean operative time was 518 min，the operaive blood loss was 13.1 ml，and the reaction was light.(2)Histologic findings revealed that 60.71%(136/224) CIN grade was remained the same,28.57%(64/224)CIN was grade lowed and 10.71%(24/224) CIN grade was gone up，of which two cases of CIN was confirmed to C

6、IN,compared with biopsy-confirmed CIN.12 positive margins were found，and hysterectomy was performed in 2 of 12 cases with positive margins，so did 4 secondary LEEP.(3) The cure rate was 93.69%;The residual rate was 6.31%;The recurrence rate was 3.15% when all patient were followed up regularly by Jan

7、uary 2009.Conclusion LEEP is a kind of safe and effective method for treatment of CIN.It has a high cure rate and less postoperative complications.Margin involved CIN is one of the factors affecting recurrence.The patients need to be followed up for a long time.Key words loop electrosurgcal excision

8、 procedure;cervical intraepithelial neoplasia;cure rate宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡傾向年輕化，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康。近年來(lái)，隨著人們防癌意識(shí)的增加，宮頸癌普查的廣泛開(kāi)展，并且在陰道鏡下多點(diǎn)活檢，使宮頸上皮內(nèi)瘤變得以早期發(fā)現(xiàn)。宮頸環(huán)形電切術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，該方法采用低電壓、高電流以及微小的環(huán)形電刀切除宮頸病變，被廣泛應(yīng)用于CIN的診治，有效阻止了CIN發(fā)展為宮頸癌，降低宮頸癌的發(fā)生率。本文分析了我院門(mén)診224例經(jīng)LEEP治療的患者資料，探討LEEP治療CIN的作用。1 資料與方法1.1 一般

9、資料 2006年1月至2009年1月我院婦科門(mén)診在陰道鏡下多點(diǎn)活檢術(shù)后病理診斷為癌前病變的患者。224例患者年齡1851歲，平均(34.15±6.21)歲，平均孕次3次(07次)。平均產(chǎn)次(0.92±0.65)次。臨床表現(xiàn)為接觸性出血(30.36 %，68/224)、白帶帶血(19.64 %，44/224)、白帶多(21.43 %，48/224)、陰道不規(guī)則出血(6.25%，14/224)、腰骶不適(3.57%,8/224)，無(wú)臨床癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占18.75%(42/224)。LEEP術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)診斷為CIN24例(10.71%)，CIN(中度非典型增

10、生)119例(53.13%)，CIN(重度非典型增生)79例(35.27%)，2例(0.89%)原位癌。1.2 方法1.2.1 手術(shù)指征 (1)陰道鏡下多點(diǎn)活檢宮頸局部活檢病理學(xué)診斷為CIN或CIN(不包括宮頸原位癌);(2)CIN不能定期隨訪者或臨床懷疑宮頸高度病變或陰道鏡不滿意者;(3)極少部分要求保留子宮、病變?yōu)榫衷钚缘膶m頸原位癌患者。所有病例術(shù)前均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查并在陰道鏡下行多點(diǎn)活檢，以活組織病理學(xué)結(jié)果為依據(jù)，并且均無(wú)手術(shù)禁忌證。1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查患者血、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖，發(fā)現(xiàn)異常者進(jìn)行相關(guān)治療，月經(jīng)前1周陰道給藥避免感染。1.2.3 手術(shù)時(shí)間、方法

11、及手術(shù)范圍 除絕經(jīng)者外，均選擇月經(jīng)干凈后37天手術(shù)。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸后用復(fù)方碘溶液涂宮頸，觀察宮頸上皮著色情況，了解不染色區(qū)和病變范圍。用2%利多卡因5 ml宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射行局部麻醉。接通電源及排煙管，將功率調(diào)為5070 W，啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，根據(jù)病變大小及深度選擇合適的環(huán)形電圈，按一定方向勻速切除病灶,病灶過(guò)大時(shí)可分次切割。CIN者以環(huán)形電圈切除病變組織，原則上距碘不著色區(qū)外35 mm處進(jìn)行電切。CIN切除范圍超過(guò)病灶邊緣35 mm，CIN(不包括原位癌) 超過(guò)病灶邊緣58 mm，原位癌超過(guò)病灶邊緣810 mm，宮頸管深度1025 mm。創(chuàng)面用球狀電極電凝止

12、血，術(shù)后創(chuàng)面噴灑云南白藥粉，填塞無(wú)菌紗布一塊，囑患者24 h后自行取出。切除組織標(biāo)記后再次送病理檢查。1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素生素35天預(yù)防感染，囑患者注意外陰清潔，禁盆浴及陰道灌洗，禁止性生活2個(gè)月，陰道流血過(guò)多時(shí)隨時(shí)就診。1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月第一次復(fù)查，觀察創(chuàng)面修復(fù)情況，術(shù)后3個(gè)月第2次復(fù)查，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，2年以后每年復(fù)查一次。每次隨訪均進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)異常者行陰道鏡檢查及宮頸活檢，根據(jù)病檢結(jié)果再次治療。宮頸細(xì)胞學(xué)正?；蜿幍犁R檢查正常確定為隨診正常，治療后半年內(nèi)無(wú)CIN病變存在為治愈，半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變存在為病變殘留，治療1年后發(fā)現(xiàn)CIN病變?yōu)?/p>

13、復(fù)發(fā)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按資料性質(zhì)采用2檢驗(yàn)進(jìn)行率的檢驗(yàn)，以P=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 手術(shù)時(shí)間518 min，術(shù)后出血量平均13.1 ml(330 ml)。多數(shù)患者未訴明顯不適，少數(shù)出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹、陰道燒灼感，均能耐受。術(shù)后陰道流血 術(shù)后3天內(nèi)陰道流血者占4.02%(10/224)。出血主要發(fā)生在CIN級(jí)、宮頸較脆弱、以宮頸下唇為多見(jiàn)。經(jīng)宮頸壓碘伏紗塊，換藥后出血明顯減少。多數(shù)出血發(fā)生在術(shù)后720天時(shí)，約占57.86%(152/224)。流血開(kāi)始為少量血性分泌物，以后逐漸增多，為鮮紅色。其中有3例出血較多者，來(lái)院檢

14、查2例發(fā)現(xiàn)明顯的血管出血，用電凝止血后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血即用止血棉球(20 ml生理鹽水加腎上腺素1 mg浸潤(rùn))配合干紗塊壓迫創(chuàng)面后好轉(zhuǎn)。2.2 宮頸創(chuàng)面愈合 術(shù)后35天換藥時(shí)見(jiàn)創(chuàng)面一層黃白色膜。1個(gè)月后宮頸光滑的有108例。2個(gè)月后宮頸光滑恢復(fù)自然狀態(tài)的有116例。宮頸口處可見(jiàn)紅色息肉狀突出的6例，觀察36個(gè)月宮頸光滑恢復(fù)自然狀態(tài)，考慮子宮內(nèi)膜脫出于宮口。2.3 術(shù)前、術(shù)后宮頸環(huán)切組織病理結(jié)果比較 224例患者中，病理分級(jí)一致者136例(60.71%);級(jí)別下降者64例(28.57%);其余24例(10.71%)級(jí)別上升，其中2例術(shù)前為CIN而術(shù)后證實(shí)為CIN累腺。具體見(jiàn)表1。2.4

15、 術(shù)后病理檢查切緣累及情況、治療結(jié)局及隨訪 術(shù)后病檢證實(shí)12例CIN患者標(biāo)本切緣有病變累及，切緣病變分別為CIN2例(16.67%)，CIN6例(50%),CIN(不包括原位癌)4例(33.33%)。切緣病變?yōu)镃IN者2例術(shù)后3個(gè)月要求行2次LEEP術(shù)，2例隨訪，CIN(不包括原位癌)1例隨后要求行全子宮切除術(shù)，另3例因生育原因于術(shù)后36個(gè)月行2次LEEP錐切術(shù)。所有患者均進(jìn)行定期隨訪，隨診時(shí)間至2009年1月，共隨訪336個(gè)月。病變殘留14例(6.25%)，2例切緣病變?yōu)镃IN行2次LEEP術(shù)，其余12例病變輕，定期隨訪至術(shù)后1218個(gè)月，細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查均正常。CIN中7例(3.13%)

16、術(shù)后1年復(fù)發(fā)，均為CIN，定期隨訪，術(shù)后18個(gè)月后復(fù)發(fā)病變自然消退，細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查均正常。LEEP治療CIN總治愈率93.69%(208/222)，其中CIN為95.83%(23/24)，CIN為94.12%(112/119)，CIN為92.41%(73/79)。切緣有無(wú)病變累及與病變殘留或復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、表2。表1 術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后病理檢查比較及CIN治療結(jié)局表2 CIN患者切緣累及與隨訪結(jié)果關(guān)系3 討論3.1 CIN的治療 隨著診斷技術(shù)的提高，目前CIN發(fā)病率有上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年超過(guò)100萬(wàn)人被診斷為CIN，約50萬(wàn)人被診斷為CIN或CIN1。CIN作

17、為宮頸癌的癌前病變已引起人們廣泛關(guān)注，由于CIN、CIN、CIN發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%、45%2，因此積極治療各級(jí)CIN對(duì)預(yù)防宮頸浸潤(rùn)癌至關(guān)重要。2000年全國(guó)子宮頸病變規(guī)范化診斷與治療研討會(huì)上提出了子宮頸病變的診斷與治療建議，建議對(duì)CIN采用物理治療，CIN 采用LEEP或激光治療，CIN采用LEEP及宮頸錐切或全子宮切除術(shù)。3.2 LEEP術(shù)在診治CIN中的應(yīng)用 LEEP術(shù)是由Cartier3首創(chuàng)的一種新型電切療法，在宮頸病變?cè)\斷及治療方面是一種既簡(jiǎn)便、省時(shí)，又安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。 LEEP刀通過(guò)環(huán)形金屬絲傳導(dǎo)高頻低電壓電波，接觸組織后，因組織本身的阻抗吸收電波產(chǎn)生瞬時(shí)高

18、熱，為電切與電凝同時(shí)進(jìn)行。與電凝療法、冷刀錐切等其他治療CIN的方法相比， LEEP術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、使用方便、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，切下標(biāo)本可連續(xù)切片，不影響病理組織標(biāo)本診斷，評(píng)估陰道鏡活檢的價(jià)值。本研究中，224例CIN患者均于月經(jīng)干凈后37天手術(shù)，手術(shù)時(shí)間518 min，術(shù)中平均出血量13.1 ml，患者反應(yīng)輕，術(shù)后僅有3例出血較多，需要止血處理，術(shù)后8周左右創(chuàng)面完全愈合。本組CIN總治愈率93.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道的93%98%相一致，可見(jiàn)LEEP對(duì)CIN的治愈率較高4，5。術(shù)后并發(fā)癥少，僅有3例出血較多，2例出現(xiàn)宮頸管外口輕度黏連，1例

19、出現(xiàn)子宮頸內(nèi)膜異位癥。對(duì)所有患者隨診至2009年1月，14例病變持續(xù)存在，做相應(yīng)處理或定期隨訪后全部轉(zhuǎn)陰，7例復(fù)發(fā)為CIN，后隨訪病變自然消退。以上研究表明，LEEP是治療CIN較為有效的方法。3.3 LEEP術(shù)可以彌補(bǔ)陰道鏡定位活檢的局限性 細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織活檢三階梯方案是目前最常用的宮頸癌篩查方案之一，陰道鏡引導(dǎo)下定位活檢提高了活檢的陽(yáng)性率，避免了盲目活檢造成漏診及給患者造成不必要的痛苦，并且能提供病理依據(jù)。本研究中，對(duì)陰道鏡活檢和LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，224例CIN中，24例(10.71%)術(shù)后病理級(jí)別上升。其中24例CIN環(huán)切術(shù)后病理診斷有4例(16.67%)CIN,2

20、例(8.33%)CIN(不包括原位癌)，表明在低度惡變中有潛在高度病變的可能，陰道鏡定位活檢作為最終病理診斷有一定的局限性，受病變的范圍、深度和陰道鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)所影響。因此應(yīng)重視陰道鏡定位活檢結(jié)果為低度病變中潛在高度病變的可能，盡管2000年全國(guó)子宮頸病變規(guī)范化診斷與治療研討會(huì)上提出了子宮頸病變的診斷與治療建議，建議對(duì)CIN者定期隨訪或采用物理治療。但對(duì)CIN患者有多次細(xì)胞學(xué)異常、陰道鏡檢查不滿意或隨訪困難者，應(yīng)盡早行LEEP術(shù)，減少對(duì)宮頸高度病變的漏診，并重視這部分患者的規(guī)范隨訪。3.4 LEEP術(shù)后病變的殘留和復(fù)發(fā) 本研究結(jié)果表明，LEEP術(shù)后病變殘留率6.25%。復(fù)發(fā)率3.13%,與文獻(xiàn)

21、報(bào)道的應(yīng)用LEEP術(shù)治療CIN，1次LEEP術(shù)后CIN復(fù)發(fā)率為3.4%4.0%6一致。目前認(rèn)為標(biāo)本切緣陽(yáng)性仍是CIN殘留和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)研究表明，切緣陽(yáng)性者病變殘留和復(fù)發(fā)率較切緣陰性者高7,8。文獻(xiàn)9報(bào)道，135例CIN患者LEEP治療后，切緣干凈78例(57.8%),有病變57例(42.2%),包括切緣陽(yáng)性21例和切緣不能確定36例。隨訪結(jié)果：1例(4.8%)切緣陽(yáng)性、3例(8.3%)切緣不確定及2例(2.6%)切緣陰性的患者發(fā)生病變殘留;1例切緣陽(yáng)性，2例切緣不能確定患者復(fù)發(fā)，切緣陰性的患者無(wú)復(fù)發(fā)。Tyler等9研究發(fā)現(xiàn)54%切緣陽(yáng)性者出現(xiàn)了病變的殘留或復(fù)發(fā)。 LEEP對(duì)宮頸病變的

22、治療效果和手術(shù)范圍，與病變的分級(jí)有關(guān)，切除組織陰性，說(shuō)明手術(shù)成功，但不意味著病變不復(fù)發(fā)，而邊緣陽(yáng)性說(shuō)明手術(shù)不滿意，但也不意味著病變持續(xù)存在。因此，術(shù)后隨診并定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，陰道鏡檢查很重要，一般要求定期隨訪35年以上，尤其是手術(shù)切緣有病灶殘留的患者?？傊琇EEP術(shù)是目前診斷和治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變較理想的方法。宮頸癌可防可治，早發(fā)現(xiàn)、早治療癌前病變可有效地預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變值得臨床推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Wright TC Jr,Cox JT,Massad LS,et al.2001 consensus guidelines for the managem

23、ent of women with cervical intraepithelial neoplasia.Am J Obstet Gynecol,2003,189:295-304.2 卞美璐.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷和處理.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):139-140.3 Naumann RW，Bell MC，Alvarez RD，et al.Lletz is an acceptable alternative to diagnositic cold-knife conization.Gynecol Oncol，1994，55:224-228.4 Milla villeda R

24、H，Gurrola Medrano T.Diathermic loop treatment of subclinical cervical infection by human papilloma virus(HPV).Short-term effectiveness.Ginecol Obstet Mex，1995，63:293-296.5 Giacalone PL，Laffargue F，Aligier N，et al.Randomized study comparing two techniques of conization:cold knife versus loop excision.Gynecol Oncol，1995，75:356-360.6 Sarian LO，Derchain SF，Andrade LA，et al.HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electro