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教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表姓名工 作 單 位戶籍 所在地申請(qǐng)資格種類(lèi)填 表 日 期中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制四川省教育廳印制填表說(shuō)明一，“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二，“所學(xué)學(xué)業(yè)”名稱(chēng)按畢業(yè)證書(shū)專(zhuān)業(yè)填寫(xiě)口三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱(chēng)按照中華人民共和國(guó)教育部或者省級(jí)教育行 政部門(mén)制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫(xiě)，一般只填一個(gè)學(xué)科，在職教師所填學(xué)科 名稱(chēng)原則上應(yīng)與其任教學(xué)科相一致，社會(huì)人員所填學(xué)科名稱(chēng)原則上應(yīng)與其 所學(xué)學(xué)科相一致。四、“戶籍所在地”填寫(xiě)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國(guó)家規(guī)范要求填寫(xiě)（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、 農(nóng)民、軍人等）。六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1 .取得過(guò)某種教師資格2 .被撤銷(xiāo)過(guò)教師資格3 .其他需要說(shuō)明的情況七、本表一式二份，封面及表格第一頁(yè)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第二頁(yè)由教師 資格認(rèn)定專(zhuān)家審查委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。姓 名性別2寸近期 止面免冠 照片民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址中請(qǐng)任教學(xué)科（課程）身份證號(hào)碼本人 簡(jiǎn)歷時(shí) 間單 位職務(wù)證明人思想品德 鑒定意見(jiàn)身體和 健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育 學(xué)）、教育心理 學(xué)（高等教育 心理學(xué)）課程情況普通話 水平教育教學(xué)能力面 試組長(zhǎng)（簽名）測(cè)試結(jié)果試 講組長(zhǎng)（簽名）教師資格認(rèn)定 專(zhuān)家審查委員 會(huì)評(píng)議意見(jiàn)公章年

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