急性腦出血診治指南

1、腦出血診治指南腦出血急診診斷及病因評估 包括：包括：院前處理、急診室診斷及處理、急性期診院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。斷與治療。 一、院前處理推薦意見：一、院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院快送往就近有條件的醫(yī)院(級推薦級推薦) )。 二、急診室診斷及處理推薦意見：二、急診室診斷及處理推薦意見：疑似卒中患者疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時(shí)有效最迅速的方法。必要時(shí)M

2、RI檢查檢查 ，區(qū)別出血，區(qū)別出血和缺血和缺血(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))；建議對疑似卒中患；建議對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房(NICU)(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評估 三、急性期診斷與治療推薦意見：三、急性期診斷與治療推薦意見： 腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷時(shí)明確診斷(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))； 盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，

3、包括病史、盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查檢查(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))。其中，影像檢查推。其中，影像檢查推薦意見：薦意見：CT或或MRI都是初步影像檢查的首選都是初步影像檢查的首選(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))腦出血急診診斷及病因評估 三、急性期診斷與治療推薦意見：三、急性期診斷與治療推薦意見： CTA和增強(qiáng)和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊呋颊?級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)

4、構(gòu)異常存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)可有助于進(jìn)一步評估一步評估(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))； 所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級推薦級推薦)； 建議用建議用Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)量表評估病情嚴(yán)重程度重程度(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； 建議參照上述診斷流程診斷建議參照上述診斷流程診斷(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評估 出血量的估算：出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)式，根據(jù)

5、CT影像估算出血量。方法如下：影像估算出血量。方法如下： 出血量出血量0.5最大面積長軸（最大面積長軸（cm) 最大面積短最大面積短軸（軸（cm) 層面數(shù)層面數(shù)急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治顱內(nèi)壓升高的治療療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))； 可使用甘露醇靜脈滴注可使用甘露醇靜脈滴注(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；必；必要要時(shí)也可用時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級級推薦，推薦，

6、B級證據(jù)級證據(jù))，但不建議長期使用；，但不建議長期使用； 短暫的過度通氣短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))； 對伴有意識水平下降的腦積水患者可行對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流腦室引流(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞冀碉B壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用無效的顱高壓危象使用(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見 血壓控制推薦意見：血壓控制推薦意見： 如腦出血急性期收縮壓如腦出血急性期收縮壓

7、180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔515分鐘進(jìn)行一次血分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測壓監(jiān)測(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； 將急性腦出血患者的收縮壓從將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見 血糖推薦意見：血糖推薦意見：應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正

8、常范圍內(nèi)內(nèi)(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))，AHA/ASA指南建議為指南建議為80-110mg/dL可改善臨床預(yù)后可改善臨床預(yù)后。 止血治療推薦意見：止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子重組人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用廣泛無選擇性使用(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))。 神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證

9、實(shí)(級級推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見 癇性發(fā)作推薦意見：癇性發(fā)作推薦意見： 有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))； 如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小小時(shí)腦電監(jiān)測的指征時(shí)腦電監(jiān)測的指征(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))； 精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療抗癲癇治療(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； 不推薦預(yù)防性抗癲癇治療不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；卒中后卒中后23個(gè)

10、月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對于癱對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防； 可早期做可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查等檢查(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；急性腦出血治療

11、指南急性腦出血治療指南 鼓勵(lì)患者盡早活動，下肢抬高，盡量避免下肢靜鼓勵(lì)患者盡早活動，下肢抬高，盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，級推薦，D級證級證據(jù)）；據(jù)）； 可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞（II級推薦，級推薦，B類證據(jù)）；類證據(jù)）； 對于易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停對于易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)止后可考慮小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓，但需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（防深靜脈血栓，但需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（II級推薦，級推薦，B類證據(jù)）

12、類證據(jù)）急性腦出血治療推薦意見 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見： 推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量血，治療用量(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用值，可靜脈使用VitK(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； 與新鮮的冰凍血漿（與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCCs)未

13、顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療的替代治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見： 盡管重組人活性凝血因子盡管重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用rFVa作作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級推級推薦，薦，D級證據(jù)級證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見 抗凝和纖溶相關(guān)

14、腦出血處理推薦意見：抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見： 是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動脈或靜脈血栓的是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動脈或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的在腦出血的第第710天重新使用華法林天重新使用華法林(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包

15、括治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子輸注凝血因子和和血小板血小板(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見 外科治療推薦意見：外科治療推薦意見：對于大多數(shù)腦出血患者，對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切外科治療的效果不確切(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。以下為一些特殊情況：以下為一些特殊情況： 1.小腦出血直徑小腦出血直徑3cm者者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫清除血腫(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(級級推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù))； 2.腦葉血腫距離腦表面腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于內(nèi)且出血體積大于30ml者者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血血(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見 外科治療推薦意見：外科治療推薦意見： 用立體定向和用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶