腸穿孔的護理查房PPT課件

1、消化道解剖圖第1頁/共52頁第2頁/共52頁第3頁/共52頁第4頁/共52頁第5頁/共52頁第6頁/共52頁第7頁/共52頁第8頁/共52頁第9頁/共52頁第10頁/共52頁腸穿孔的定義 腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導(dǎo)致休克和死亡。 第11頁/共52頁腸穿孔分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照發(fā)病速度，可分為： 急性穿孔； 亞急性穿孔； 慢性穿孔第12頁/共52頁按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸

2、系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。第13頁/共52頁病因1、十二指腸潰瘍穿孔多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結(jié)直腸腫瘤穿孔穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。 第14頁/共52頁3、絞窄性腸梗阻穿孔當腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴重，并必須及早進行手術(shù)治療。4、腸道炎癥性疾病穿孔 5、腸結(jié)核穿孔。6、腸傷寒穿孔。第15頁/共52頁腸穿孔病理生理腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫

3、性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。 第16頁/共52頁1、多發(fā)生在前壁，直徑一般 為0.5cm。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。2、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。3、結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。第17頁/共52頁臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關(guān)。第18頁/共52頁3、全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的

4、壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。第19頁/共52頁輔助檢查 腸穿孔的輔助檢查 根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導(dǎo)治療。 1、實驗室檢查。 1）、血常規(guī):由于體液和營養(yǎng)素的丟失，可出現(xiàn)血紅蛋白值，紅細胞比容下降：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。第20頁/共52頁 2）、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)；反映營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的血清清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，前清蛋白水平和總淋巴細胞計數(shù)下降。 2，影像學(xué)檢查 1）、腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷 2）、超聲檢查意義不大，

5、可發(fā)現(xiàn)積液。 3）、CT檢查有重要的診斷價值。第21頁/共52頁鑒別診斷急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌緊張程度變輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯。X線檢查膈下無游離氣體。CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。第22頁/共52頁 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。超生提示膽囊結(jié)石或結(jié)石性膽囊炎。 急性闌尾炎：急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。 此外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。第23頁/共52頁治療治療原則：非手術(shù)治

6、療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持靜脈應(yīng)用抑酸劑全身應(yīng)用廣譜抗生素嚴密觀察病情變化。第24頁/共52頁2、手術(shù)治療：穿孔修補術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸炎嚴重水腫，估計估計根治手術(shù)風險大者。根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者，主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等 第25頁/共52頁并發(fā)癥1.術(shù)后出血：術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出

7、血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化； 第26頁/共52頁 2.感染：飽餐后的胃，十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后35天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失，若此時體溫反復(fù)增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。 術(shù)后第45天患者體溫升高，出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥，約4周后愈合； 第27頁/共52頁 3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃腸壁內(nèi)翻過多：吻合口梗阻主要臨床表現(xiàn)為食后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，患者拔除胃管或

8、進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。第28頁/共52頁4.十二指腸殘端破裂：是術(shù)后早起嚴重并發(fā)癥，多見于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不當，影響了十二指腸殘端血液供應(yīng)，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀。第29頁/共52頁護理措施第30頁/共52頁1、密切觀察生命體征、神志變化及切口滲液情況。術(shù)后6h重點監(jiān)測血壓平穩(wěn)后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環(huán)、利于引流。鼓勵病人術(shù)后早期活動，防止腸粘連。 第31頁/共52頁2、胃腸減壓護理1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或

9、脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管 脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（第32頁/共52頁 （3）保持胃管通暢：維持有效負壓（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。第33頁/共52頁 （5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感染。 （6）觀察

10、胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。第34頁/共52頁3、腹腔盆腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。第35頁/共52頁（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。第36頁/共52頁（5）疼痛觀察：引起病

11、人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。 第37頁/共52頁（6）每1周更換2 次無菌袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第38頁/共52頁6、遵醫(yī)囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物7、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護理術(shù)后出血術(shù)后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹

12、部變化。第39頁/共52頁 術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后35天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。 吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。第40頁/共52頁8、做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理及口腔護理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進舒適。9、心里護理 關(guān)心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應(yīng)及時安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病信心。第41頁/共52頁護理診斷

13、第42頁/共52頁P1疼痛：消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激及術(shù)后切口疼痛有關(guān)目標病人疼痛得到緩解或消失 措施 1 禁食水，持續(xù)胃腸減壓 減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔 2 體位 術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位 ，減少切口縫合處張力 減輕疼痛和不適 3 對于切口疼痛處所致不適 可采取有效措施如與人交談分散其注意力 4 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 ，保證病人充足的休息和睡眠 評價 病人術(shù)后訴疼痛能忍受。第43頁/共52頁P2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)目標病人體液保持平衡營養(yǎng)的到保障 措施 ： 1 觀察病情變化： 嚴密觀察血壓 脈搏 呼吸 尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄

14、引流物的量顏色 和性質(zhì) 2 靜脈輸液 根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡 3 根據(jù)醫(yī)囑給與病人 脂肪乳等，保證病人的營養(yǎng)支持，同時在加強相應(yīng)的護理 評價 病人體液基本保持平衡，營養(yǎng)的到支持 第44頁/共52頁P3焦慮與恐懼與病人對疾病的恐懼擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)目標患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定 措施 ： 1 理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識 2 鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法 3 和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療 評價 病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定第45頁/共52頁P4有感染的危險腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān)目標體溫正常未發(fā)生感染 措施 第46頁/共52頁 評價 病人早期有低燒，8月16日體溫恢復(fù)正常 第47頁/共52頁P5清理呼吸道無效于痰液粘稠和呼吸機輔助呼吸有關(guān)目標病人呼吸道通暢呼吸平穩(wěn) 措施 ： 1 呼吸機輔助呼吸時 ，保證充分的氣道溫化和濕化，及時清理呼吸道分泌物 2 霧化吸入bid 3 指導(dǎo)病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背 ，促進痰液的排出。 4 口腔護理2次/日 評價