神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔手術(shù)微血管減壓治療面肌痙攣

1、神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔入路微血管減壓治療面肌痙攣管勇孫淼賀亞杰(青島大學(xué)i矢學(xué)院附屬青島市立i矢院神經(jīng)外科，青島266011)摘要目的觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔微血管減壓術(shù)治療而肌痙攣的療效及安全性。方法在神 經(jīng)內(nèi)鏡下，對62例面肌痙攣患者施行鎖孔手術(shù)微血管減壓，并對手術(shù)入路及神經(jīng)減壓方式 進(jìn)行改良。術(shù)后追蹤隨訪14年。結(jié)果 手術(shù)有效率98.2%； 62例患者無一例發(fā)生發(fā)生聽 力下降、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥。結(jié)論 鎖孔手術(shù)微血管減壓屮輔助使用神經(jīng) 內(nèi)鏡，能提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 關(guān)鍵詞 微血管減壓 神經(jīng)內(nèi)鏡面肌痙攣 中國圖書資料分類號：r745.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：aendoscopic neu

2、rovascular decompression by key hole approch for the treatment of idiopathic hemifacial spasmsun miao guan yong he ya-jiedepartment of neurosurgery, qing dao municipal hospital, qing dao 266011 abstract objective to observe the safety and efficacy of endoscopic microvascular decompression (m vd) for

3、 hemifacial spasm by key hole approch. methods the neuroendoscopy was usded in 62 cases of mvd to show the relation between the nerve and the offdending vessels the operation approch and microvascular decompression were improved. all the pations were followed from 1 to 4 years (mean 3. 2years). resu

4、lts for all cases,the cure rate was 98% . none of them had c s f. leakage , remarkable hearing loss, infection and hemorrhage or other serious complications. there was no rccuncncc within follow-up duration (mean 3. 2ycars) conclusion microvascular decompression assisted neuroendoscopy has the funct

5、ion of increasing the effective rate and preventing complication.key words microvascular decompression neuroendoscope hemifacial spasm key hole approch我院自2003年6月到2006年6月采取神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔入路微血管減壓治療面肌痙 攣62例，術(shù)中小腦半球牽拉輕，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效理想，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對象與方法1、臨床資料： 本組共62例患者，男28例，女34例，年齡3278歲，平均58.5歲;病程3 18年不等，平均10.5年;全部患者均

6、為藥物治療無效，或藥物毒副作用明顯無法耐受的難治性 患者。全部患者術(shù)前均行mr檢查排除繼發(fā)性病變。2、手術(shù)方法：氣管插管全麻，患側(cè)向上側(cè)臥位，頸部屈曲面部略偏向下約10° ,頭置于 頭托上。取耳后發(fā)際內(nèi)“)”型皮膚切口，切口長度根據(jù)患者頸部的長短適當(dāng)調(diào)整在46cm之 間，為縮短手術(shù)操作距離，切口位置盡量靠近發(fā)際，其長度的中點(diǎn)約正對外耳孔。分層切開 軟組織顯鉛顱骨后，于乳突后方鉆孔以磨鉆擴(kuò)大成骨窗，鎖孔開顱，骨窗類圓形，直徑 1.5cm2cmo為顯露充分，骨窗邊緣的前上方應(yīng)靠近橫竇和乙狀竇的移行部份，后下方至 二腹肌間溝?！鞍恕毙图糸_硬腦膜并懸吊。手術(shù)顯微鏡下內(nèi)側(cè)牽拉小腦半球，充分引流

7、腦脊 液，妥善保護(hù)小腦組織，解剖橋小腦角池顯露血神經(jīng)根后，植入神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行探查，結(jié)合筆 者的解剖發(fā)現(xiàn)，探查時(shí)應(yīng)全面觀察面神經(jīng)的整個(gè)顱內(nèi)段以免遺漏壓迫點(diǎn)，注意面神經(jīng)入腦 干部位及局部血管的分布和走行情況,尤其要注意面神經(jīng)入腦干處的腹側(cè)。明確責(zé)任血管后, 通過鏡柄將30。內(nèi)鏡固定。分離時(shí)先推移責(zé)任血管，使其二者的位置關(guān)系發(fā)生變化，再在 神經(jīng)與血管之i'可嵌入啞鈴狀的滌綸片進(jìn)行隔離，周圍襯以明膠海綿。2.2.1責(zé)任血管的種類。面肌痙攣的責(zé)任血管主要為小腦前下動脈68例（47.22%）；其次為 小腦后下動脈36例（25.00%）；小腦上動脈8例（5.56%）；椎動脈10例（6.94%）；未發(fā)現(xiàn)

8、 責(zé)任血管8例（5.56%）；小腦后下動脈和小腦前下動脈同時(shí)壓迫者14例（9.72%）。222壓迫方式及部位 本組62例患者中，術(shù)中證實(shí)136例患者存在微血管對神經(jīng)的壓迫，其 中有2個(gè)壓迫點(diǎn)的86例，1個(gè)壓迫點(diǎn)的50例。8例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的患者,5例為蛛網(wǎng) 膜增厚粘連,3例無異常發(fā)現(xiàn)而單行神經(jīng)梳理（面肌痙攣）。根據(jù)血管與神經(jīng)的關(guān)系分為接觸（未見壓跡）、壓迫（壓跡明顯）、環(huán)繞及貫穿4種類型。壓迫部位多在近腦橋處（5 mm內(nèi)） 93例，5mm外43例。68例責(zé)任血管均為從而神經(jīng)的前下或后下方壓迫（近腦干側(cè)）。mri檢 查24例患者屮,18例術(shù)前顯示血管神經(jīng)壓迫情況者,均在術(shù)中得以證實(shí)，另6例術(shù)

9、前未顯示 血管神經(jīng)壓迫者，仍有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)較小動脈對神經(jīng)的壓迫，表明mri薄層顱神經(jīng)打描對 此類疾病的診斷有可靠的意義。結(jié)果術(shù)后1周內(nèi)，62例面肌痙攣患者，除3例疼痛部分減輕，3周后疼痛完全消失外，其它 患者均于1周內(nèi)達(dá)到滿意的止痛效果。早期有效率為97.92%。術(shù)后隨訪1年3年，平均 隨訪吋間2. 5年，62例患者無1例復(fù)發(fā)。作者簡介:孫淼.副教授電話 e-mail:miaoqd9369討論近年來隨著微血管壓迫概念的產(chǎn)生，顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression mvd）逐漸成為理想的一種治療面肌痙攣的手段。該手術(shù)方式因能完整保留神經(jīng)血

10、管，不 遺留永久神經(jīng)功能障礙而獲得越來越多的推廣應(yīng)用，目前國內(nèi)外大多采用jannetta改良的顯 微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣。該術(shù)式中雖然采用顯微外科技術(shù)提高了手術(shù)效果，但由于橋小 腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是血肌痙攣患者局部神經(jīng)和血管多呈界常形態(tài)或走行，在常規(guī)的 顯微鏡下操作，常因存在視野死角，顯露閑難而難以對壓迫血管進(jìn)行正確的判斷和減壓，使 得部分病例手術(shù)創(chuàng)傷大，遺漏責(zé)任血管而影響手術(shù)治療效果；或因術(shù)中過多的分離、牽拉, 導(dǎo)致腦、顱神經(jīng)及血管損傷，致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。綜合國內(nèi)外的臨床資料,mvd治療面肌痙 攣的治愈率為67 %81 % ,無效率6 %20 %,復(fù)發(fā)率6 %47 %。并發(fā)癥中聽力障

11、礙的發(fā)生率 為2 %10%,-2o而一般認(rèn)為手術(shù)療效的高低或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否與手術(shù)適應(yīng)征的掌握、 術(shù)野的充分顯銀、責(zé)任血管的正確判斷、責(zé)任血管是否完全推移離開神經(jīng)根、血管神經(jīng)隔離 物放置位置是否得當(dāng)或移位、局部過度操作、過度牽拉小腦、顱神經(jīng)、血管、神經(jīng)滋養(yǎng)血管 的損傷與否以及手術(shù)操作技巧等因素有關(guān)。為了提高手術(shù)療效降低復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們不僅強(qiáng)調(diào)術(shù)者本身的因素，如具 備熟練的顯微手術(shù)技巧，熟悉橋小腦角的解剖等，同吋對手術(shù)方法進(jìn)行了改良，在微血管減 壓的基礎(chǔ)上輔以神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，使手術(shù)顯微鏡操作在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，不僅有良好的 照明，而且可多角度觀察，使術(shù)者有一個(gè)全景化的視野，避免

12、責(zé)任血管的遺漏和對周闔組織 的過多牽拉。本文研究資料顯示，62例患者在神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的微血管減壓術(shù)中均找到了責(zé) 任血管，62例中有22例為小腦上動脈和小腦前下動脈共同壓迫，2例的責(zé)任血管位于腹側(cè)被 增厚的蛛網(wǎng)膜遮扌肖。責(zé)任血管屮有動脈也有靜脈，血管與神經(jīng)的關(guān)系有接觸型、壓迫型也有 貫穿型的。由于復(fù)雜多變的神經(jīng)血管關(guān)系，如手術(shù)顯微鏡的視野死角得不到糾正，勢必影響 責(zé)任血管的正確判斷。國外學(xué)者abdeen r31在12例tn病例mvd中，輔助應(yīng)用多角度硬性內(nèi)鏡, 認(rèn)為有助于提高療效，減少并發(fā)癥，總有效率達(dá)97 % o關(guān)于并發(fā)癥的問題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道"7,微血管減壓術(shù)后出現(xiàn)聽力障礙率達(dá)0.87

13、. 9%,暫 吋性血癱率達(dá)418%,永久性血癱率達(dá)0. 9%6%,小腦和腦干梗死也是術(shù)后并發(fā)癥之-一。術(shù) 后出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中為了增加顯露，過度持續(xù)牽拉小腦、腦干、神經(jīng)、血管; 術(shù)中盲目電凝、分離和阻斷血管。在神經(jīng)內(nèi)窺鏡的輔助下行微血管減壓，rh于神經(jīng)內(nèi)鏡能彌 補(bǔ)手術(shù)顯微鏡管狀視野的缺陷，特別是神經(jīng)內(nèi)鏡的局部放大作用及良好的照明，不需要過多 牽拉小腦、腦干、神經(jīng)和血管即能清楚地顯示神經(jīng)血管的位置關(guān)系，而正確地判定責(zé)任血管, 避免了盲目剝離或過度牽拉可能帯來的小腦、顱神經(jīng)和血管的損傷，同吋內(nèi)鏡下能更好地顯 示放置隔離片后血管的形態(tài)以及神經(jīng)根的松解情況，避免血管成角影響腦和神經(jīng)的血供，

14、從 而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)l tyler - kabara ec, kassam ab , horowitz mh , et al predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical hemifacial spasm: comparison of results following microvascular decompressionjj. j neurosurg , 2002 ,96 (4) :527 -531.2. kondo a follow up results of m

15、icrovascular decompression in hemifacial spasm and hemifacial spasmj. neurosurgery, 1997, 40 (1) :46 - 513. abdee k, kato y, kiya n , et al. neuroendoscopy in mi2crovascular decompression for hemifacial spasm and hemifacial spasm: technical note j neurol res ,2000 ,22 (2) :522 526.4. tyler kabara ec, kassam ab , horowitz mh , et a 1 predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical hemifacial spasm: comp