膽管癌護理查房PPT課件

1、護理查房護理查房-肝門部膽管肝門部膽管CA病情介紹床邊查體相關(guān)知識護理診斷護理措施健康教育第1頁/共57頁 姓名：邢水保姓名：邢水保 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲 床號：床號：4242 住院號：住院號：A123213A123213 血型：血型：A A型型 入院時間：入院時間：20172017年年0202月月2222日日.10.10時時1212分分第2頁/共57頁 入院時體格檢查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃一個星期余而入院 入院診斷：黃疸待查 肝門部膽管占位第3頁/共57頁病史回顧主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿

2、黃一周余。現(xiàn)病史：患者一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃大便白陶土色。腹部B超示：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管輕度擴張雙腎結(jié)晶，門診擬“黃疸待查”收住我科，病程中，患者無發(fā)熱、咳嗽，無心慌、胸悶，小便顏色深黃，體重略有減輕。既往史：患乙肝十余年，口服藥物治療，行闌尾切除術(shù)二十余年，行疝氣手術(shù)2年余。第4頁/共57頁1、患者于患者于2月月22日因日因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余”而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清

3、，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見胃腸型及蠕動波，未觸及腹部及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見胃腸型及蠕動波，未觸及腹部腫塊，全腹無壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音不亢。腫塊，全腹無壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音不亢。第5頁/共57頁2、入院時間：轉(zhuǎn)科時間：入院時間：轉(zhuǎn)科時間：入院科室：胃腸三入院科室：胃腸三 轉(zhuǎn)入科室：肝膽二轉(zhuǎn)入科室：肝膽二 入院診斷：黃疸待查入院診斷：黃疸待查 轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查、肝門部膽管占位轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查

4、、肝門部膽管占位3、患者于、患者于3月月1日在全麻下行肝門部膽管癌根治術(shù)（左半肝日在全麻下行肝門部膽管癌根治術(shù)（左半肝切除切除+膽腸吻合膽腸吻合+淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)）術(shù)中）術(shù)中無意外出血，出血約無意外出血，出血約800ml，輸血，輸血800ml，輸血漿，輸血漿200ml，未見明顯輸血副反應，術(shù)后，未見明顯輸血副反應，術(shù)后有有膽腸吻合口，左膽腸吻合口，左肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去ICU監(jiān)護治療（身帶腹腔引流管監(jiān)護治療（身帶腹腔引流管2根，尿管根，尿管1根及根及CVC）。第6頁/共57頁4、3月月2日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房

5、，腹部敷料干燥無滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，腹部敷料干燥無滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。5、3月月3日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評分日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑予以地佐辛分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg+NS100ml靜滴，后緩解，評分靜滴，后緩解，評分2分。分。3月月2日腹腔引流管共引出日腹腔引流管共引出300ml血性液體，尿深黃色共血性液體，尿深黃色共930ml。6、3月月3日日19:00患者突然心率加快患者突然心率加快180-200次次/分，急查心電圖異位心律分，急查心電圖異位心律-快房顫，請心內(nèi)科會診，給予快房顫，請心內(nèi)科會診，給予NS10ml

6、+西地蘭西地蘭0.3mg靜推，復查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至靜推，復查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至120次次/分，同時分，同時ICU會診。會診。第7頁/共57頁、3月月4日又轉(zhuǎn)入日又轉(zhuǎn)入ICU，3月月6日轉(zhuǎn)回病房。日轉(zhuǎn)回病房。8、拔管記錄：、拔管記錄： 3月月18日日09：30拔除尿管拔除尿管 3月月20日日10：00拔除拔除CVC 3月月29日日08: 48拔除右側(cè)腹腔引流管拔除右側(cè)腹腔引流管9、輸血記錄：、輸血記錄： 3月月8日輸血漿日輸血漿200ml 3月月10日輸血漿日輸血漿200ml 3月月11日輸懸浮紅細胞日輸懸浮紅細胞400ml 3月月13日輸血漿日輸血漿200ml 3

7、月月20日輸血漿日輸血漿400ml并可下床活動并可下床活動第8頁/共57頁陽性體征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.625.927.032.835.426.726.729.7白細胞（*109/L15.014.67.716.318.614.68.95.8總膽紅素（mol/L452.98438.73498.04542.65640.95581.35593.44486.91血紅蛋白（g/L）847368981038778693.2824.35.8425.5073第9頁/共57頁VTE評分評分 2.24 14:30 2分分-3.2 15:00 6分分高危跌倒

8、（墜床）護理評估高危跌倒（墜床）護理評估日期日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）總分0033223日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）總分3323333第10頁/共57頁高危壓瘡護理評估高危壓瘡護理評估日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）總分1721211919

9、1919日期3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）總分242931第11頁/共57頁ADL護理評估護理評估日期日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）總分100204580第12頁/共57頁呼吸內(nèi)科（一）病情:患者胸部CT示:兩肺感染性病變；雙肺散在纖維灶；雙肺肺氣腫；左側(cè)胸膜增厚，粘連；所及肝內(nèi)膽管擴張。會診意見:痰培養(yǎng)檢查結(jié)果多重耐藥菌，鮑曼不動桿菌復合菌，菌量3+ 710天后復查胸部CT會診記錄第13頁/共57頁心血管內(nèi)科 患者于術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)出回我科，現(xiàn)心率140次/分，ECG提示竇性心動過速血常規(guī)WBC22

10、.3109/L，C反應蛋白:17.92mg/L。查體神清，精神一般，雙肺呼吸增粗。會診意見:建議祛除誘因、感染，疼痛時復測心電圖。隨訪。心血管內(nèi)科病情:現(xiàn)患者心跳180200次波動，血壓107/54mmHg，血氧飽和度97，心電圖:快心室率房顫，186次/分。會診記錄第14頁/共57頁 會診意見:1.急診八項，心肌酶譜，CT 2. NS10ml+西地蘭0.3mg 靜推 st 3.監(jiān)測心室率會診記錄第15頁/共57頁 重癥醫(yī)學科患者突然出現(xiàn)快房顫，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨綠色，血氧飽和度85，吸氧8L/min后升至96% 會診意見:動態(tài)監(jiān)測C反應蛋白，血常規(guī)，降鈣素原。 攝床邊

11、胸片或胸部胸部臥位片（床邊）DR平片:兩肺感染性病變。 鼓勵患者咳嗽，咳痰。會診記錄第16頁/共57頁神經(jīng)內(nèi)科（一）術(shù)后近幾日精神差，口齒不清。神智清楚，喉欠清，舌后墜明顯，四肢活動可，雙側(cè)病理征未引出會診意見:必要時完善全腹（肝膽胰脾+腹膜后+盆腔）CT平掃檢查結(jié)果:膽腸吻合術(shù)后改變，局部結(jié)構(gòu)紊亂。雙腎竇區(qū)斑點狀稍高密度影，與前片相似。左腎多發(fā)囊腫 前列腺鈣化灶 雙側(cè)胸腔及盆腔積液會診記錄第17頁/共57頁 血液凈化中心患者系手術(shù)后13天，術(shù)前黃疸指數(shù)約200umol/L，術(shù)后黃疸指數(shù)持續(xù)升高，現(xiàn)患者一般情況尚可，昨日查黃疸指數(shù)540umol/L，直接膽紅素370umol/L。意見:術(shù)后黃疸

12、指數(shù)進行性升高，考慮有梗阻性黃疸的可能，可給患者行膽紅素吸附治療。會診記錄第18頁/共57頁床邊查體床邊查體請各位老師前往床邊第19頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識 膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。 我國膽管癌的發(fā)病年齡分布在2089歲，平均59歲，發(fā)病的高峰年齡為5060歲，男性多于女性。95%以上的為腺癌。第20頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識定義：肝門部膽管癌(HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。是指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。第21頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識病因：

13、 1.膽道慢性炎癥，感染因素 2.膽管、膽囊結(jié)石 3.潰瘍性結(jié)腸炎：可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān) 4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴張癥) 5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染 6.其他：硬化性膽管炎、膽管良性腫瘤惡變等第22頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識病理生理：膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化。第23頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識病程分期：I期:腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈；II期:腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈；IIIa期:腫瘤累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部；IIIb期:腫瘤累及

14、一側(cè)門靜脈及肝固有動脈;IV期:腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部1)疾病分型：第24頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識2)病理組織學分型: (1)乳頭型:表現(xiàn)為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細胞間可有正常組織。(2)硬化型:質(zhì)硬的灰白色環(huán)狀增厚，并引起大量纖維組織增生，向外周浸潤累及肝門血管或方葉。(3)結(jié)節(jié)型:官腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，質(zhì)地韌，常位于膽管一側(cè)。(4)浸潤型:沿膽管壁廣泛浸潤，管壁增厚、官腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應，與硬化型膽管炎不易區(qū)別。(3)在組織學上分為六型: (1)乳頭狀腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5 )印戒細

15、胞癌 (6)鱗狀細胞癌第25頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識1.黃疸 膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，黃疸的特點是進行性加重，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動性。2、腹痛 半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，可向腰背部放射，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個月，便可以出現(xiàn)腹痛和黃疸。臨床表現(xiàn)第26頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識3、皮膚瘙癢 可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨有其他癥狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血

16、液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末梢神經(jīng)而致。4.其他 伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會有惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，出現(xiàn)陰道出血時可有黑便，大便隱血試驗陽性，甚至可出現(xiàn)貧血；若有肝轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現(xiàn)第27頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識體征 肝臟腫大：多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。 膽囊腫大 腹水：晚期侵犯門靜脈，致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。第28頁/共57頁相關(guān)知識輔助檢查實驗室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時間延長影像學檢查B超（首選）：

17、了解腫瘤的位置大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）PTC（ 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷第29頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識疾病治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術(shù)切除，化療，放療，免疫治療，生物治療，中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術(shù)切除。第30頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識1.根治性手術(shù)：根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、

18、右肝管者均須切除尾狀葉，并被認為是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進行治療，報道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾葉切除，合并門靜脈切除41例，并肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認為在正確估計侵犯程度的基礎上積極行肝切除可改善預后。第31頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識2.姑息性手術(shù)2.1左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)一般在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術(shù)相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手

19、術(shù)切除的肝門部膽管癌用該方法或同時加用u型管引流，通過u管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。2.2右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學者采用右膽管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流求不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡單第32頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識2.3置管引流術(shù) 膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：經(jīng)皮肝穿刺膽道（PTD）放置內(nèi)支架、經(jīng)十二指腸鏡（ERCP）放置內(nèi)支架、經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、經(jīng)外引流管運用介入方法放置內(nèi)支架。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放記憶合金支架引流，或剖腹經(jīng)膽管向肝內(nèi)膽管置放

20、記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經(jīng)膽管穿過腫瘤上，下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進入十二指腸。但記憶合金支架價格昂貴，而且一般基層醫(yī)院難以開展。第33頁/共57頁相關(guān)知識相關(guān)知識3、原位肝移植術(shù)（OLT）肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點，故有學者提出其可作為肝移植的一個良好的適應證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并進行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復發(fā)。適應癥：1.已確診為國際抗癌協(xié)會分期（UICC）II期患者，剖腹探查無法切除者； 2.擬行RO切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切緣

21、無癌細胞；R1切除；切緣鏡下可見癌細胞；R2切除；切緣肉眼可見癌細胞）；3.手術(shù)后肝內(nèi)局部復發(fā)者。國外報道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。第34頁/共57頁護理診斷護理診斷術(shù)前護理診斷術(shù)前護理診斷uP1:營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與癌細胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān)uP2有皮膚完整性受損的危險:與皮膚瘙癢有關(guān)uP3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導致的皮膚瘙癢有關(guān)uP4舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)uP5形象紊亂:與黃疸導致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)uP6焦慮:與擔心疾病有關(guān)uP7:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知

22、識有關(guān) 第35頁/共57頁術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷P1P1:清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無力咳嗽有關(guān)P2P2:體液不足:與體溫下降期出汗過多和液體攝入量不足有關(guān)P3P3:疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)P4P4:體溫過高:與免疫力低下及感染有關(guān)P5P5:有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)護理診斷護理診斷第36頁/共57頁術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷P6P6:睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)P7P7:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量，與長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)P8P8:活動無耐力:與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P9P9:有感染的危險:導管相關(guān)性感染P10P10:自理能力缺陷:與疼痛，長期臥床有

23、關(guān)護理診斷護理診斷第37頁/共57頁術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷P11P11:有口腔粘膜受損的危險:與機體抵抗力降低及病情危重有關(guān)P12P12:有導管滑脫的危險:無病人活動有關(guān)P13P13:焦慮:與擔心疾病有關(guān)P14P14:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P15P15:潛在并發(fā)癥:失血性休克 膽瘺 低血糖昏迷護理診斷護理診斷第38頁/共57頁術(shù)前護理措施術(shù)前護理措施P1P1:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量，與癌細胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān) 2.24 14：30 I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食，少食多餐 I2為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境 I3保持口腔清潔，增加食欲 O:3.30 16:00患者營

24、養(yǎng)狀況未見好轉(zhuǎn)P2P2:有皮膚完整性受損的危險:與皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14：30 I1保持皮膚清潔，干燥，床單位整潔 I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮膚 I3遵醫(yī)囑使用藥物 O：3.30 16;00患者皮膚完整護理措施護理措施第39頁/共57頁術(shù)前護理措施術(shù)前護理措施P3:P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導致的皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14;30 I1建立良好的休息環(huán)境 I2遵醫(yī)囑使用藥物 I3操作集中，減少不必要的打擾 O:3.30 16:00患者睡眠情況得到改善P4:P4:舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)2.24 14;30 I1遵醫(yī)囑用藥 I2創(chuàng)造良好的休息

25、環(huán)境，操作集中進行 O：3.30 16;00病人感到舒適護理措施護理措施第40頁/共57頁術(shù)前護理措施術(shù)前護理措施P5:P5:形象紊亂:與黃疸導致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān) 2.24 16:00 I1對病人進行心理護理 I2遵醫(yī)囑用藥 O:3.30 16:00病人黃疸較前消退P6:P6:焦慮:與擔心疾病有關(guān)2.24 16:00 I1對病人進行心理護理 I2講解疾病相關(guān)知識 I3加強病人的信心 O:3.30 16：00患者減輕對疾病的擔心，增強對疾病的信心P7:P7:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2.24 16:00 I1向病人講解疾病相關(guān)知識，做好健康宣教 I2多與病人溝通交流，做好心理護理

26、O:3.30 16:00患者了解疾病的相關(guān)知識護理措施護理措施第41頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P1:清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無力咳嗽有關(guān)3.2 15：00 I1保持室內(nèi)適當?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵病人飲水，防止痰液不易咳出I2幫助病人翻身拍背I3給予霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時吸痰，保持呼吸道通暢O:3.17 08:51患者能自主咳痰P2:體液不足:和液體攝入量不足有關(guān)3.2 15：00I1遵醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水，電解質(zhì)，必要時輸血I2記錄24小時出入量，觀察并記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量I3注意觀察病人皮膚黏膜情況O:3.30 16:00患者出

27、入量平衡護理措施護理措施第42頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P3疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3.2 15:40 I1解釋傷口疼痛的規(guī)律，取得病人的配合 I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性 I3遵醫(yī)囑給予止痛劑，如地佐辛 I4減少疼痛的刺激O：3.6 15:00疼痛得到改善P4:體溫過高:與免疫力低下及感染有關(guān)3.22 07:00 I1保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風 I2給予清淡易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食 I3密切監(jiān)測體溫變化，給予物理及藥物降溫 I4保持皮膚清潔干燥，即使更換衣服 I5遵醫(yī)囑使用消炎藥物O:3.25 07:00體溫恢復正常護理措施護理措施第43頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后

28、護理措施P5:有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)3.2 14:30 I1保持床單位整潔，清潔干燥無渣屑 I2保持皮膚清潔干燥 I3避免局部長期受壓，定時翻身O:3.30 16:00皮膚完整P6：睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)3.2 14:30 I1建立良好的休息環(huán)境 I2操作盡量集中，盡量不要干擾病人的休息 I3減少探視，限制陪護 I4遵醫(yī)囑給予止痛劑O:3.30 16;00睡眠情況良好護理措施護理措施第44頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P7：營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量，與長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)3.2 14;00 I1通氣后給予清淡易消化流質(zhì)飲食 I2遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血清白

29、蛋白，及時補充白蛋白 I3為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境 I4保持口腔清潔O:3.30 16;00患者營養(yǎng)狀況未得到改善P8：活動無耐力:與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3.2 14:30 I1指導定時翻身，下床活動有人攙扶，防止跌倒墜床 I2告知家人及病人保持充足攝入量的重要性 I3遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)物質(zhì)O:3.20 15:00患者下床活動護理措施護理措施第45頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P9：有感染的危險:導管相關(guān)性感染3.2 14:30 I1定時監(jiān)測白細胞及中性粒細胞的數(shù)值 I2定時用生理鹽水對患者CVC導管進行沖管 I3嚴密觀察導管周圍皮膚情況 I4每次更換敷貼時要嚴格無菌操作O：3.29 08

30、:48患者未發(fā)生感染 P10：自理能力缺陷:與疼痛，長期臥床有關(guān)3.2 14:30 I1鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要 I2及時鼓勵病人，病情允許情況下部分生活自理 I3協(xié)助病人今早下床活動 I4家人給予病人早日康復的信心O:3.22 08;00患者可以部分自理，ADL80分 護理措施護理措施第46頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P11：有口腔粘膜受損的危險:與機體抵抗力降低及病情危重有關(guān)3.2 14:30 I1保持口腔清潔，每天定時口腔護理 I2加強營養(yǎng)，提高抵抗力 I3遵醫(yī)囑給予抗生素O：3.30 16:00患者口腔黏膜完整P12：有導管滑脫的危險:無病人活動有關(guān)3.2 14:30 I1妥善固定引流管 I2保持引流通暢 I3觀察并記錄顏色，量，及性質(zhì) I4預防感染0：3.30 16;00患者導管未發(fā)生滑脫 護理措施護理措施第47頁/共57頁術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施P13：焦慮:與擔心疾病有關(guān)3.2 14:30 I1認真傾聽患者的主訴，給予心理護理 I2講解相關(guān)知識，正確指導病人