胃癌手術(shù)質(zhì)量對預(yù)后的影響PPT課件

1、目錄胃癌預(yù)后的手術(shù)因素胃癌預(yù)后的手術(shù)因素2手術(shù)質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量2.1胃癌預(yù)后的病理因素胃癌預(yù)后的病理因素3網(wǎng)膜囊切除網(wǎng)膜囊切除2.2血管鞘清掃血管鞘清掃2.3保脾的保脾的No.10淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃2.4No.16淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃2.5流行病學分析流行病學分析1第1頁/共55頁胃癌的流行病學第三位第三位第四位第四位Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004,第2頁/共55頁19461946年年-1998-1998年日本腫瘤中心行胃癌手術(shù)的年日本腫瘤中心行胃癌手術(shù)的1068810688例患者的生存分析例患者的生存分析Nakajima, Clinical Aspe

2、ct 2009胃癌的流行病學胃癌的流行病學第3頁/共55頁中山大學胃癌中心資料（一）不同時期胃癌臨床病理特點及預(yù)后比較分析時期時期(1994(19941999) 3231999) 323例例胃癌患者的手術(shù)方式比較胃癌患者的手術(shù)方式比較時期時期(2000-2006) 693(2000-2006) 693例例胃癌患者的手術(shù)方式比較胃癌患者的手術(shù)方式比較數(shù)據(jù)源于中山大學胃癌診治中心19942006第4頁/共55頁中山大學胃癌中心資料（一）不同時期胃癌臨床病理特點及預(yù)后比較分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6

3、.4.20.0時期時期Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0時期時期不同時期不同時期總體總體生存率比較生存率比較5年生存率年生存率 41.5% vs 48.1%不同時期不同時期根治術(shù)后根治術(shù)后生存率比較生存率比較5年生存率年生存率 42.4% vs 61.5% 第5頁/共55頁中山大學胃癌中心資料（一）不同時期胃癌臨床病理特點及預(yù)后比較分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.9.8.7.6.5時期時期Survi

4、val Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0時期時期不同時期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不同時期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率比較不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，時期不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，時期生存率高于時期生存率高于時期第6頁/共55頁中山大學胃癌中心資料（一）不同時期胃癌臨床病理特點及預(yù)后比較分析TNM分期分期日本日本Kikuchi1986-1996韓國韓國Kim1970-1996我胃癌中心我胃癌中心1994-1999我胃癌中心我胃癌中心2000-20065年生存率年

5、生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率a95.3%17.392.9% 6.890.9%10.892.8%b85.5%11.684.2% 6.880.0% 8.585.6%73.8%15.069.3%15.255.2%14.673.1%a45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6%b20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0%8.8%13.2 9.2%29.4 8.9%29.9 7.0%Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastr

6、ic cancer according to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593.Kim JP. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133第7頁/共55頁胃癌的預(yù)后因素預(yù)后因素預(yù)后因素患者病理醫(yī)生外科醫(yī)生第8頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量 充分切除原發(fā)癌灶 安全

7、切緣 徹底清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié) 標準D2的清掃范圍 血管鞘內(nèi)清掃 合適的解剖平面 完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細胞 囊外剝離 術(shù)中無瘤技術(shù) 盡量減少對胃腸道功能的影響第9頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量支持支持D1淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)支持支持D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)第10頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Quality control：MD went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeonthe supervisor of the trialexplanatory bookletsdidactic vide

8、ospapers第11頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量Degiuli：術(shù)者至少已主刀：術(shù)者至少已主刀25臺胃癌臺胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)Wu： 術(shù)者至少已主刀術(shù)者至少已主刀25臺胃癌臺胃癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)Sasako：術(shù)者已主刀胃癌：術(shù)者已主刀胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)100臺以上或在腫瘤中心臺以上或在腫瘤中心 每年胃癌手術(shù)超過每年胃癌手術(shù)超過80臺臺第12頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量我科胃癌專業(yè)化術(shù)者：我科胃癌專業(yè)化術(shù)者： n 接受過胃癌規(guī)范化根治手術(shù)訓練接受過胃癌規(guī)范化根治手術(shù)訓練n至少有至少有5 5年的亞?？婆嘤柲甑膩唽？婆嘤杗培訓時間至少超過培訓時間至少超

9、過2 2年年n獨立完成獨立完成2525例以上的胃癌標準例以上的胃癌標準D2D2淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)n手術(shù)的成功率大于手術(shù)的成功率大于9090第13頁/共55頁胃癌的預(yù)后：手術(shù)質(zhì)量2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 專業(yè)化手術(shù)專業(yè)化手術(shù): 895例例, 5ysr: 45.8%術(shù)后累計生存率術(shù)后生存期（月） 非專業(yè)化手術(shù)非專業(yè)化手術(shù): 120例例, 5ysr: 30.3%術(shù)后累計生存率術(shù)后生存期（月）我科我科1015例胃癌患者的生存分析例胃癌患者的生存分析術(shù)后累計生存率術(shù)后生存期（月）第14頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第15頁/

10、共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除支持者：日本、中國、韓國絕大多數(shù)外科醫(yī)生 清掃黏附于網(wǎng)膜囊內(nèi)的腫瘤細胞與微轉(zhuǎn)移 第16頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除反對者： 并未提高手術(shù)療效 并發(fā)癥、手術(shù)死亡率 腹腔鏡下易進入錯誤的操作平面、血管損傷、系膜剝離不全、術(shù)后淋巴漏 增加手術(shù)時間 Yamamura Y, Surgical Therapy 2004Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004第17頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年日本網(wǎng)膜囊切除的指征：日本網(wǎng)膜囊切除的指征：第18頁/共55頁胃

11、癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除我科：常規(guī)清掃橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜意義： 獲得良好的解剖連續(xù)界面 并不增加出血量及術(shù)后并發(fā)癥 我科術(shù)后5ysr為42.9%，根治術(shù)后為54.6%，顯著高于國內(nèi)術(shù)后5ysr的30%35%，可能得益于規(guī)范化的網(wǎng)膜囊切除第19頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第20頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第21頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除第22頁/共55頁胃癌的預(yù)后：網(wǎng)膜囊切除囊外剝離要點囊外剝離要點n保持網(wǎng)膜囊后壁完整保持網(wǎng)膜囊后壁完整 后壁腫瘤侵犯漿膜者尤甚后壁腫瘤侵犯漿膜者尤甚n緊貼大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處灼開緊貼大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處灼開 進入橫結(jié)腸裸區(qū)進入橫結(jié)腸裸區(qū)n剝離過程

12、應(yīng)從右側(cè)開始為妥剝離過程應(yīng)從右側(cè)開始為妥 容易尋得合理界面容易尋得合理界面n剝離胰包膜時應(yīng)保護胰腺組織剝離胰包膜時應(yīng)保護胰腺組織 防止術(shù)后胰腺炎防止術(shù)后胰腺炎第23頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃優(yōu)點優(yōu)點徹底徹底: : 清掃血管周圍的淋巴結(jié)、清掃血管周圍的淋巴結(jié)、 淋巴管和疏松結(jié)締組織淋巴管和疏松結(jié)締組織 缺點缺點易出血：術(shù)中、術(shù)后出血的并發(fā)易出血：術(shù)中、術(shù)后出血的并發(fā) 癥幾率增高癥幾率增高清晰：良好的解剖平面清晰：良好的解剖平面 術(shù)中出血少術(shù)中出血少要求高：術(shù)者需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗要求高：術(shù)者需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗 特別是血管外科技術(shù)特別是血管外科技術(shù)第24頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃

13、 血管壁各層及血管鞘(蘇木精-伊紅染色, 40)血管鞘內(nèi)癌細胞(CK染色, 100)彭建軍，蔡世榮，何裕隆，中華胃腸外科，2007第25頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃結(jié)果 所有血管鞘、內(nèi)外均可見毛細淋巴管和毛細血管 兩種結(jié)構(gòu)隨著腫瘤的進展數(shù)目增多、密度增大 期（2/17）、期（12/23）標本鞘內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)癌細胞及微轉(zhuǎn)移彭建軍，蔡世榮，何裕隆, 中華胃腸外科，2007第26頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃進展期胃癌根治術(shù)行血管鞘內(nèi)清掃的依據(jù)： u毛細血管、小血管在血管鞘的面積和體表密度隨分期升高而增高毛細血管、小血管在血管鞘的面積和體表密度隨分期升高而增高 u血管鞘內(nèi)可見癌細胞或癌組織

14、侵犯血管鞘內(nèi)可見癌細胞或癌組織侵犯 u血管鞘上的毛細血管和毛細淋巴管多處于開放的狀態(tài)血管鞘上的毛細血管和毛細淋巴管多處于開放的狀態(tài) 為癌細胞的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移提供了有利的條件為癌細胞的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移提供了有利的條件 第27頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃建議： 鞘內(nèi)清掃對鞘內(nèi)清掃對TNM 期胃癌有預(yù)防作用期胃癌有預(yù)防作用鞘內(nèi)清掃對鞘內(nèi)清掃對TNM 、期根治術(shù)是必須的期根治術(shù)是必須的第28頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 血管鞘外清掃血管鞘外清掃: 516例例, 5ysr: 51.6% 血管鞘內(nèi)清掃血管鞘內(nèi)清

15、掃: 266例例, 5ysr: 60.3%我科我科782例根治性胃癌患者生存分析例根治性胃癌患者生存分析術(shù)后生存期（月）術(shù)后累計生存率第29頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃第30頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃胃右動脈胃右動脈胃十二指腸動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈肝固有動脈腹腔干腹腔干脾動脈脾動脈胃左動脈胃左動脈肝總動脈肝總動脈門靜脈門靜脈膽總管膽總管脾靜脈脾靜脈結(jié)腸中靜脈結(jié)腸中靜脈第31頁/共55頁胃癌的預(yù)后：血管鞘內(nèi)清掃血管鞘內(nèi)清掃要點血管鞘內(nèi)清掃要點n辨認分離血管，注意匯入血管及變異血管辨認分離血管，注意匯入血管及變異血管 尤其是冠狀靜脈的匯入尤其是冠狀靜脈的匯入n裸化血管，尋找

16、突破口裸化血管，尋找突破口n提吊血管，尋找分離層面提吊血管，尋找分離層面n細用電刀，勿損傷血管細用電刀，勿損傷血管第32頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃n脾臟極少直接受累n脾切除影響免疫功能n改善手術(shù)技巧可達徹底清掃n保脾為預(yù)后獨立影響因素保脾保脾n提高近端胃癌 No10 、No11LN清除率切脾切脾Fatouros M, et al.Anticancer Res,2005,張常華,蔡世榮,何裕隆等.中華胃腸外科雜志,2006第33頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃Conclusions Splenectomy did not help lymph node

17、dissection or improve survival, but increased morbidity.支持：支持：第34頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃Conclusions Splenectomy because of the high incidence of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases.反對：反對：第35頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴

18、結(jié)清掃日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年第36頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃胃癌胃癌NCCNNCCN指南，指南，20102010年年SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年Dutch trialDutch trial，Lancet Oncol, 2010Lancet Oncol, 2010年年日本胃癌治療指南，日本胃癌治療指南，20092009年年第37頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃切脾術(shù)式選擇的考慮因素 保留脾臟是否影響脾門淋巴結(jié)清掃而導致癌殘留 脾臟切除對術(shù)后短期并發(fā)癥和死亡率的影響

19、脾臟切除對長期生存率的影響 手術(shù)技巧能否達到脾門淋巴結(jié)清掃第38頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃我科近端胃癌根治術(shù) 保脾組70例 & 切脾組38例 5ysr: 保脾組 38.7% vs 切脾組 16.9% ( P=0.008) 結(jié)論: 脾臟未受侵犯時應(yīng)保留Months after operation100806040200Cumulative survival rate(%)1.0.8.6.4.20.0splenectomy(-)(+)Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007第39頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃第40

20、頁/共55頁胃癌的預(yù)后：保脾的No.10淋巴結(jié)清掃保脾的拖出式No.10淋巴結(jié)清掃要點： 紗布墊脾，使脾門部術(shù)野展開、變淺 游離脾周韌帶：脾腎、脾結(jié)腸、脾膈、脾胃韌帶 勿損傷脾臟被膜 注意與胰尾鑒別，勿損傷胰腺 直視下：胰腺組織呈黃色，而淋巴結(jié)呈灰褐 色，脂肪組織較軟 注意保護脾下極動脈、靜脈 位置：胰腺尾部最下端第41頁/共55頁胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃日本第日本第3 3版胃癌治療指南，版胃癌治療指南，20092009年年第42頁/共55頁胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年N0(5ysr) 78.4% 96.8%N+

21、(5ysr) 65.2% 54.9%結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者能從D2+PAND中獲益 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者能從D2中獲益 盡管研究排除術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)No.16組轉(zhuǎn)移，但 260例行D2+PAND根治術(shù)的患者有22例(8.5%) 的No.16組轉(zhuǎn)移率第43頁/共55頁胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃No.16淋巴結(jié)擴大清掃指征的評估標準： No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃效果（生存率） 第44頁/共55頁胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃胃上部癌的胃上部癌的No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比胃下部癌略高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比胃下部癌略高 或者相同或者相同【1】米村豐,日消外會志 1985； 【2】德田一 ,日外會志 1988 【3】磯崎博司,大板醫(yī)大志 1988；【4】梨本篤,日消外會志 1991 第45頁/共55頁胃癌的預(yù)后：No.16淋巴結(jié)清掃SasakoSasako，NEJM, 2