胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1、胃 的 解 剖 1賁 門胃 底U(upper)賁門切跡肝膈韌帶胃大彎胃 體M(middle)胃脾韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶幽 門十二指腸上部十二指腸降部幽門管胃結(jié)腸韌帶 幽門部U（lower) 角切跡胃小彎第1頁/共26頁胃的結(jié)構(gòu)： 2 胃壁 胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺 胃的血管：動脈、靜脈 胃的淋巴 胃的神經(jīng) 交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)叢），抑制胃的分泌與運動 副交感神經(jīng)（左、右迷走神經(jīng)），促進胃的分泌與運動第2頁/共26頁表面有許多小表面有許多小凹，其基底與凹，其基底與胃腺相通胃腺相通 胃胃 壁壁 的的 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)（由內(nèi)向外） 內(nèi)斜、中環(huán)、內(nèi)斜、中環(huán)、外縱外縱粘膜層粘膜下層肌 層漿膜層內(nèi)有豐富的

2、血內(nèi)有豐富的血管、淋巴管及管、淋巴管及神經(jīng)叢神經(jīng)叢第3頁/共26頁交 感 神 經(jīng)付 交 感 神 經(jīng)抑制胃的分泌與運動促進胃的分泌與運動胃胃的的神神經(jīng)經(jīng)腹腔神經(jīng)叢協(xié)調(diào)胃的分泌和運動功能左、右迷走神經(jīng)神經(jīng)網(wǎng)第4頁/共26頁胃十二指腸潰瘍的定義胃十二指腸潰瘍的定義胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸粘膜 的局限性圓形或橢 圓形的全層粘膜缺 損。第5頁/共26頁病病 因因病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌幽門螺桿菌的致病作用幽門螺桿菌的致病作用胃粘膜屏障損害胃粘膜屏障損害藥物因素藥物因素胃 潰 瘍十二指腸潰瘍胃粘膜防御作用減弱胃排空延緩,胃泌素異常釋放壁細(xì)胞功能異常胃小彎粘膜下易發(fā)生供血不足胃酸分泌不高壁細(xì)胞比

3、正常人多迷走N亢進,對刺激反應(yīng)的敏感性增高胃排空過速,胃酸分泌過多Next第6頁/共26頁胃潰瘍的臨床特點胃潰瘍的臨床特點好發(fā)于好發(fā)于40406060歲之間歲之間男性多見男性多見胃小彎側(cè)易發(fā)胃小彎側(cè)易發(fā)第7頁/共26頁3030歲左右男性多見；歲左右男性多見；胃痛有明顯節(jié)律性，饑餓痛與夜間痛；胃痛有明顯節(jié)律性，饑餓痛與夜間痛；為灼痛或鈍痛；為灼痛或鈍痛；周期性發(fā)作，秋、春季好發(fā)。周期性發(fā)作，秋、春季好發(fā)。十二指腸潰瘍的臨床特點：十二指腸潰瘍的臨床特點：第8頁/共26頁 急性穿孔急性穿孔 急性大出血急性大出血 幽門梗阻幽門梗阻 癌變癌變第9頁/共26頁 是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜的

4、結(jié)果。是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果。第10頁/共26頁是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥；是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥；發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡漸趨高齡化；發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡漸趨高齡化；十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者球部前壁；十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者球部前壁；胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎；胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎；穿 孔第11頁/共26頁第12頁/共26頁病因病理病因病理早 期（病原菌滋長）化 學(xué) 性 腹 膜 炎化 膿 性 腹 膜 炎6-8小時后低血容量中毒性休克第13頁/共26頁突發(fā)劍突下、上腹疼痛（劇烈，刀割樣），波及全腹，右突發(fā)劍突下、上腹疼痛（

5、劇烈，刀割樣），波及全腹，右下腹痛，也可放射至肩背部下腹痛，也可放射至肩背部面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速，血壓下降等，常伴有惡心面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速，血壓下降等，常伴有惡心嘔吐嘔吐化學(xué)性腹膜炎疼痛劇烈，化學(xué)性腹膜炎疼痛劇烈，6-86-8小時后疼痛減輕，演變?yōu)榛r后疼痛減輕，演變?yōu)榛瘜W(xué)性時癥狀又再次加重學(xué)性時癥狀又再次加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、癥狀第14頁/共26頁強迫體位，仰臥屈膝位強迫體位，仰臥屈膝位板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張（上腹部明板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張（上腹部明顯）顯）叩診移動性濁音，肝濁音界縮小或消失叩診移動性濁音，肝濁音界縮小或消失聽診腸鳴音消失或明顯減弱，穿刺

6、陽性聽診腸鳴音消失或明顯減弱，穿刺陽性X X線檢查右膈下有游離氣體線檢查右膈下有游離氣體（80%80%） 2、體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第15頁/共26頁癥狀癥狀體征體征腹腔穿刺腹腔穿刺膈下游離氣體膈下游離氣體診診 斷斷不能否定肯定無有第16頁/共26頁鑒別診斷鑒別診斷急性胰腺炎左上腹痛，向背部放射，無膈下游離氣體，血清淀粉酶高。急性闌尾炎疼痛輕，無休克，無膈下游離氣體（少數(shù)可見游離氣體）急性膽囊炎右上腹痛，向右肩放射，莫菲氏征陽性，B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。第17頁/共26頁治治 療療措施：措施：胃腸減壓、補液，抗生素應(yīng)用胃腸減壓、補液，抗生素應(yīng)用6868小時癥狀不減輕者小時癥狀不減輕者手手 術(shù)術(shù)

7、癥狀輕癥狀輕一般情況好一般情況好空腹較小穿孔空腹較小穿孔保守治療保守治療 非非 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療第18頁/共26頁1、單純穿孔修補術(shù)、單純穿孔修補術(shù)優(yōu)點：手術(shù)方法簡單可行，手術(shù)時間短，危險小優(yōu)點：手術(shù)方法簡單可行，手術(shù)時間短，危險小缺點：缺點：2/32/3以上病人還要二期手術(shù)以上病人還要二期手術(shù)治治 療療 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 2 2、徹底性潰瘍手術(shù)、徹底性潰瘍手術(shù)十二指腸修補術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史；十二指腸修補術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史；病人一般情況好，穿孔時間不超過穿孔時間不超過8h8h；腹膜炎不重，病人無休克。腹膜炎不重，病人無休克。第19頁/共26頁 密切觀察患者的

8、生命體征。密切觀察患者的生命體征。 禁食水，保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。禁食水，保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。 保持靜脈補液、輸血持續(xù)通暢，防止管道扭曲受壓，靜脈穿刺部位肢體制動。保持靜脈補液、輸血持續(xù)通暢，防止管道扭曲受壓，靜脈穿刺部位肢體制動。 注意觀察患者的疼痛性質(zhì)，診斷明確者可給予適當(dāng)止痛劑。注意觀察患者的疼痛性質(zhì)，診斷明確者可給予適當(dāng)止痛劑。 心理護理，適當(dāng)進行解釋和安慰。心理護理，適當(dāng)進行解釋和安慰。第20頁/共26頁第21頁/共26頁 密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄 術(shù)后去枕平臥，術(shù)后去枕平臥，6 6小時

9、后血壓平穩(wěn)給予半臥位，小時后血壓平穩(wěn)給予半臥位，減輕疼痛，利于炎癥局限，改善呼吸、循環(huán)。減輕疼痛，利于炎癥局限，改善呼吸、循環(huán)。 持續(xù)吸氧至麻醉清醒，氧流量據(jù)血氧飽和度調(diào)整持續(xù)吸氧至麻醉清醒，氧流量據(jù)血氧飽和度調(diào)整 保持胃腸減壓的通暢，觀察引流量及性狀。保持胃腸減壓的通暢，觀察引流量及性狀。 保持腹腔引流管固定、通暢，觀察引流量的顏色保持腹腔引流管固定、通暢，觀察引流量的顏色及量及量 持續(xù)尿管監(jiān)測，保持引流通暢持續(xù)尿管監(jiān)測，保持引流通暢第22頁/共26頁 協(xié)助病人叩背鼓勵病人有效咳嗽、排痰。協(xié)助病人叩背鼓勵病人有效咳嗽、排痰。 適當(dāng)給予止痛劑，減輕病人痛苦。適當(dāng)給予止痛劑，減輕病人痛苦。 注意

10、口腔衛(wèi)生，鼓勵病人早期床上活動，術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，鼓勵病人早期床上活動，術(shù)后3 3日拔除尿管，促進胃腸蠕動恢復(fù)。日拔除尿管，促進胃腸蠕動恢復(fù)。 術(shù)后術(shù)后48724872小時，腸蠕動恢復(fù)后，可拔除胃管，小時，腸蠕動恢復(fù)后，可拔除胃管，術(shù)后第三日全流無渣飲食、第五日全流，術(shù)后術(shù)后第三日全流無渣飲食、第五日全流，術(shù)后第六日半流，術(shù)后第六日半流，術(shù)后10141014天可進軟食，注意少食天可進軟食，注意少食多餐。多餐。 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。 進食后腹脹情況，排便情況，指導(dǎo)早期功能鍛進食后腹脹情況，排便情況，指導(dǎo)早期功能鍛煉煉第23頁/共26頁 向病人及家屬介紹疾病的病因、誘發(fā)因素，引向病人及家屬介紹疾病的病因、誘發(fā)因素，引起病人及家屬的重視。起病人及家屬的重視。 有規(guī)律的生活和飲食，少食辛辣刺激性食物，有規(guī)律的生活和飲食，少食辛辣刺激性食物，營養(yǎng)豐富、易消化，多食蔬菜水果。營養(yǎng)豐富、易消化，多食蔬菜水果。 該病與精神壓力有關(guān)，緩解自身壓力，減輕