中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)(修改)

1、湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督導(dǎo)檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)分值評(píng)分方法計(jì)分（一）護(hù)理管理 體系（10分）1切實(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)，三級(jí)醫(yī)院或500張床以上的醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件設(shè)立護(hù) 理副院長(zhǎng)，建立并落實(shí)崗位責(zé)任制。加大支持保障力度，建立人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、后勤、藥學(xué)等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成合力。2. 5查閱文件、資料，訪談2個(gè)科室各1名護(hù)士。一項(xiàng)不符合要求扣1 分。設(shè)有護(hù)理副院長(zhǎng)加2分。2.制定本醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；護(hù)理部分工合理、職貴明確，有 體現(xiàn)護(hù)理工作貼近臨床的具體措施；護(hù)理部對(duì)臨床科室的護(hù)理工作進(jìn)行檢查考核。2. 5查閱文件、資料，訪談1位護(hù)理部工作人員和2名護(hù)士長(zhǎng)。無護(hù)

2、 理工作發(fā)展觀劃和年度工作計(jì)劃全扣；其他一項(xiàng)不合要求扣1分。3.護(hù)理部主任及各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)職稱、學(xué)歷，符合省標(biāo)要求，并經(jīng)護(hù)理管理崗位培 訓(xùn)。按照省標(biāo)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位，明確護(hù)理崗位任職條 件和工作職責(zé)。5查閱文件、資料和護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱證及培訓(xùn)證，1人一項(xiàng) 不符合要求扣1分。（二）護(hù)理人力 資源配備與醫(yī) 院的功能和任 務(wù)一致。建立并 完善科學(xué)的績(jī) 效考核制度，調(diào) 動(dòng)護(hù)士工作積 極性（10分）1髙度重視護(hù)理人力資源配備，根據(jù)科室疾病特點(diǎn)和護(hù)理工作量，合理配置護(hù)士， 優(yōu)先保證臨床護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量，有全院及各科室護(hù)理人員人力資源調(diào)配方案或措 施。有機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)或應(yīng)急護(hù)理

3、小組，并能夠在應(yīng)急時(shí)期進(jìn)行調(diào)配.2查看護(hù)士崗位設(shè)置及分布和護(hù)理人力資源調(diào)配方案及調(diào)配記錄、 機(jī)動(dòng)護(hù)士名單及使用情況，并隨機(jī)抽查2名護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，1 項(xiàng)不合要求扣1分，有護(hù)士無證執(zhí)業(yè)全扣。2.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對(duì)護(hù)士分層管理（按 技術(shù)職稱分層也可）；對(duì)每一層級(jí)均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)；護(hù) 士根據(jù)層級(jí)負(fù)貴病人，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。1. 5查看文件、資料，抽查2名護(hù)士分層管理情況。未體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng) 或護(hù)士不了解相應(yīng)層級(jí)的工作職貴全扣。3.病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例0.4:1; icu護(hù)理人員與床位數(shù)的比 例2. 5-3:1;手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之

4、比3: 1.5查閱人事檔案并抽查2個(gè)病區(qū)及手術(shù)室、icu近3個(gè)月護(hù)理人員排 班表，病區(qū)床床護(hù)比不符合要求扣3分；手術(shù)室、icu不符合要求 各扣1分。4.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，完善護(hù)士績(jī)效考核制度；注重考核護(hù)士的實(shí)際工作能 力，并與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等結(jié)合；充分體現(xiàn)多勞 多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。1. 5查閱績(jī)效考核制度或方案，以及醫(yī)院獎(jiǎng)金分配、晉職、進(jìn)修、評(píng) 優(yōu)等方案，并詢問3位不同級(jí)別護(hù)士。無制度或方案和相關(guān)方案 不能體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬不得分；1名護(hù)士對(duì)分配方案不滿意扣0.5分。（三）制定并落 實(shí)護(hù)理管理人 員培訓(xùn)制度（10 分）1醫(yī)院有各級(jí)護(hù)理管理人員、護(hù)理骨干（重點(diǎn)是專科護(hù)士

5、）和臨床護(hù)士（重點(diǎn)是新 護(hù)士）的崗位觀范化培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃；完善崗位需求和崗位勝任力為核心的護(hù) 士規(guī)范化培訓(xùn)。5查閱近三年規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄和經(jīng)費(fèi)保障的相關(guān)規(guī)定， 以及經(jīng)費(fèi)使用情況。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2培訓(xùn)內(nèi)容符合整體護(hù)理要求，提高護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)和護(hù) 患溝通等能力。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)有保障；有培訓(xùn)的實(shí)施記錄。3.非中醫(yī)藥院校畢業(yè)和中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士，三年內(nèi)進(jìn)行中醫(yī)理論及中醫(yī)藥知 識(shí)培訓(xùn)的時(shí)間100學(xué)時(shí)（每年不得低于33學(xué)時(shí)）.3抽查近三年培訓(xùn)資料，訪談2名護(hù)士，未達(dá)要求全扣。4制定并落實(shí)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計(jì)劃，并定期進(jìn)行考核。2查閱資料、訪談2名護(hù)士。無培訓(xùn)計(jì)

6、劃或未定期考核全扣；護(hù)士 不熟悉或未落實(shí)本科中醫(yī)護(hù)理方案1人一項(xiàng)扣05分。（四）實(shí)施中醫(yī) 護(hù)理方案或中 醫(yī)護(hù)理常規(guī)，積 極開展辨證施 護(hù)和中醫(yī)護(hù)理 技術(shù)操作（20 分）1結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，在國(guó)家局已頒布的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇10個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案 進(jìn)行優(yōu)化和運(yùn)用（可適當(dāng)選用中醫(yī)護(hù)理常規(guī)），臨床護(hù)理工作中體現(xiàn)辨證施護(hù)。6抽查2個(gè)科室各1個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案（常規(guī)）的實(shí)施情況、各現(xiàn)場(chǎng) 訪談1名患者、1名護(hù)士。1人一項(xiàng)未達(dá)要求扣1-2分。2.護(hù)理人員掌握中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，每個(gè)科室至少開展4項(xiàng)以上，全院中醫(yī)護(hù)理技 術(shù)應(yīng)用人次逐年上升。10抽查2個(gè)科室近三年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展情況，考核護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士 各1名。開展項(xiàng)目數(shù)

7、不達(dá)標(biāo)每科扣2分；護(hù)理人員考核不合格每 人扣1分。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次未逐年上升扣2分。3完善各專科護(hù)理記錄，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，釆用表格式護(hù)理文書。4查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定，抽查2個(gè)科室各2份護(hù)理 記錄。1份護(hù)理文書未體現(xiàn)辨證施護(hù)或未實(shí)施扣1分。（四）實(shí)行責(zé) 任制整體護(hù)理， 開展護(hù)理崗位 管理，為患者提 供連續(xù)、全程的 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（25 分）1.醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制 度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。2查閱資料。抽查2個(gè)科室各2項(xiàng)措施落實(shí)情況.無規(guī)劃目標(biāo)及實(shí) 施方案

8、、無保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制不得分；措施未落實(shí) 項(xiàng)扣0. 5分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房擾蓋率三級(jí)醫(yī)院達(dá)100%、二級(jí)醫(yī)院達(dá)到60隊(duì)縣級(jí)醫(yī)院不低于 40%,每名護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)8名。2查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，覆蓋率未達(dá)標(biāo)或1名護(hù)士負(fù)責(zé)患者超 過8名全扣。3.根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，生理、心理和社會(huì)需求，規(guī)范提供身心整體護(hù)理。對(duì)患者 實(shí)施全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況予以必要的專業(yè)照護(hù)。嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，患者 的護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力相符，認(rèn)真觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通， 并采取有效措施。床單位整潔，患者衛(wèi)生良好，管道護(hù)理等落實(shí)到位，不依賴患者 家屬或自聘護(hù)工承擔(dān)生活護(hù)理；患者體位、輸液速度與

9、病情相符，管道通暢，標(biāo)識(shí) 清楚，傾倒引流物及時(shí)。10抽查2個(gè)科室各2份患者入（出）院評(píng)估單、1名危重患者。入、出 院評(píng)估不符合患者病情、護(hù)理級(jí)別與病情不符或護(hù)理措施不到位、 危重患者無相應(yīng)護(hù)理措施每項(xiàng)扣2分，其它一項(xiàng)不符合要求扣1 分。因護(hù)理不當(dāng)，患者發(fā)生并發(fā)癥全扣。4.加強(qiáng)護(hù)患溝通。增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)和人文關(guān)懷意識(shí)，深化“以病人為中心”的理念， 持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)態(tài)度。2抽查2個(gè)科室，訪談2位患者.1名患者對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿意扣1分。 出現(xiàn)投訴或糾紛全扣。5.責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息：（1） 一般資料：床號(hào)、姓名、性別、 年齡、主管醫(yī)師；（2）主要診斷及證型；（3）主要病情：住院原因、目前身

10、體狀況、 臨床表現(xiàn)、飲食、唾眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等；（4）治療措施：主要用 藥和目的、手術(shù)名稱和日期；（5）主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；（6）主要護(hù)理問題及 護(hù)理措施；（7）病情變化的觀察重點(diǎn)。2抽查2個(gè)病區(qū)各1名責(zé)任護(hù)士。1人一項(xiàng)信息未掌握扣0. 5分。6.開展具有中醫(yī)特色的?？茖２〗】到逃涂祻?fù)指導(dǎo)，包括：生活起居、飲食指導(dǎo)、 用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、康復(fù)指導(dǎo)等。3查閱相關(guān)資料，抽查2個(gè)科室各1名患者、1名責(zé)任護(hù)士。無健康 教育資料全扣；健康教育內(nèi)容1項(xiàng)不符合要求扣0.5分；健康教 育內(nèi)容患者不知曉每人扣1分、護(hù)士未掌握每人扣2分。7.規(guī)范、落實(shí)患者入、出院護(hù)理服務(wù)工作制度和服務(wù)流程。對(duì)

11、急、危重癥患者實(shí)行 優(yōu)先診治及護(hù)送入院。4查看門（急）診科及1個(gè)病區(qū)相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看并訪談2名患者。 無入、出院護(hù)理服務(wù)工作制度和服務(wù)流程全扣，其余一項(xiàng)不符合 要求扣0.5分。&建立門（急）診護(hù)理崗位責(zé)任制，明確并落實(shí)護(hù)理服務(wù)職責(zé)。做好分診、咨詢、解 釋和答疑。加強(qiáng)對(duì)候診、就診患者巡視，密切觀察患者病情變化，并給予及時(shí)、有 效處置。采取各種措施加強(qiáng)候診、輸液、換藥、留觀等期間的患者健康教育。（五）質(zhì)量控 制（10分）1護(hù)理部定期或不定期進(jìn)行檢查督導(dǎo)，每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量、安全督查情況進(jìn)行總 結(jié)、講評(píng)、分析，提出整改措施和書面通報(bào)，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。10查閱護(hù)理部及2個(gè)病區(qū)三年相關(guān)資

12、料，訪談2名質(zhì)控小組成員。 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.病房有質(zhì)量安全控制小組，并定期或不定期對(duì)病房護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，每月有分 析、整改，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（六）制定并 落實(shí)保證患者 安全制度，手術(shù) 安全核查、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估制度，危急 值報(bào)告制度等 核心制度（15 分）1.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。至少同時(shí)使用姓絡(luò)、身份證或住院號(hào)等2項(xiàng) 核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。4查閱相關(guān)資料，查看2個(gè)病區(qū)各1名護(hù)士實(shí)際工作情況。1人不符合要 求全扣。2.制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等；有護(hù)理 安全（不良）事件與隱患缺陷的報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程；有危重患者安全管 理措施及危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程和記錄；平車、輪椅等配備約束帶，護(hù)欄、 扶手等設(shè)施完好；高?；颊哂邢鄳?yīng)的標(biāo)識(shí)。3查閱相關(guān)資料，查看2個(gè)科室。一項(xiàng)不符合要求扣1分?；颊甙l(fā)生 并發(fā)癥全扣。3急救物品完好率100%,有專人管理及交接班記錄，做到定人管理、定位、定量、 定期檢查和維修。2查閱相關(guān)資料，抽查2個(gè)科室。一項(xiàng)不符合要求全扣。4.有藥品安全管理制度，落實(shí)用藥安全。（1）各類藥品分開放置，儲(chǔ)存方法符合 要求，高危藥品標(biāo)識(shí)清晰、醒目；（2）取的藥液