有關(guān)糖尿病合并急性冠脈綜合征患者出院后的治療分析

1、有關(guān)糖尿病合并急性冠脈綜合征患者出院后 的治療分析摘要：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome, acs）是一 大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的 病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈硬化易損斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙 攣及微血管栓塞等多因素作用下導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞，引起 急性或亞急性心肌供氧減少。根據(jù)心電圖有無(wú)st段持續(xù)性抬高，可將 acs區(qū)分為st段抬高和非st段抬高兩大類，前者主要為st段抬高心 肌梗死（大多數(shù)為q波心肌梗死，少數(shù)為aq波心肌梗死），后者包括 不穩(wěn)定心絞痛和非st段抬高心肌梗死（大多數(shù)為非q波心肌梗死，少 數(shù)為q波心肌梗死）

2、。關(guān)鍵詞：acs糖尿病藥物治療刖b糖尿病患者患心血管疾病的危險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的24倍。無(wú)心肌 梗死病史的糖尿病患者在未來(lái)曠10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%, 約等同于已患心肌梗死者再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)。而曾發(fā)生心肌梗死的 糖尿病患者未來(lái)再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)超過(guò)40%。所以糖尿病合并acs 出院后的治療非常重耍。出院后的治療acs發(fā)病的前1-2個(gè)刀演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死 亡的危險(xiǎn)性最高。所以出院后復(fù)查時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)發(fā)作性胸悶 和胸痛的癥狀，糖尿病患者常常出現(xiàn)無(wú)痛或無(wú)癥狀性心肌缺血，所以 更應(yīng)注意，必要時(shí)查心電圖。如患者急性期未行血運(yùn)重建即經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療(pci)或主動(dòng)脈冠

3、狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg),出院后 經(jīng)藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，應(yīng)再次住院治療。急性期后1-3 個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過(guò)程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同。無(wú)論患者是否行血運(yùn)重建治療，患者血管的動(dòng)脈粥樣硬化仍然存 在，所以，出院后患者應(yīng)堅(jiān)持住院期間的治療方案，且適合門(mén)診治療 的特點(diǎn)，同時(shí)消除和控制存在的冠心病危險(xiǎn)因素。所謂的abcde方案 (a,阿司匹林，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)、血管緊張素ii受體 拮抗劑(arb)和抗心絞痛；b, b受體阻滯劑和控制血壓；c,降低膽固 醇和戒煙；d,合理膳食和控制糖尿??；e,給了患者健康教育和指導(dǎo) 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng))對(duì)于治療有幫助。岀院后的約物治療：岀院后約物

4、治療包括三方面：1 改善預(yù)后；2. 控制缺血癥狀；3.控制主要危險(xiǎn)因素。改善預(yù)后的藥物1 阿司匹林:所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌癥都應(yīng)該服用，最佳劑量 范圍為75 150mg/d,最好使用腸溶型。注意主要不良反應(yīng)為胃腸道 出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受的患者，可改用氯批格雷75mg/h, 作為替代治療。acs阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷9-12個(gè)刀，行pci置入裸 金屬支架者，阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷1至少個(gè)月以上，置入藥物支架 者阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷12個(gè)月，如提前停用氯毗格雷有增加冠脈血 栓的風(fēng)險(xiǎn)。雙密達(dá)莫(潘生丁)在一些醫(yī)院仍在應(yīng)用，此藥因有引起 心臟竊血作用，冠心病患者應(yīng)避免使用。2. b受體阻滯劑:

5、長(zhǎng)期接受b受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相 對(duì)死亡率。雖然b受體阻滯劑可能對(duì)糖代謝有不良影響，但糖尿病患 者仍可在減少心血管事件方面獲益。無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)使用b受體阻滯劑。 可選擇選擇性及q、b選擇性藥物，如美托洛爾、比索洛爾、阿 替洛爾等，b受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐 級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，不強(qiáng)調(diào)靶劑量，以安靜狀態(tài)心率55-60 次/分為宜。b受體阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)或b受體阻滯劑有禁忌或發(fā) 生嚴(yán)重副作用時(shí)可使用鈣拮抗劑，但除變異型心絞痛除外，應(yīng)避免使 用短效的二氫毗呢類鈣拮抗劑。3. 調(diào)脂治療:acs患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口 服他汀類降脂藥物和控制飲

6、食，低密度脂蛋白膽固醇(ldl-c)目標(biāo)值 2. 59mmol/l(100mg/dl),糖尿病合并acs患者應(yīng)將ldl-c降至 2.07mmol/l(80mg/dl)以下。他汀類藥物治療除調(diào)脂外，還有延緩斑塊 進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。1)1廠c達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密 度脂蛋口膽固醇(iidl-c) 1. 04mmol/l(40mg/dl)或同吋存在其他血脂異 常,特別是甘油三脂(tg)>2.26mmol/l(200mg/d 1)的患者，可小心 加用貝特類或煙酸類藥物。如他汀聯(lián)合貝特類時(shí)，最好選微?；侵Z 貝特，兩類藥均應(yīng)用小劑量。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固 醇攝入

7、和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高h(yuǎn)dl-c,生活 方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān) 測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害 和肌病。4. acei:acs合并糖尿病都屬于高?；颊?，無(wú)禁忌都應(yīng)使用acer 如不能耐受可服arb, acei中雷米普利、培味普利證據(jù)較確實(shí)，臨床 常用的acei均可選用。改善預(yù)后的藥物無(wú)禁忌應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用?；颊叱鲈汉髞?lái)社區(qū)復(fù)查，出 院吋開(kāi)的藥物不一定每種都有，除氯毗格雷不能隨意換用或停用外， 原則上可在同類中選擇換用。控制缺血癥狀：如硝酸酯類、b受體阻滯劑和鈣拮抗劑長(zhǎng)效硝酸酯類即5單硝基類適于acs出院后治療?？?/p>

8、制心絞痛發(fā) 作，一天一次或一天二次口服，用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期， 以減少耐藥的發(fā)生。硝酸酯類屬控制癥狀藥物，與改善預(yù)后的藥物不 同，如患者已行有效的血運(yùn)重建，長(zhǎng)期無(wú)癥狀，也可逐漸停用。鈣拮抗劑:鈣離子拮抗劑控制進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血。acs,除 變異性心絞痛外，在沒(méi)有聯(lián)合使用b受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)避免使用快速 釋放的短效二氫毗呢類，所有鈣離子拮抗劑在acs獲益主要限于控制 缺血癥狀，因此建議將二氫毗噪類鈣拮抗劑作為硝酸酯和b受體阻滯 劑后的第二或第三選擇。不能使用b受體阻滯劑的患者，可選擇減慢 心率的非二氫毗喘類鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓。控制主要危險(xiǎn)因素:控制血糖能減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,降低心 血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平糖化血紅蛋白 (iibalc)6. 5% o因acs出院后如出現(xiàn)低血糖所造成的危險(xiǎn)比一過(guò)性高 血糖還要大，所以原則上是在不出現(xiàn)低血糖的情況下盡量血糖達(dá)標(biāo)。糖尿